Síndromes Respiratórias na

Síndromes Respiratórias na

Infância IRelevância: Muito Alta

Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Síndromes Respiratórias na Infância I

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Tema com presença constante na sua prova de pediatria. Portanto, estude com calma e afi nco todos os detalhes que explicitaremos aqui, pois vamos tornar sua vida muito mais fácil nesse emaranhado de doenças! Não esqueça de complementar o conhecimento com os fl ashcards e com as questões, hein! Vamos nessa?

Diferenciando o ponto das vias aéreas acometido de acordo com a clínicaEm sua prova de residência demarcaremos os seguintes pontos:

1) Presença de estridor:

Acometimento de vias aéreas intermediárias (laringe, epiglote);

2) Presença de taquipneia:

Acometimento de vias aéreas inferiores (pneumonia);

3) Sem estridor e sem taquipneia:Provável resfriado comum ou faringite (vias aéreas superiores).

Taquipneia é igual a Frequência Respiratória ≥ 60 IRPM (até 2 meses), ≥50 IRPM entre 2 e 11 meses e ≥40 IRPM entre 12 meses e 5 anos.

Sabendo esses pontos, direcionaremos nosso estudo doença por doença, clarifi cando o seu conceito sobre o assunto. Começaremos pela seguinte questão:

(UERJ - 2019) Há uma semana, lactente de 18 meses apresenta quadro de resfriado comum.Há dois dias, iniciou otalgia moderada à direita, sem saída de secreção pelo ouvido, e febre (39°C). O pai relatou que, hoje, ao acordar a criança, ele notou hiperemia conjuntival à direita. Relata que a criança terminou tratamento antibiótico de otite média à esquerda há três semanas. Ao exame, ela apresenta regular estado geral, está afebril e a otoscopia mostra abaulamento da membrana timpânica à direita e opacidade à esquerda. Restante do exame sem alterações.Nesse momento, a conduta terapêutica adequada consiste em iniciar:

(A) amoxicilina + clavulanato 90mg/kg/dia

(B) azitromicina 10mg/kg/dia

(C) amoxicilina 50mg/kg/dia

(D) amoxicilina 90mg/kg/dia

A resposta virá no texto...


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Infecções de vias aéreas superioresResfriado comum

Apresentando cerca de 6-8 episódios por ano durante os primeiros anos de vida da criança, esta condição merece o nome de “comum”. Confi gura-se como um quadro benigno e autolimitado, causado por infecção viral e infl amação das vias aéreas superiores.

As crianças que frequentam creche têm cerca de 50% episódios a mais do que as que permanecem em casa.

O principal fator etiológico são os rinovírus. Já em distribuição entre as estações do ano, rinovírus e adenovírus são comuns em todas as estações do ano, já coronavírus, infl uenza e vírus sincicial respiratório são mais comuns do inverno. Os enterovírus são mais comuns no verão.A infecção por rinovírus é um dos principais gatilhos para defl agração de uma crise asmática.

Quadro clínico

Taquipneia e estridor ausentes. Inicia-se, geralmente, com dor de garganta e, posteriormente, com coriza e obstrução nasal (esta mudar de cor não é indicativo de infecção bacteriana associada). Pode haver febre insidiosa e linfonodomegalia cervical. Dura cerca de 2 semanas.

Tratamento

Suporte e sintomáticos, não sendo recomendado o uso de mucolíticos e antitussígenos.Evitar o uso de AAS (ácido acetilsalicílico) pelo risco de síndrome de Reye pela possibilidade da infecção por outros vírus como pelo vírus H1N1- Influenza e varicela.

Complicações

Superposição por infecção bacteriana. As principais são: otite média aguda (essa complicação ocorre entre 5 – 30% dos casos, sendo a mais comum) e sinusite bacteriana aguda(ocorre em 5-13% nas crianças).

Entretanto, quando suspeitar que se trata de uma síndrome gripal e não de apenas um resfriado simples? Quando o paciente apresentar: febre súbita + tosse OU dor de garganta + 1 dos sintomas: mialgia e/ou cefaleia e/ou artralgia.

Nesse caso, se o paciente apresentar condições e fatores de riscos para complicações.Na pediatria as crianças < 5 anos podemos implementar o antiviral Oseltamivir (conhecido pelo nome comercial Tamiflu®). O maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade.


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FONTE: PROTOCOLO DE TRATAMENTO INFLUENZA - MINISTÉRIO DA SAÚDE

Otite média aguda (OMA)A maioria das crianças terá apresentado um episódio, ao menos, de otite média aguda até os 3 anos de idade, fato que demarca o quão comum é este quadro. Este se caracteriza por infecção supurativa de início súbito da região da orelha média. Caso não seja supurativa (sem secreção), é chamada de otite média não-supurativa ou com efusão.

Condições e fatores de riscos para complicações

Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).

Indivíduos que apresentem:• Pneumopatias (incluindo asma)• Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação)• Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica)• Nefropatias • Hepatopatias• Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme)• Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus)• Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratóriaou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico – AVE ou doenças neuromusculares)• Imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de duas semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa) neoplasias, HIV/aids ou outros• Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal – IMC ≥ 40 em adultos)

Adultos com ≥ 60 anos

Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade).

População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso

Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye)


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A incidência deste quadro cai bastante após os dois anos de idade (devido à horizontalização da trompa de Eustáquio, que, com o passar do tempo verticaliza e acaba por gerar um importante mecanismo antirrefl uxo). Os fatores de risco incluem: sexo masculino, baixa condição socioeconômica, exposição passiva ao tabagismo e anomalias congênitas. Já a vacinação e a amamentação são fatores de proteção da criança.

Os agentes etiológicos mais comuns do quadro são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (não tipável, diferente do da vacina, que é o tipo b) e Moraxella catarrhalis.De acordo com a referência, o Estreptococo (evidências americanas) pode ser mais comum ou a Moraxella pode ser mais comum (Tratado da Sociedade de Pediatria – 2017), sendo um fator de confusão possível na sua prova. O aleitamento materno é uma medida que confere proteção contra a OMA.

Quadro clínico

A anamnese comum é de uma criança com infecção em vias aéreas superiores que evolui com otalgia, febre e hipoacusia. Em crianças menores, a otalgia é de difícil diagnóstico, de modo que devemos prestar atenção à irritabilidade, choro recorrente, hiporexia, mudança no padrão de sono e vômitos. Levar a mão à orelha também pode ocorrer.

Obrigatoriamente deveremos realizar a otoscopia. À otoscopia, verificaremos a presença de hiperemia e opacidade da membrana timpânica, abaulamento da membrana ou convexidade, otorreia e a ausência de mobilidade à insuflação pneumática. A hiperemia isolada não é indicativa de nenhum quadro, uma vez que o choro da criança saudável pode ocasionar esta apresentação.Além disso, a presença de hiperemia ou opacidade não é indicativa de infecção bacteriana, podendo ocorrer na infecção viral e sempre sendo tema de pegadinha em provas.

Otoscopia com hiperemia, opacidade e abaulamento da membrana timpânica

Uma exceção é a miringite bolhosa, na qual verificamos bolhas e eritema locorregional.Pode ser causada pelos mesmos agentes etiológicos da OMA, vírus e (principalmente em provas)Mycoplasma pneumoniae.


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Tratamento

Toda criança pode e deve receber sintomáticos, principalmente analgesia com dipirona/paracetamol / ibuprofeno.

Quais crianças receberão antibioticoterapia?

1) Se houver otorreia ou doença grave, deverá receber independentemente da idade.

2) Se menor que 6 meses, fazer antibioticoterapia.

3) Tem 6 meses a 2 anos, receberá antibiótico, exceto se for OMA UNILATERAL SEM OTORREIA ou com sintomas leves, na qual podemos fazer observação inicialmente.

4) Se maior que 2 anos, apenas em OMA bilateral ou grave. Doença grave: otalgia moderada a grave, febre ≥ 39ºC ou otalgia há mais de 48 horas.

Antibiótico de escolha:

1) Amoxicilina por 10 dias.

2) Associar clavulanato se (1) síndrome de conjuntivite-otite (geralmente causada pelo Haemophilus infl uenzae), (2) recorrência do quadro após uso de antibióticos nos últimos 30 dias ou (3) sem melhora clínica após 48/72h de antibioticoterapia.

3) Se já vinha em uso de amoxicilina + clavulanato, podemos trocar por ceftriaxone caso não melhore em 48/72 horas.

Complicações

1) Mastoidite aguda: complicação mais comum e mais prevalente em provas de residência, esta doença ocorre pelo acometimento das células mastóideas por contiguidade.Seu quadro clínico consiste em deslocamento anterior e inferior do pavilhão auricular e desaparecimento do sulco retroauricular. Uma vez aventada a possibilidade, devemos realizar tomografia computadorizada de mastoide, iniciar antibioticoterapia parenteral e a verificar necessidade de drenagem - realizar drenagem sempre que não houver efusão espontânea.

2) Hipoacusia: por défi cit condutivo! NÃO CAUSA PERDA NEUROSSENSORIAL!

3) Meningite.


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Mastoidite com abaulamento do pavilhão auricular

Agora ficou mais fácil de responder à questão 1! Sabendo que o lactente apresentou conjuntivite associada à otite, devemos pensar em Haemophilus influenzae como etiologia do quadro até que se prove o contrário! Portanto, devemos indicar terapia com amoxicilina associada a clavulanato.

Resposta, letra A.

Sinusite bacteriana agudaComplicação relativamente frequente do resfriado comum, a sinusite bacteriana aguda tem por seus principais agentes etiológicos os mesmos da otite média aguda, sendo o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) o agente mais frequente.

Quadro clínico

Resfriado arrastado (coriza, tosse, podendo ter febre alta e coriza mucopurulenta) com duração maior que 10 dias é o quadro clínico mais comum ou com dupla piora (melhora e depois, piora novamente). O diagnóstico é clínico, não necessitando de exames complementares, principalmente em crianças menores que 6 anos.

Tratamento

Amoxicilina na dose de 40 a 50 mg/Kg. Se alérgicos, podemos fazer cefalosporinas.Podemos associar clavulanato à amoxicilina caso: (1) criança frequente creche, (2) fez uso de antibióticos nos últimos 30-90 dias ou (3) tem menos de dois anos, entretanto, essas indicações são questionáveis, não trazendo complicações nas suas provas. Irrigação nasal com solução salina deve ser avaliada, por ajudar no clearance da secreção ao torná-la mais liquefeita. Caso não melhore, dobre a dose para 90 – 100 mg/Kg.


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ComplicaçõesCelulite Periorbital

Pré-septal, ou seja, não adentrando na cavidade orbitária. É o tipo mais comum. Apresenta como clínica edema, dor e eritema palpebral.

Celulite periorbital

Celulite Orbital ou orbitária

Pós-septal, ou seja, adentrando na cavidade orbitária. Apresenta como clínica: edema, dor, protusão do globo ocular e eritema palpebral. Isso é um CCQ importante, já tendo sido cobrado em diversas provas! Logo, decore: qual o achado clínico mais característico da celulite periorbitária?PROTUSÃO DO GLOBO OCULAR!

Celulite orbital


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Esquema para diferenciação dos tipos de celulite

Diagnóstico diferencial: corpo estranho intranasal pensar nesta possibilidade principalmente se corrimento nasal unilateral, podendo apresentar inclusive secreção fétida, mucopurulenta ou sanguinolenta.

Deve receber antibioticoterapia parenteral intrahospitalar com amoxicilina + clavulanato ou vancomicina + cefalosporina de terceira geração.

Vamos treinar esse conceito com uma questão?

(UNESP - 2016) Menino de 10 anos apresenta, há 3 dias, febre, adinamia e diminuição da acuidade visual do olho direito, que veio para a frente (sic). Exame físico: edema e eritema palpebrais à direita, com proptose, quemose, hiperemia conjuntival e diminuição da motilidade ocular extrínseca.A hipótese diagnóstica correta é:

(A) Rabdomiosarcoma.

(B) Celulite pré-septal

(C) Celulite orbitária

(D) Pseudotumor infl amatório idiopático da órbita.

Sabendo que houve proptose do globo ocular, fi ca mais fácil escolhermos a letra C com tranquilidade!

Resposta, celulite orbitária!


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Faringotonsilites bacterianas e virais Infecções de vias aéreas superiores que apresentam como principal manifestação a presença de dor de garganta. O principal ponto a ser avaliado é a possibilidade de ser um quadro bacteriano, viral (MAIS COMUM) ou fúngico (este sendo muito mais raro).

Diagnóstico diferencial das faringotonsilites:Bacterianas

Geralmente ocorre entre 5-15 anos, com febre de início súbito, faringite grave, cefaleia, dor abdominal e náuseas/vômitos. Têm como principais sinais clínicos a presença de enantema faríngeo, exsudato branco-amarelado (pode estar ausente), adenomegalia cervical com dor à palpação, petéquias em palato, hipertrofi a de amígdalas e presença de escarlatina associada.A ausência de tosse, secreção nasal, conjuntivite ou diarreia é importante para ajudar no diagnóstico etiológico. A cepa mais comum de causar faringotonsilite bacteriana é o Streptococcus pyogenes(estreptococo beta-hemolítico do grupo A).

Virais

Acomete todas as idades, apresentando faringite leve, com febre variável, mialgia, artralgia, tosse, conjuntivite, rouquidão ou diarreia. Seus sinais clínicos são: ausência de exsudato, enantema importante, adenomegalia não-dolorosa e possível presença de úlceras. A maior parte das faringotonsilites é VIRAL!

CCQ IMPORTANTE:Faringite + conjuntivite: pensar em febre faringoconjuntival por Adenovírus.

Importante ressaltar que placas com exsudatos nas faringotonsilites podem ocorrer tanto na etiologia viral, quanto bacteriana, não sendo patognomônica de nenhuma das etiologias!

Para diferenciar a etiologia do quadro, podemos utilizar o Escore de Centor modifi cado, o qual serve como ferramenta para calcular o risco da etiologia daquela faringite ser o estreptococos beta-hemolítico. Cada item conta 1 ponto. Pacientes com 4 pontos ou mais podem obter benefício da testagem para detecção deste agente e considerar início empírico de antibioticoterapia, porém pacientes com 2-3 pontos tem indicada a cultura de orofaringe ou teste rápido e antibioticoterapia se resultados positivos.

Os itens do Score de Centor Modifi cado estão presentes no mnemônico “FANTA”:

• Febre maior que 38ºC;

• A denopatia dolorosa;

• Não tosse (Ausência de tosse);

• Tonsila (exsudato/hipertrofia);

• A ge (idade) de 3 a 14 anos. A idade maior que 44 anos perde um ponto.


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Mas que testes são esses?

Devido à grande superposição de sinais e sintomas, na vida real, podemos contar com a cultura de orofaringe (padrão-ouro com sensibilidade de 90-95%) para detecção de SGA (Streptococcusbeta-hemolítico do grupo A) ou teste rápido para detecção do antígeno estreptocócico (bastante específico), visando a prescrição mais adequada de antibioticoterapia para pacientes com etiologia bacteriana em casos com 2 pontos ou mais no score de Centor modificado se resultado do teste positivo.

Os testes sorológicos como a antiestreptolisina O e a antidesoxirribonuclease B são marcadores de infecção prévia, não tendo papel no manejo agudo da doença.

Complicações faringites bacterianas

Dividem-se em supurativas e não-supurativas.

Não-supurativas

Febre reumática, escarlatina, glomerulonefrite pós-infecciosa; mais raramente podem ocorrer a Síndrome do choque tóxico estreptocócico e Transtorno neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado à infecção pelo SGA (PANDAS).

Supurativas

1) Abscesso periamigdaliano: complicação supurativa mais frequente. O quadro clássico com intensificação da odinofagia, seguido de disfagia, trismo, alteração do timbre da voz (abafada) e sialorréia. Seu exame físico pode apresentar o desvio da úvula para lado contralateral à lesão em oroscopia (ver imagem). Seu diagnóstico pode ser complementado com Tomografia. Tratamento: DRENAGEM DO ABSCESSO E ANTIBIOTICOTERAPIA.

Abscesso periamigdaliano


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2) Abscesso retrofaríngeo: ocorre mais em meninos, com idade de 3 a 4 anos. Sua clínica consiste em febre, disfagia de transmissão, irritabilidade, rigidez cervical e até mesmo torcicolo. Pode ocasionar, inclusive, estridor e rouquidão. Seu diagnóstico pode ser complementado pela radiografi a lateral da região cervical em hiperextensão, a qual evidencia aumento do espaço retrofaríngeo. Pode ser confi rmado por TC de cervical. Pode evoluir para mediastinite (letal em 50% dos casos) ou pneumonia aspirativa grave após drenagem espontânea.Tratamento: internação hospitalar imediata e antibioticoterapia parenteral com ampicilina + sulbactam ou clindamicina.

Tratamento faringites bacterianas

Consiste em antibioticoterapia com o objetivo de prevenir a principal complicação não-supurativa, a febre reumática, podendo ser feita em até 9 dias após o início do quadro. Além disso, o tratamento reduz a incidência de complicações supurativas, encurta a duração da doença e reduz a transmissão de bactéria para outros indivíduos. A antibioticoterapia pode ser feita com amoxicilina (10 dias), pen V oral (10 dias) e penicilina benzatina (essa é a primeira escolha e em dose única). Para os alérgicos, podemos fazer azitromicina, clindamicina, eritromicina ou cefalexina. Importante salientar que a primeira escolha é sempre a penicilina!

As evidências apontam que o tratamento não faz diferença na incidência de glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPE).

DifteriaCausada pelo Corynebacterium diphtheriae, esta doença teve sua alta prevalência bastante acometida pela vacinação, de modo que não é tão comumente vista nos dias de hoje, exceto em concursos de residência médica. Seu quadro consiste em faringite, rouquidão, febre, disfagia, mal-estar e cefaleia. É importante lembrar da apresentação de membrana aderente branco-acinzentada sobre as tonsilas à oroscopia, a qual sangra quando removida. Pode causar aumento dos linfonodos cervicais expressivo, causando o sinal semiológico chamado “pescoço de touro”. O tratamento é feito com administração de soro antidiftérico.

PFAPADoença também conhecida como síndrome de Marshall, recebe realmente o nome de PFAPA, sendo marcada pela presença de febre periódica (Periodic fever), estomatite aftosa (Aphthous stomatitis), faringite (pharyngitis) e adenite (Adenitis), sendo diagnóstico diferencial de faringite de repetição.Sua etiologia ainda é indefi nida. Seu tratamento consiste em corticoide sistêmico (prednisona), tendo uma resposta importante após o uso deste.


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PFAPA

Na sua prova será o caso de uma criança com faringite de repetição sem resposta adequada aos antibióticos. Pode haver o relato de exames para isolamento de estreptococos seriados e todos negativos, além da descrição de úlceras e aftas.

Mononucleose infecciosaCausada pelo Epstein-barr vírus, tem sua transmissão feita por meio de contato com a saliva de indivíduos infectados (mesmo que estes estejam assintomáticos, sendo conhecida popularmente como “a doença do beijo”). Costuma acometer dos 10 aos 20 anos. Seu quadro se caracteriza por fadiga, faringite e linfadenopatia generalizada (há esplenomegalia em 50% dos casos e hepatomegalia em cerca de 10%). Seu diagnóstico diferencial com faringite estreptocócica é muito difícil (por isso alguns pacientes acabam por fazer amoxicilina ou ampicilina de maneira inadequada) pois sua oroscopia apresenta pseudomembranas que recobrem as amígdalas e poupam a úvula (ver fi gura abaixo), de modo que buscar a linfadenopatia com linfadenomegalia exuberante (linfonodomegalia epitroclear é sugestiva do diagnóstico quando associada à clínica) e o Sinal de Hoagland(presença de edema palpebral) são medidas que podem te ajudar na prova e na prática clínica.Sua tríade clássica é faringoamigdalite, febre e linfadenomegalia em várias cadeias.

Oroscopia na mononucleose infecciosa


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Cerca de 15% dos pacientes apresentará exantema maculopapular. Entretanto, caso façam uso de amoxicilina ou ampicilina, essa porcentagem chega a 80%. Esta diferença ocorre devido a um quadro de vasculite imunomediada causado por essa associação (não é alergia!!!).

A complicação mais temida é a ruptura esplênica (<0,5% dos casos).

Na sua prova, outra pista que pode ser deixada na questão é a presença de leucocitose com aumento de linfócitos atípicos no esfregaço do sangue periférico (de 20-40% destes) (fi gura abaixo) e IgM e IgG ANTI-VCA positivos (se vier apenas IgG, é condizente com infecção pregressa). Evitar fazer AAS devido à síndrome de Reye, optando por fazer prednisona na maioria dos casos.

Linfócitos atípicos

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Diagnóstico diferencial das faringites.

Otite média aguda e suas complicações.

Tratamento da otite média aguda.

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