dor avaliaçao e taxonomia

DORDOR

AVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO E TAXONOMIA TAXONOMIA

Lyvia GomesLyvia Gomes

DorDor

Considerações geraisConsiderações gerais

- - É uma experiência multidimensional, É uma experiência multidimensional, que envolve aspectos quantitativos, que envolve aspectos quantitativos, sensitivos, e emocionais, que induz a sensitivos, e emocionais, que induz a repercussões biopsicossociais repercussões biopsicossociais desfavoráveisdesfavoráveis

- - Não há nenhuma medição objetiva da Não há nenhuma medição objetiva da dordor

- - O relato pessoal é a medição mais O relato pessoal é a medição mais válida da experiência individual de dorválida da experiência individual de dor

DorDor EpidemiologiaEpidemiologia

- É a causa mais comum para procura por - É a causa mais comum para procura por um serviço de saúde:um serviço de saúde:

- Está presente em 50% dos americanos, - Está presente em 50% dos americanos, e em 1/3 dos brasileiros que procuram o e em 1/3 dos brasileiros que procuram o médico, e em 45-80% dos pacientes médico, e em 45-80% dos pacientes internados. internados.

MOREIRA JUNIOR 2003, ABBOT 2002, ANDERSON 1999, MOREIRA JUNIOR 2003, ABBOT 2002, ANDERSON 1999, TEIXEIRA 2006TEIXEIRA 2006

DorDor EpidemiologiaEpidemiologia

- Dor lombar é causa de perda de - Dor lombar é causa de perda de 1400 dias de trabalho/1000 1400 dias de trabalho/1000 habit/ano (EUA), é principal causa habit/ano (EUA), é principal causa de limitação em pessoas < 45 anos de limitação em pessoas < 45 anos de idade. Na Holanda, existem de idade. Na Holanda, existem 10.000 novos casos/ano de paciente 10.000 novos casos/ano de paciente incapacitados para o trabalho devido incapacitados para o trabalho devido dor. No Brasil, estudo de dor crônica dor. No Brasil, estudo de dor crônica encontrou que 94,9% dos pacientes encontrou que 94,9% dos pacientes tinham impedimento profissional. tinham impedimento profissional.

KRELING et al. Prevalência de Dor Crônica em Adultos. Rev Bras Enferm KRELING et al. Prevalência de Dor Crônica em Adultos. Rev Bras Enferm 2006 jul-ago; 59(4): 509-13.2006 jul-ago; 59(4): 509-13.

DorDor

MS criou uma circular normativa (N. MS criou uma circular normativa (N. 09/DGCG – MS – DIREÇÃO GERAL DA 09/DGCG – MS – DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE – DIVISÃO DE DOENÇAS SAÚDE – DIVISÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS, CRÔNICAS E GENÉTICAS, CRÔNICAS E GERIÁTRICAS) que institui a dor com GERIÁTRICAS) que institui a dor com 5º 5º sinal vitalsinal vital, e determina como norma de , e determina como norma de boa prática, no âmbito dos serviços boa prática, no âmbito dos serviços prestadores de cuidados de saúde:prestadores de cuidados de saúde:

1. O registo sistemático da intensidade da 1. O registo sistemático da intensidade da Dor.Dor.

DorDor 2. A utilização para mensuração da 2. A utilização para mensuração da

intensidade da Dor, de uma das seguintes intensidade da Dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: escalas validadas internacionalmente: “Escala Visual Analógica” (convertida em “Escala Visual Analógica” (convertida em escala numérica para efeitos de escala numérica para efeitos de registro),“Escala Numérica”, “Escala registro),“Escala Numérica”, “Escala Qualitativa” ou “Escala de Faces”.Qualitativa” ou “Escala de Faces”.

3. A inclusão na folha de registro dos 3. A inclusão na folha de registro dos sinais e sintomas vitais, em uso nos sinais e sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores de cuidados de serviços prestadores de cuidados de saúde, de um espaço próprio para registo saúde, de um espaço próprio para registo da intensidade da Dor.da intensidade da Dor.

DorDor

Dor: é Dor: é tudo que o paciente refere tudo que o paciente refere como dorcomo dor. SMELTZER, BARE apontam . SMELTZER, BARE apontam que a regra fundamental no cuidado ao que a regra fundamental no cuidado ao paciente com dor é que paciente com dor é que TODA DOR É TODA DOR É REALREAL (“sensação corporal que o (“sensação corporal que o paciente diz ter, existindo sempre que paciente diz ter, existindo sempre que ele assim o afirma) . ele assim o afirma) .

Dor (IASP): toda experiência sensitiva e Dor (IASP): toda experiência sensitiva e emocional,com sensação desagradável, emocional,com sensação desagradável, associada à lesão tecidual presente, associada à lesão tecidual presente, potencial ou descrita comotal. potencial ou descrita comotal.

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

A - A - HISTÓRIA DA DOR HISTÓRIA DA DOR

Sintoma multidimensional complexo, Sintoma multidimensional complexo,

determinado não apenas por lesão tecidual e determinado não apenas por lesão tecidual e

nocicepção mas também por experiências nocicepção mas também por experiências

pregressas de dor, crenças pessoais, efeito, pregressas de dor, crenças pessoais, efeito,

motivação, ambiente.motivação, ambiente.

Não há nenhuma medição objetiva da dorNão há nenhuma medição objetiva da dor

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

A - A - HISTÓRIA DA DOR HISTÓRIA DA DOR

InícioInício

DuraçãoDuração

IntensidadeIntensidade

PeriodicidadePeriodicidade

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

A - A - HISTÓRIA DA DORHISTÓRIA DA DOR

QualidadeQualidade

Localização da dorLocalização da dor

IrradiaçãoIrradiação

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

Fatores de melhora e pioraFatores de melhora e piora Desencadeantes e agravantesDesencadeantes e agravantes

Sintomas associadasSintomas associadas

Repercussão social e pssicocomportamentalRepercussão social e pssicocomportamental

DorDorFerramentas de avaliação Ferramentas de avaliação

da dorda dor

Diversas escalas foram Diversas escalas foram desenvolvidas para mensurar a desenvolvidas para mensurar a intensidade da dorintensidade da dor

Numéricas,Analógicas,Categorias de Numéricas,Analógicas,Categorias de expressões verbais,Quantitativas não expressões verbais,Quantitativas não numéricasnuméricas

Fáceis de aplicar, de entender, dão Fáceis de aplicar, de entender, dão avaliação pontual da dor, permitem avaliação pontual da dor, permitem acompanhar a eficácia terapêutica.acompanhar a eficácia terapêutica.

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

DorDorAvaliando a dorAvaliando a dor

DorDorAvaliando a dor na criançaAvaliando a dor na criança

1=LEVE1=LEVE

2=MODERADA2=MODERADA

3=INTENSA3=INTENSA

4=PIOR 4=PIOR DORDOR

Choro

Postura

Expressão

Resposta

Não chorando

Chorando

Relaxado

Tenso

Relaxado ou Feliz

Estressado

Responde quando perguntado

Não responde

Escore 0

Escore 1

Escore 0

Escore 0

Escore 0

Escore 1

Escore 1

Escore 1

DorDorFerramentas de avaliação Ferramentas de avaliação

da dorda dor Instrumentos MultidimensionaisInstrumentos Multidimensionais

- - Fornecem informações mais complexas Fornecem informações mais complexas sobre a dor do paciente e são especialmente sobre a dor do paciente e são especialmente úteis para avaliação de dor crônicaúteis para avaliação de dor crônica

- Por consumirem muito tempo, são mais - Por consumirem muito tempo, são mais usados em situações ambulatoriais e de usados em situações ambulatoriais e de pesquisapesquisa

-- Questionário de MacGill Questionário de MacGill – avalia as – avalia as dimensões da experiência dolorosa dimensões da experiência dolorosa

DorDor

DorDor1-1-Ferramentas de avaliação Ferramentas de avaliação

da dorda dor Instrumentos MultidimensionaisInstrumentos Multidimensionais

- - Inventário breve da dorInventário breve da dor : :

→ → graduar a intensidade de sua dor graduar a intensidade de sua dor nas últimas 24 horas, nas últimas 24 horas,

→ → momento em que a gaduação é feita,momento em que a gaduação é feita,

→ → localização da dor em diagrama localização da dor em diagrama esquemáticoesquemático

→ → Utiliza-se a também escala de Utiliza-se a também escala de graduação de dor graduação de dor com faces de Wong - com faces de Wong - BakerBaker

DorDorFerramentas de avaliação Ferramentas de avaliação

da dorda dor Instrumentos Instrumentos

MultidimensionaisMultidimensionais

- - Diários de dorDiários de dor

→ → É útil para avaliação da relação É útil para avaliação da relação entre dor e atividades diáriasentre dor e atividades diárias

→ → Pode-se utilizar a escala Pode-se utilizar a escala numérica para graduação da dornumérica para graduação da dor

→ → Refletem a dor de um paciente Refletem a dor de um paciente com mais acurácia do que descrições com mais acurácia do que descrições retrospectivas retrospectivas

DorDorFerramentas de avaliação Ferramentas de avaliação

da dorda dor Instrumentos Instrumentos

MultidimensionaisMultidimensionais

- -

DorDorLocalização da dorLocalização da dor

- - Localização e distribuição da dor Localização e distribuição da dor é extremamente importante para é extremamente importante para compreender a fisiopatologia da compreender a fisiopatologia da queixa de dorqueixa de dor

a- a- A dor é localizada ou referidaA dor é localizada ou referida ? ?

Exemplo clássico de dor Exemplo clássico de dor referida: dor no ombro causada por referida: dor no ombro causada por irritação do nervo frênicoirritação do nervo frênico

DorDorLocalização da dorLocalização da dor

b-b- Superficial/PeriféricaSuperficial/Periférica → tecidos → tecidos ricos em nociceptores, como pele, ricos em nociceptores, como pele, dentes e as mucosasdentes e as mucosas

c-c- VisceralVisceral : se origina de órgãos : se origina de órgãos internos que contêm relativamente internos que contêm relativamente poucos nociceptores.poucos nociceptores.

→ → Dor difusa e frequentemente mal Dor difusa e frequentemente mal localizada.localizada.

→ → Não é incomum componente Não é incomum componente autônomo associado; Vasodilatação autônomo associado; Vasodilatação capilar, hipertensão ou taquicardia capilar, hipertensão ou taquicardia

DorDorEtiologia da dorEtiologia da dor

Etiologia – “ Tipo da dor ”Etiologia – “ Tipo da dor ”

- - Dor nociceptivaDor nociceptiva – se origina da – se origina da ativação de nociceptores,são ativação de nociceptores,são encontrados em todos os tecidos, exceto encontrados em todos os tecidos, exceto no SNCno SNC

- - Dor neuropáticaDor neuropática – causada por – causada por lesão,doença ou envolvimento de lesão,doença ou envolvimento de nervos, pode ocorrer na periferia ou nervos, pode ocorrer na periferia ou SNC SNC

DorDor Etiologia da dor Etiologia da dor

- - Dor por desaferentação Dor por desaferentação – é crônica – é crônica e resulta da perda de aporte aferente e resulta da perda de aporte aferente para o SNC. Na periferia(avulsão de para o SNC. Na periferia(avulsão de nervo periférico) ou no SNC ( lesões da nervo periférico) ou no SNC ( lesões da medula espinhal, esclerose múltipla).medula espinhal, esclerose múltipla).

- - Dor da neuralgiaDor da neuralgia – lancinante e – lancinante e associada a lesão ou irritação nervosa associada a lesão ou irritação nervosa ao longo da distribuição de um nervo.ao longo da distribuição de um nervo.

DorDor Etiologia da dor Etiologia da dor

-- Dor centralDor central – se origina de uma – se origina de uma lesão no SNC, geralmente envolvendo lesão no SNC, geralmente envolvendo as vias corticais espinotalâmicas as vias corticais espinotalâmicas

-- Dor miofascial Dor miofascial – de origem muscular – de origem muscular

-- Dor psicogênica Dor psicogênica – não compatível – não compatível com distribuição anatômica provável com distribuição anatômica provável do gerador presumidodo gerador presumido

DorDorQualidades Sensitivas da Experiência Qualidades Sensitivas da Experiência

DolorosaDolorosa Dor neuropática Dor neuropática : vaga, localizada : vaga, localizada

em amplas regiões onde há sensação em amplas regiões onde há sensação de dormência e descrita como:de dormência e descrita como:

- Queimor- Queimor

- Formigamento- Formigamento

- Choques- Choques

- Pontada- Pontada

- Peso- Peso

- Ferroada- Ferroada

DorDorQualidades Sensitivas da Experiência Qualidades Sensitivas da Experiência

DolorosaDolorosa Dor VisceralDor Visceral : geralmente descrita : geralmente descrita

como peso ou queimorcomo peso ou queimor

Dor MúsculoesqueléticaDor Músculoesquelética : descrita : descrita como peso, queimor, latejamento ou como peso, queimor, latejamento ou câimbracâimbra

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

- Necessário exame completo, não - Necessário exame completo, não limitar o exame à localização dolorosa .limitar o exame à localização dolorosa .

1 – 1 – Exame físico geralExame físico geral : exame usual da : exame usual da cabeça aos pés, obsevando os cabeça aos pés, obsevando os seguintes pontos:seguintes pontos:

- Aspecto- Aspecto

- Postura- Postura

- Marcha- Marcha

- Expressão e Sinais Vitais- Expressão e Sinais Vitais

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

2 – 2 – Exame específicoExame específico

- Busca avaliar as áreas dolorosas do - Busca avaliar as áreas dolorosas do corpocorpo

- A palpação permite o mapeamento - A palpação permite o mapeamento da área dolorosa e detecção de qualquer da área dolorosa e detecção de qualquer alteração na intensidade da dor na áreaalteração na intensidade da dor na área

- Identificação de pontos gatilho- Identificação de pontos gatilho

- Busca por quaisquer alterações no - Busca por quaisquer alterações no processamento sensorial da dorprocessamento sensorial da dor

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO Anestesia – ausência de sensibilidadeAnestesia – ausência de sensibilidade

Hiperestesia – redução do limiar de detecção, Hiperestesia – redução do limiar de detecção, sensibilidade aumentada à estimulaçãosensibilidade aumentada à estimulação

Hipoestesia- elevação do limiar de detecção, Hipoestesia- elevação do limiar de detecção, redução da sensibilidade à estimulaçãoredução da sensibilidade à estimulação

Analgesia – ausência de dor (alívio da dor)Analgesia – ausência de dor (alívio da dor)

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO Hipoalgesia – resposta dolorosa diminuída Hipoalgesia – resposta dolorosa diminuída

a um estímulo provocador de dora um estímulo provocador de dor Alodinia – dor provocada por estímulos não Alodinia – dor provocada por estímulos não

nocivosnocivos Hiperalgesia – resposta dolorosa exagerada Hiperalgesia – resposta dolorosa exagerada

a um estímulo provocador de dora um estímulo provocador de dor Hiperpatia – exacerbação da dor, seja após Hiperpatia – exacerbação da dor, seja após

estimulação repetitiva ou em decorrência estimulação repetitiva ou em decorrência de redução do limiar álgicode redução do limiar álgico

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

3 – Exame Neurológico3 – Exame Neurológico

- Importante na primeira avaliação do - Importante na primeira avaliação do paciente com dor para identificar doenças paciente com dor para identificar doenças neurológicas associadas e possivelmente neurológicas associadas e possivelmente tratáveistratáveis

Função MentalFunção Mental – orientação do paciente – orientação do paciente

CoordenaçãoCoordenação - equilíbrio - equilíbrio

- movimento rápido das mãos- movimento rápido das mãos

- movimento dedo-nariz,artelho - movimento dedo-nariz,artelho calcanharcalcanhar

- marcha- marcha

DorDor 3 – Exame Neurológico – distúrbios 3 – Exame Neurológico – distúrbios

dolorosos causados por patologias que dolorosos causados por patologias que podem afetar a marchapodem afetar a marcha

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

3 – Exame Neurológico 3 – Exame Neurológico

Nervos cranianosNervos cranianos: :

Devem ser examinados especialmente em Devem ser examinados especialmente em pacientes queixando-se pacientes queixando-se

- dor na cabeça, - dor na cabeça,

- dor na face e - dor na face e

- dor no pescoço- dor no pescoço

DorDor

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

3 – Exame Neurológico: Função Nervos 3 – Exame Neurológico: Função Nervos Espinhais Espinhais

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

3 – Exame Neurológico: 3 – Exame Neurológico:

Na dor de origem psicogênica geralmente Na dor de origem psicogênica geralmente resulta em um exame cujos achados não são resulta em um exame cujos achados não são típicos de patologia orgânicatípicos de patologia orgânica

4 – Exame do sistema músculo-esquelético4 – Exame do sistema músculo-esquelético

Alterações são evidentes à inspeção da Alterações são evidentes à inspeção da postura e da simetria muscularpostura e da simetria muscular

Atrofia muscular – desusoAtrofia muscular – desuso

Flacidez – fraqueza extremaFlacidez – fraqueza extrema

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

4 – Exame do sistema músculo-esquelético4 – Exame do sistema músculo-esquelético

-- Limitação da amplitude de movimentos: Limitação da amplitude de movimentos: dor, doença discal ou artritedor, doença discal ou artrite

- Palpação músculos: pontos-gatilho- Palpação músculos: pontos-gatilho

- Coordenação e força também devem ser - Coordenação e força também devem ser testadastestadas

DorDor

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

4 – Avaliação de fatores psicológicos4 – Avaliação de fatores psicológicos

- - Observar os efeitos da dor sobre o Observar os efeitos da dor sobre o comportamento e a estabilidade emocional, por comportamento e a estabilidade emocional, por exemplo:exemplo:

→ → Dor e formigamento: aspectos sensoriais da Dor e formigamento: aspectos sensoriais da dordor

→ → Angustiante e terrível: sentimentos Angustiante e terrível: sentimentos negativos e não ajudam na caracterização da negativos e não ajudam na caracterização da sensação dolorosasensação dolorosa

- A personalidade do paciente influencia muito - A personalidade do paciente influencia muito sua resposta à dor e estratégias de enfrentamentosua resposta à dor e estratégias de enfrentamento

DorDor

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

- Auxiliam o diagnóstico clínico - Auxiliam o diagnóstico clínico

- Avalia região dos déficits- Avalia região dos déficits

- Comprometimento funcional- Comprometimento funcional

→ → Principais exames laboratoriaisPrincipais exames laboratoriais

- Hemograma- Hemograma

- Uréia e Creatinina (uso de AINE)- Uréia e Creatinina (uso de AINE)

- Ácido úrico- Ácido úrico

- Eletroforese de proteínas- Eletroforese de proteínas

- Urina tipo I e Urocultura- Urina tipo I e Urocultura

DorDor

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

Outros exames laboratoriaisOutros exames laboratoriais

- VHS- VHS

- Glicemia jejum- Glicemia jejum

- Hemoglobina glicosilada- Hemoglobina glicosilada

- Fator reumatóide- Fator reumatóide

- Mucoproteína- Mucoproteína

- Fator antinúcleo (FAN)- Fator antinúcleo (FAN)

- PSA- PSA

DorDor

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

→ → Exames de ImagemExames de Imagem

1- 1- Radiografia ÓsseaRadiografia Óssea

2 – 2 – Ultrassonografia Ultrassonografia : avalia tecidos moles, : avalia tecidos moles, afecções músculo-ligamentares, afecções músculo-ligamentares, tenossinovites,, sequelas e rupturas tenossinovites,, sequelas e rupturas musculares,cistos sinoviaise etc.musculares,cistos sinoviaise etc.

3 – 3 – Tomografia Computadorizada: Tomografia Computadorizada: avalia avalia especialmente o tecido ósseoespecialmente o tecido ósseo

4 – 4 – Ressonância Magnética:Ressonância Magnética: padrão ouro padrão ouro para estruturas ósseas e tecidos para estruturas ósseas e tecidos moles( encefálo,medula espinhal e moles( encefálo,medula espinhal e articulações)articulações)

DorDor

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

EletroneuromiografiaEletroneuromiografia : :

a a - Avalia a unidade motora e possibilita - Avalia a unidade motora e possibilita diagnosticar neuropatias periféricas, diagnosticar neuropatias periféricas, especialmente as decorrentes de especialmente as decorrentes de acometimento de fibras grossas e miopatias acometimento de fibras grossas e miopatias

b b - Possibilita diagnosticar a localização e - Possibilita diagnosticar a localização e natureza axonal ou desmielinizante das natureza axonal ou desmielinizante das lesões do sistema nervoso periféricolesões do sistema nervoso periférico

c c - Avalia com mais detalhe as fibras - Avalia com mais detalhe as fibras nervosas comprometidasnervosas comprometidas

DorDor

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

Potencial Evocado SensitivoPotencial Evocado Sensitivo : :

a a – Analisa o comprometimento de – Analisa o comprometimento de estruturas (tratos e núcleos) centrais que estruturas (tratos e núcleos) centrais que veiculam e processam as informações veiculam e processam as informações sensitivassensitivas

b b – Particularmente em casos de – Particularmente em casos de mielopatia ou lesões do tronco encefálicomielopatia ou lesões do tronco encefálico

DorDor

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea : avalia massa : avalia massa ósseaóssea

Cintilografia ÓsseaCintilografia Óssea: indicada para : indicada para avaliar condição geral do esqueletoavaliar condição geral do esqueleto

Biópsia tecidualBiópsia tecidual: pode determinar a : pode determinar a etiologia, especialmente de afecções etiologia, especialmente de afecções inflamatórias, miopáticas, neuropáticas ou inflamatórias, miopáticas, neuropáticas ou tumoraistumorais

DorDorEscada Analgésica da OMSEscada Analgésica da OMS

DorDor

CONCLUSÃOCONCLUSÃO Avaliação da dor pode ser desafiadoraAvaliação da dor pode ser desafiadora

Essencial no manejo do paciente Essencial no manejo do paciente

Permite planejamento ideal para tratamentoPermite planejamento ideal para tratamento

Paciente deve ser tratado como uma pessoa Paciente deve ser tratado como uma pessoa completacompleta

Acreditar no paciente e estabelecer vínculos Acreditar no paciente e estabelecer vínculos com elecom ele

Obrigada!Obrigada!