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Dr. Saulo Maia d`Ávila MeloDr. Saulo Maia d`Ávila Melo
Bronquite AgudaBronquite Aguda
S B P TS B P T
IIIIII Curso Nacional de Curso Nacional de Infecções RespiratóriasInfecções Respiratórias
08 e 09 agosto 2008 - Belo Horizonte - MG08 e 09 agosto 2008 - Belo Horizonte - MG
Realização:Realização:
Epidemiologia:Epidemiologia:
● ● TTerceira causa de consulta médica nos EUA erceira causa de consulta médica nos EUA ● ● 2,5 a 10 milhões de consultas / ano ( EUA / Canadá 2,5 a 10 milhões de consultas / ano ( EUA / Canadá
)) ● ● 5 % dos adultos relatam um episódio / ano 5 % dos adultos relatam um episódio / ano 90 % destes fazem consulta médica90 % destes fazem consulta médica Custo alto: - 2 prescrições médicasCusto alto: - 2 prescrições médicas - Perda de 2 a 3 dias de trabalho- Perda de 2 a 3 dias de trabalho 70 a 90 % resultam em uso de antibióticos 70 a 90 % resultam em uso de antibióticos ●● Atendimento: generalista e serviços de Atendimento: generalista e serviços de
emergênciasemergências
Bronquite AgudaBronquite Aguda
American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000
Canadian Family Physican v.54, 2008 / Canadian Family Physican v.54, 2008 / Chest 2006; 129: 95S-103SChest 2006; 129: 95S-103S
Definição:Definição:
● ● Doença inflamatória aguda do trato Doença inflamatória aguda do trato respiratóriorespiratório
( traquéia e brônquios); ( traquéia e brônquios);
●● Auto limitada; Pessoas saudáveis;Auto limitada; Pessoas saudáveis;
●● Ausência de definição uniforme;Ausência de definição uniforme;
- Achados clínicos na ausência de sinais e - Achados clínicos na ausência de sinais e exames complementares específicos;exames complementares específicos;
●● Variabilidade de diagnóstico e tratamento;Variabilidade de diagnóstico e tratamento;
●● Tosse sêca ou produtiva com 1 a 3 semanas.Tosse sêca ou produtiva com 1 a 3 semanas.
Bronquite Aguda Bronquite Aguda
American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000
Canadian Family Physican v.54, 2008 / Canadian Family Physican v.54, 2008 / Chest 2006; 129: 95S-103SChest 2006; 129: 95S-103S
●● Hiperreatividade brônquica ( 40 % );Hiperreatividade brônquica ( 40 % );
- Queda do VEF1 ≥ 15 % com - Queda do VEF1 ≥ 15 % com reversibilidadereversibilidade
- Melhora em 6 a 8 semanas.- Melhora em 6 a 8 semanas.
Bronquite Aguda Bronquite Aguda Fisiopatologia:Fisiopatologia:
AgenteAgenteEtiológicEtiológic
oo
Dano direto daDano direto daMucosaMucosa
brônquicabrônquica
● ● Liberação de mediadores pró-Liberação de mediadores pró-
inflamatóriosinflamatórios
- Redução do limiar da tosse com - Redução do limiar da tosse com aumentoaumento
do estímulo; do estímulo;
- Aumento da produção de - Aumento da produção de secreções;secreções;
- Redução da ação mucociliar;- Redução da ação mucociliar;- American Family Physican, v.65, 2002 - American Family Physican, v.65, 2002
- Ann Intern Med v.133, 2000- Ann Intern Med v.133, 2000
- Canadian Family Physican v.54, 2008- Canadian Family Physican v.54, 2008
- Chest 2006; 129: 95S-103S- Chest 2006; 129: 95S-103S
Bronquite AgudaBronquite Aguda
AgenteAgente EtiológicoEtiológico
American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002
Diagnóstico:Diagnóstico:
●● Clínico:Clínico: tosse súbita persistente tosse súbita persistente- Fase 1 ( 1 a 5 dias ) : Tosse - Fase 1 ( 1 a 5 dias ) : Tosse FebreFebre MialgiaMialgia ProstraçãoProstração - Fase 2 ( 1 a ≥ 3 semanas ): Tosse , Chiado, Dispnéia, - Fase 2 ( 1 a ≥ 3 semanas ): Tosse , Chiado, Dispnéia,
Catarro, Catarro, Dor torácica, ProstaçãoDor torácica, Prostação
Tosse seca ou produtiva: 2 dias a 8 semanasTosse seca ou produtiva: 2 dias a 8 semanas 50 % dos pacientes ≤ 3 semanas50 % dos pacientes ≤ 3 semanas 25 % dos pacientes ≥ 4 semanas25 % dos pacientes ≥ 4 semanas Catarro: coloração não diferencia viral vs Catarro: coloração não diferencia viral vs
bacterianabacteriana Exame Físico: Febre baixa, Roncos, sibilosExame Físico: Febre baixa, Roncos, sibilos
- Fase 3 : Resolução espontânea - Fase 3 : Resolução espontânea
Bronquite AgudaBronquite Aguda
American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002Ann Intern Med v.133, 2000Ann Intern Med v.133, 2000Canadian Family Physican v.54, 2008Canadian Family Physican v.54, 2008
Diagnóstico:Diagnóstico:
●● Testes laboratoriais:Testes laboratoriais: Pouco valor Pouco valor
- Hemograma: * Inespecífico- Hemograma: * Inespecífico * Swab nasal* Swab nasal * Culturas* Culturas * Sorologias* Sorologias
●● Rx tórax:Rx tórax: Normal Normal
●● Espirometria e Peak FlowEspirometria e Peak Flow ( ( ↓↓ em 40 % dos pacientes ) em 40 % dos pacientes )
American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002Ann Intern Med v.133, 2000Ann Intern Med v.133, 2000Canadian Family Physican v.54, 2008Canadian Family Physican v.54, 2008
Bronquite AgudaBronquite Aguda
Doentes com o diagnóstico Doentes com o diagnóstico presumível de bronquite presumível de bronquite aguda, culturas virais, testes aguda, culturas virais, testes sorológicos e análise de sorológicos e análise de escarro não devem ser escarro não devem ser realizados rotineiramente, realizados rotineiramente, porque o organismo porque o organismo responsável raramente é responsável raramente é identificado na prática clínica.identificado na prática clínica.
Nível de Evidência: BaixoNível de Evidência: Baixo
Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chronic Cough Due to Acute Bronchitis - Chest Chronic Cough Due to Acute Bronchitis - Chest 2006; 129:95S-103S2006; 129:95S-103S
●●
●●
●●
Excluir: Doenças pulmonares: Asma e DPOCExcluir: Doenças pulmonares: Asma e DPOC
Tabagismo, ICC, Imunodeprimido, Idoso ≥ 65 anosTabagismo, ICC, Imunodeprimido, Idoso ≥ 65 anos
Sim Não
( Sim )( Sim )BronquitBronquit
eeAgudaAguda
( Não )Tratar causa
da tosse
Tratamento: AntitussígenoTratamento: Antitussígeno BroncodilatadoresBroncodilatadores Antibióticos ? Antibióticos ?
Sintomas persistem por ≥ 2 semanasSintomas persistem por ≥ 2 semanas
* Após 2 semanas, 26% dos pacientes B. A. persistem com tosse. Alguns estudos recomendam * Após 2 semanas, 26% dos pacientes B. A. persistem com tosse. Alguns estudos recomendam esperar até 30 dias p/ mudar terapêutica.esperar até 30 dias p/ mudar terapêutica.
Quadro Clínico sugestivo de Bronquite AgudaQuadro Clínico sugestivo de Bronquite Aguda
MANEJO DA BRONQUITE AGUDA - TRATAMENTOMANEJO DA BRONQUITE AGUDA - TRATAMENTO
Clínica e exame físico Clínica e exame físico
afasta consolidação afasta consolidação
pulmonar ou outra causa pulmonar ou outra causa
de tossede tosse
Clínica e exame físico: Clínica e exame físico:
Considerar Rx Tórax, Teste Considerar Rx Tórax, Teste
de função pulmonar, de função pulmonar,
Cultura de escarro, Cultura de escarro,
Antibioticoterapia ?Antibioticoterapia ?
Paciente com infecção respiratória aguda manifestando-se Paciente com infecção respiratória aguda manifestando-se predominantemente por: tosse, com ou sem escarro, não mais que 3 predominantemente por: tosse, com ou sem escarro, não mais que 3 semanas, o diagnóstico de bronquite aguda só deve ser feita após semanas, o diagnóstico de bronquite aguda só deve ser feita após excluir: excluir:
* Pneumonia ( clínicos e/ou radiográfica ) * Pneumonia ( clínicos e/ou radiográfica ) * Asma, Exacerbação de DPOC * Asma, Exacerbação de DPOC
* Resfriado comum* Resfriado comum
Nível de Evidência: Opinião de especialistaNível de Evidência: Opinião de especialista
Grau de recomendação: E / AGrau de recomendação: E / A ACCP Evidence-Based Clinical ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesPractice Guidelines
Chronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute Bronchitis
Chest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S
Pacientes com tosse aguda e expectoração sugestivo de bronquite Pacientes com tosse aguda e expectoração sugestivo de bronquite
aguda, a ausência de: FC > 100 bpm, FR > 24 , temperatura corporal aguda, a ausência de: FC > 100 bpm, FR > 24 , temperatura corporal > 38 ° C; e achados no exame físico de consolidação, egofonia ou > 38 ° C; e achados no exame físico de consolidação, egofonia ou
frêmito, reduz a probabilidade de pneumonia, eliminandofrêmito, reduz a probabilidade de pneumonia, eliminando a necessidade de uma radiografia do tórax a necessidade de uma radiografia do tórax
Nível de Evidência: BaixoNível de Evidência: BaixoGrau de recomendação: B Grau de recomendação: B ACCP Evidence-Based Clinical Practice ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesGuidelines
Chronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute Bronchitis
Chest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S
AntitussígenoAntitussígeno
●● Agentes antitussígenos são ocasionalmente úteis e Agentes antitussígenos são ocasionalmente úteis e podem ser podem ser
oferecidos por curto prazo para alívio sintomático da oferecidos por curto prazo para alívio sintomático da tosse. tosse.
Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável
Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C
●● Mucolíticos:Mucolíticos: * Não há coerência favoráveis * Não há coerência favoráveis
* Não são recomendados. * Não são recomendados.
Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável
Grau de recomendação: IGrau de recomendação: I
ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesChronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute BronchitisChest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S
BroncodilatadorBroncodilatador●● Broncodilatadores 2-agonistas não devem ser utilizados Broncodilatadores 2-agonistas não devem ser utilizados
rotineiramente para alivio da tosse. rotineiramente para alivio da tosse.
Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D
●● Em pacientes selecionados, com diagnóstico de bronquite Em pacientes selecionados, com diagnóstico de bronquite
aguda e dispnéia com tosse, tratamento com broncodilatadores aguda e dispnéia com tosse, tratamento com broncodilatadores 2-agonistas podem ser úteis. 2-agonistas podem ser úteis.
Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C
ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesChronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute BronchitisChest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S
AntibióticoterapiaAntibióticoterapia
●● Tratamento com antibióticos de rotina não se justifica e não Tratamento com antibióticos de rotina não se justifica e não devem ser prescritosdevem ser prescritos
Nível de Evidência: BomNível de Evidência: Bom
Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D
●● A decisão de não utilizar antibiótico deve ser abordada individualmenteA decisão de não utilizar antibiótico deve ser abordada individualmente e explicações devem ser oferecidas, porque muitos pacientes esperam e explicações devem ser oferecidas, porque muitos pacientes esperam receber um antibiótico baseado em experiências anteriores e nas receber um antibiótico baseado em experiências anteriores e nas expectativas pessoais.expectativas pessoais. Nível de Evidência: Opinião de especialistasNível de Evidência: Opinião de especialistas
Grau de recomendação: E / BGrau de recomendação: E / B
ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesChronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute BronchitisChest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S
* 76 milhões (1998) Consultas médicas * 76 milhões (1998) Consultas médicas
por ITR agudopor ITR agudo
* 41 milhões de prescrições de * 41 milhões de prescrições de
antibióticosantibióticos
* 90 % por: Clínicos gerais, Pediatras, * 90 % por: Clínicos gerais, Pediatras,
Médico de família, ResidentesMédico de família, Residentes
Imunidade decresce ao longo dos anos após a Imunidade decresce ao longo dos anos após a vacinação vacinação 1 ano – 10 %1 ano – 10 % 5 anos – 60 %5 anos – 60 % 15 anos – 100 %15 anos – 100 %
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Fase inicial : * Coriza , tosse, irritação ocularFase inicial : * Coriza , tosse, irritação ocular * Tosse paroxística* Tosse paroxística * Ruído inspiratório ( estridor)* Ruído inspiratório ( estridor) * Sufocamento* Sufocamento * Vômitos pós tosse* Vômitos pós tosse * Piora a noite e ao ar frio* Piora a noite e ao ar frio * Contato prévio* Contato prévio * Intensidade e freqüência dos sintomas tem * Intensidade e freqüência dos sintomas tem
influencia deinfluencia de vacinação prévia vacinação prévia * Duração: 4 a 6 semanas* Duração: 4 a 6 semanas
Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest 2006; v.129: n.1382006; v.129: n.138
Agente Etiológico: Bordetella pertussis ( Agente Etiológico: Bordetella pertussis ( Cocobacilo gram negativo )Cocobacilo gram negativo )
* Altamente contagiosa* Altamente contagiosa * Acomete qualquer faixa etária* Acomete qualquer faixa etária * Aumento da incidência * Aumento da incidência * Contágio por aerossóis * Contágio por aerossóis * Período de incubação: Dias a semanas ( 3 a 4 semanas )* Período de incubação: Dias a semanas ( 3 a 4 semanas )
CoquelucheCoqueluche
Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial * Cultura de aspirado nasofaríngeo “ Gold Standard ”. Fase * Cultura de aspirado nasofaríngeo “ Gold Standard ”. Fase inicialinicial * PCR* PCR * Sorologia seriados . Terceira semana* Sorologia seriados . Terceira semana
TratamentoTratamento * Antibióticos: Precocidade influi na resposta terapêutica* Antibióticos: Precocidade influi na resposta terapêutica Até 4 semanas justificávelAté 4 semanas justificável
- Azitromicina- Azitromicina- Claritromicina- Claritromicina- Sulfametoxiazol-trimetropim- Sulfametoxiazol-trimetropim- Eritromicina- Eritromicina- Novas quinolonas ?- Novas quinolonas ?- Isolamento por 5 dias- Isolamento por 5 dias- Profilaxia comunicantes: mesmas drogas- Profilaxia comunicantes: mesmas drogas
Vacinação:Vacinação: * Crianças e adultos pelo CDC (eficácia de 92 %) * Crianças e adultos pelo CDC (eficácia de 92 %) * Custo alto* Custo alto
CoquelucheCoqueluche
Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest 2006; v.129: n.138Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest 2006; v.129: n.138
●● Crianças e adultos com tosse e estridor devem receber um Crianças e adultos com tosse e estridor devem receber um
antibiótico macrólideo e deve ficar isolada durante 5 dias a partir antibiótico macrólideo e deve ficar isolada durante 5 dias a partir
do início do tratamento;do início do tratamento;
●● Tratamento precoce durante as primeiras semanas irão diminuir aTratamento precoce durante as primeiras semanas irão diminuir a
tosse e impedir propagação da doença, sendo pouco prováveltosse e impedir propagação da doença, sendo pouco provável
responder ao tratamento além desse período. responder ao tratamento além desse período.
Nível de Evidência: BomNível de Evidência: Bom
Grau de recomendação: AGrau de recomendação: A
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Chronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute Bronchitis
Chest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S
CoquelucheCoqueluche
Bronquite AgudaBronquite Aguda
American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002Ann Intern Med v.133, 2000Ann Intern Med v.133, 2000Canadian Family Physican v.54, 2008Canadian Family Physican v.54, 2008Chest 2006; 129: 95S-103SChest 2006; 129: 95S-103S
Conclusão:Conclusão:
●● As evidencias afirmam que antibioticoterapia em As evidencias afirmam que antibioticoterapia em
bronquite aguda em indivíduos saudáveis não é bronquite aguda em indivíduos saudáveis não é
recomendadorecomendado
●● Individuo saudável ( prévio ) , não idoso: Sinais Individuo saudável ( prévio ) , não idoso: Sinais
vitais e Rx Tórax normais exclui pneumoniavitais e Rx Tórax normais exclui pneumonia
●● Boa relação médico-paciente: Reduz antibióticos e Boa relação médico-paciente: Reduz antibióticos e
visitas médicasvisitas médicas
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