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• PPotencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia
• Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde
• Primus non noccere
Por que ?Por que ?
HEMORIOHEMORIO
Como ?Como ?
• VOLUNTÁRIO
• EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS”
• EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS
HEMORIOHEMORIO
Relato do erroRelato do erro
Por que ?Por que ?
Criação de uma Ferramenta de Base:
HEMORIOHEMORIO
Como ?Como ?
Ficha de AnomaliaFicha de AnomaliaSERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIA
DE QUALIDADE
FICHA DE ANOMALIA
MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.
Local em que a anomalia foi observada: Data:
Descrição da anomalia
Conseqüências da Anomalia
Medidas tomadas para a correção imediata
Ação corretiva sugerida
HEMORIOHEMORIO
SERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIADE QUALIDADE
FICHA DE ANOMALIA
MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.
Local em que a anomalia foi observada: Data:
Descrição da anomalia
Conseqüências da Anomalia
Medidas tomadas para a correção imediata
Ação corretiva sugerida
INSTRUÇÕES PARA O INSTRUÇÕES PARA O USO DA FICHA DE USO DA FICHA DE
ANOMALIAANOMALIALOCAL EM QUE FOI LOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A OBSERVADA A
ANOMALIAANOMALIA
DATA EM QUE FOI DATA EM QUE FOI OBSERVADA A OBSERVADA A
ANOMALIAANOMALIA
DESCRIÇÃO DA DESCRIÇÃO DA ANOMALIAANOMALIA
CONSEQÜÊNCIA DA CONSEQÜÊNCIA DA ANOMALIAANOMALIA
MEDIDAS TOMADAS MEDIDAS TOMADAS PARA A CORREÇÃO PARA A CORREÇÃO
DA ANOMALIADA ANOMALIA
AÇÃO CORRETIVA AÇÃO CORRETIVA SUGERIDASUGERIDA
ANÁLISE PRELIMINAR DA ANOMALIA
Análise das Causas e Ação corretiva efetuada
Data: Assinatura:
Ação Preventiva a ser tomada (quando não houver mais correção possível)
Data: Assinatura:
Anomalia originou: Data:
- Um relatório à Assessoria Hemorrede ( ) ______
- Um relatório a um fornecedor ( ) ______
- Um relatório para a Divisão Técnica ( ) ______
- Uma carta a um doador/paciente ( ) ______
ANÁLISE DAS CAUSAS ANÁLISE DAS CAUSAS E AÇÃO CORRETIVA E AÇÃO CORRETIVA
EFETUADA EFETUADA
DATA E ASSINATURADATA E ASSINATURAAÇÃO PREVENTIVA A AÇÃO PREVENTIVA A
SER TOMADA SER TOMADA
DATA E ASSINATURADATA E ASSINATURA
O QUE A ANOMALIA O QUE A ANOMALIA ORIGINOUORIGINOU
RELATÓRIO À RELATÓRIO À HEMORREDEHEMORREDE
RELATÓRIO A UM RELATÓRIO A UM FORNECEDORFORNECEDOR
RELATÓRIO À DIREÇÃO RELATÓRIO À DIREÇÃO DO HEMORIODO HEMORIO
RELATÓRIO AO RELATÓRIO AO PACIENTE / DOADORPACIENTE / DOADOR
• Criação de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros)
Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos)
• Criação de Critérios para a Análise dos Erros
• Elaboração de ficha para acompanhamento da correção / prevenção dos erros
HEMORIOHEMORIO
Como ?Como ?
• Erros Técnicos• Erros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais• Outros (Inclassificáveis)
HEMORIOHEMORIO
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DOS ERROS (Eindhoven)(Eindhoven)
Causados por fatores técnicos presentes na organização
HEMORIOHEMORIO
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DOS ERROS (Eindhoven)(Eindhoven)
• Externos
• Concepção
• Implantação
• Material
• Erros Técnicos
HEMORIOHEMORIO
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DOS ERROS (Eindhoven)(Eindhoven)
Causados pelo tipo de organização dos processos trabalho na instituição
• Erros TécnicosErros Técnicos• Erros Organizacionais
• Externos• Transferência de tecnologia• Protocolos/Procedimentos• Escolha de prioridades• Culturais
• Erros TécnicosErros Técnicos• Erros OrganizacionaisErros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais
HEMORIOHEMORIO
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DOS ERROS (Eindhoven)(Eindhoven)
Resultam de comportamentos das pessoas que trabalham na organização
• Externos• Desconhecimento• Falta de qualificação• Descoordenação
Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições nas quais os seres
humanos trabalham
• Falta de Verificação• Execução• Falta de Controle • Falta de Habilidade Motora• Incoordenação Motora
GRAVIDADE DOS GRAVIDADE DOS ERROS ERROS
CONSEQUÊNCIACONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS CRITÉRIOS NOTANOTA
Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010
HEMORIOHEMORIO
CONSEQUÊNCIACONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS CRITÉRIOS NOTANOTA
Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010Perigosa mas c/indícios Perigosa mas c/indícios Risco de MorteRisco de Morte 0909
GRAVIDADE DOS GRAVIDADE DOS ERROS ERROS
HEMORIOHEMORIO
CONSEQUÊNCIACONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS CRITÉRIOS NOTANOTA
Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010Perigosa mas c/indícios Perigosa mas c/indícios Risco de MorteRisco de Morte 0909Muito Séria Muito Séria Grave falha. Grave falha.
ClienteCliente muito afetado muito afetado 08 08
GRAVIDADE DOS GRAVIDADE DOS ERROS ERROS
HEMORIOHEMORIO
CONSEQUÊNCIACONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS CRITÉRIOS NOTANOTA
Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010Perigosa mas c/indícios Perigosa mas c/indícios Risco de MorteRisco de Morte 0909Muito Séria Muito Séria Grave falha. Grave falha.
ClienteCliente muito afetado muito afetado 0808 Irrisória Irrisória Falha menor, notadaFalha menor, notada por clientes perspicazespor clientes perspicazes 0202
GRAVIDADE DOS GRAVIDADE DOS ERROS ERROS
HEMORIOHEMORIO
CONSEQUÊNCIACONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS CRITÉRIOS NOTANOTA
Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010Perigosa mas c/indícios Perigosa mas c/indícios Risco de MorteRisco de Morte 0909Muito Séria Muito Séria Grave falha. Grave falha.
ClienteCliente muito afetado muito afetado 0808 Irrisória Irrisória Falha menor, notadaFalha menor, notada por clientes perspicazespor clientes perspicazes 0202
Nenhuma Nenhuma Sem conseqüênciasSem conseqüências 0101
GRAVIDADE DOS GRAVIDADE DOS ERROS ERROS
HEMORIOHEMORIO
PROBABILIDADE DEPROBABILIDADE DERECORRÊNCIARECORRÊNCIA
HEMORIOHEMORIO
PROBABILIDADEPROBABILIDADE CHANCE CHANCE NOTA NOTADE VOLTAR A OCORRERDE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTAMUITO ALTA > 1/2 > 1/2 1010
PROBABILIDADE DEPROBABILIDADE DERECORRÊNCIARECORRÊNCIA
HEMORIOHEMORIO
PROBABILIDADEPROBABILIDADE CHANCE CHANCE NOTA NOTADE VOLTAR A OCORRERDE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTAMUITO ALTA > 1/2 > 1/2 1010
ALTAALTA 1/31/3 0909
PROBABILIDADE DEPROBABILIDADE DERECORRÊNCIARECORRÊNCIA
HEMORIOHEMORIO
PROBABILIDADEPROBABILIDADE CHANCE CHANCE NOTA NOTADE VOLTAR A OCORRERDE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTAMUITO ALTA > 1/2 > 1/2 1010
ALTAALTA 1/31/3 0909
MODERADAMENTE ALTA MODERADAMENTE ALTA 1/81/8 0808
PROBABILIDADE DEPROBABILIDADE DERECORRÊNCIARECORRÊNCIA
HEMORIOHEMORIO
PROBABILIDADEPROBABILIDADE CHANCE CHANCE NOTA NOTADE VOLTAR A OCORRERDE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTAMUITO ALTA > 1/2 > 1/2 1010
ALTAALTA 1/31/3 0909
MODERADAMENTE ALTA MODERADAMENTE ALTA 1/81/8 0808 REMOTA REMOTA < 1/500.000 < 1/500.000 02 E 01 02 E 01
CHANCE DE DETECÇÃOCHANCE DE DETECÇÃO NOTA NOTA
Quase Impossível Quase Impossível 1010
POSSIBILIDADE DE POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIADETECÇÃO PRÉVIA
HEMORIOHEMORIO
CHANCE DE DETECÇÃOCHANCE DE DETECÇÃO NOTA NOTA
Quase Impossível Quase Impossível 1010
Muito remota Muito remota 0909
POSSIBILIDADE DE POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIADETECÇÃO PRÉVIA
HEMORIOHEMORIO
CHANCE DE DETECÇÃOCHANCE DE DETECÇÃO NOTA NOTA
Quase Impossível Quase Impossível 1010
Muito remota Muito remota 0909
Remota Remota 0808
POSSIBILIDADE DE POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIADETECÇÃO PRÉVIA
HEMORIOHEMORIO
CHANCE DE DETECÇÃOCHANCE DE DETECÇÃO NOTA NOTA
Quase Impossível Quase Impossível 1010
Muito remota Muito remota 0909
Remota Remota 0808
Muito Alta Muito Alta 0202
POSSIBILIDADE DE POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIADETECÇÃO PRÉVIA
HEMORIOHEMORIO
CHANCE DE DETECÇÃOCHANCE DE DETECÇÃO NOTA NOTA
Quase Impossível Quase Impossível 1010
Muito remota Muito remota 0909
Remota Remota 0808
Muito Alta Muito Alta 0202
Quase Certa Quase Certa 0101
POSSIBILIDADE DE POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIADETECÇÃO PRÉVIA
HEMORIOHEMORIO
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOPONTUAÇÃO FINALPONTUAÇÃO FINAL
HEMORIOHEMORIO
• Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no processo de trabalho, que requer atenção urgente
• Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave, que deve ser priorizado
• Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6 também tem que ser priorizado
GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIAGRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%• Erros Técnicos: 20%• Erros Organizacionais: 15%
HEMORIOHEMORIO
26 meses de Programa: >600 fichas analisadas (média de + 15 por mês)
RESULTADOS DO RESULTADOS DO HEMORIOHEMORIO
HEMORIOHEMORIO
• Falta de verificação• Desconhecimento• Externos• Falta de qualificação
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%
RESULTADOS DO RESULTADOS DO HEMORIOHEMORIO
HEMORIOHEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%Erros Humanos ou Comportamentais: 60%• Erros Técnicos: 20%
• Implantação• Externos• Concepção
RESULTADOS DO RESULTADOS DO HEMORIOHEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%Erros Humanos ou Comportamentais: 60%• Erros Técnicos: 20%Erros Técnicos: 20%• Erros Organizacionais: 15%
HEMORIOHEMORIO
• Protocolos/Procedimentos• Transferência de tecnologia• Escolha de prioridades
RESULTADOS DO RESULTADOS DO HEMORIOHEMORIO
DIFICULDADES DIFICULDADES ENCONTRADASENCONTRADAS
HEMORIOHEMORIO
• MEDO DE PUNIÇÃOMEDO DE PUNIÇÃO
• AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO)(INDIVIDUAL OU DO GRUPO)
• ASPECTOS LEGAISASPECTOS LEGAIS
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