Dra. Marta D Rocha de MouraDra. Marta D Rocha de Moura Programa de Residência Médica do Hospital...

Desconforto Respiratório no

período NeonatalDra. Marta D Rocha de Moura

Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasíliawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 13 de março de 2014

Desconforto Respiratório no período neonatal

• Principal motivo de internação nas unidades neonatais

• Dificuldade Respiratória,

• Prematuridade,

• Distúrbios metabólicos e

• Infecções.

Desconforto Respiratório no período neonatal

Podem ser agrupadas em:

Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas

Causas cardiovasculares

Causas neuromusculares

Causas metabólicas

Causas pulmonares

• Doença da Membrana Hialina.

• Taquipnéia Transitória do Recém Nascido.

• Síndrome de Aspiração Meconial.

• Pneumonia Intra-útero.

Desconforto Respiratório no período neonatal

• Como firmar o diagnóstico ?

Desconforto Respiratório no período neonatal

História Materna

Exames complementares

Clinica do bebê

1º Caso Clínico

U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez, 30 semanas,sem antecedentes de infecção.

Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.

Desconforto Respiratório no período neonatal

RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7 Desconforto respiratório ao nascer,

BSA 7 pontos,Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.

Caso clínico Nº 1

Diagnóstico Conduta

Doença da Membrana Hialina

Doença da Membrana Hialina

FISIOPATOLOGIA

• O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional.

• A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas.

• O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante.

• O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.

Prematuridade

Fatores maternose fetais

Corticóide

da tensão superficias na interface ar-líquido

Deficiência de surfactante alveolar

da complacência pulmonar e da CRF

Colapso alveolar

das forças de retração elástica

¯V/QEfeito shunt

Vasoconstrição pulmonar

trabalho resp

PaO2 PCO2

MH

• Gestação < 34 semanas.

• Diabetes materno mesmo > 34 semanas.

• RNPT/AIG

• Asfixia perinatal.

• Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.

Caso clínico Nº 1

• Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.

• Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento.

• Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.

Caso clínico Nº 1

• Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo.

• Hemograma normal

• PCR

• Gasometria

Caso clínico Nº 1

se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg

• Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas,

• Pode ocorrer na presença de:

• hipoxemia grave

• (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %),

• acidose respiratória grave

• (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).

FiO2: a menor possível para manter a oxigenação

PIP: 20 - 25 cm H2O

PEEP: 4 - 5 cm H2O

Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos

FR: 40 ipm

Fluxo: 4 – 8 lpm

Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3

FiO2 < 60%

Caso clínico 1

Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas,

Pode ocorrer na presença de:

hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %),

acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).

Quais os parâmetros de ventilação ?

FiO2: a menor possível para manter a oxigenação

PIP: 20 - 25 cm H2O

PEEP: 4 - 5 cm H2O

Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos

FR: 40 ipm

Fluxo: 4 – 8 lpm

Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3

FiO2 < 60%

Boletim de Silverman Andersen 0 = não há DR1-5= DR moderado>5 = DR grave

VEROUVIR

Batimento de asas

Tiragem intercostal

Retração esternal

Gemido

Sincronização

BAN

TICRE

GemidoSincronização tóraco-abdominal

Caso Clínico 2

RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1Idade gestacional 37 semanas.Sem antecedentes de infecção. 5 consultas de pré-natal

Caso clínico Nº 2

RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratórioPrecoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.

Caso clínico Nº 2

Hemograma normal

Caso clínico Nº 2

• Hipótese diagnóstica

• Conduta

• Evolução...

• A hipótese diagnóstica foi confirmada?

Caso clínico Nº 2

Caso Clínico 3

E.L.B. 20 anos, Não sabe qual a DUM 38 semanas por ecografia de 20 semsem antecedentes de infecção. Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)

Caso clínico Nº 3

• RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio 40%.

• Colocado HOOD

• BSA – 3

Caso clínico Nº 3

Caso clínico Nº 3

• Hipótese diagnóstica

• Conduta

• Evolução .

• Análise retrospectiva

Caso clínico Nº 3

TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA

DO RECÉM NASCIDO

Taquipnéia Transitória do RN

Cl

NaH2O

Taquipnéia Transitória do RN

• RNT ou RNPT > de 34 semanas.

• Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de parto tenha se iniciado.

• Pode acontecer no parto normal.

• Demora no clampeamento do cordão.

• Asixia perinatal.

Taquipnéia Transitória do RNInicio precoce, nas primeiras horas.

• FR entre 80-100 ipm.

• Retração intercostal , batimento de asas do nariz, gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio

• Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.

Taquipnéia Transitória do RN

• Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH.

• Melhora bem com O2.

• Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.

Taquipnéia Transitória do RN

• Rx: Congestão para-hilar simétrica ( da trama vasobrônquica).

• Espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes.

• Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural.

• Hemograma normal.

Taquipnéia Transitória do RN

A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma

aparência granular difusa da Doença da

Membrana hialina, mas geralmente sem

subaeração pulmonar. A resolução radiográfica

ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento

convencional consiste na apropriada

administração de O2 e em alguns casos, o uso

de pressão positiva contínua.

Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã.À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha.Cesaria de urgência

Caso clínico Nº 4

RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônioIntubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.

Caso clínico Nº 4

Caso clínico Nº 4

• Hipótese diagnóstica

• Evolução

Caso clínico Nº 4

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE

LÍQUIDO MECONIAL

Síndrome de Aspiração de Mecônio

Fisiopatologia• Sind. de sufocação

• Atelectasias• Hiperinsuflação• Escapes de Ar• Pneumonite

• Inativ.do surfactante• Pneumonia

• HPPN

Síndrome de Aspiração de Mecônio

História da Mãe

• Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos.

• Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou crônica.

• Presença de Líquido Amniótico meconial.

Síndrome de Aspiração de Mecônio

Quadro Clínico

• Impregnação de mecônio.

• Presença de mecônio na traquéia.

• Quadro variável. Desde assintomático até desconforto severo.

• A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia.

• Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.

Síndrome de Aspiração de Mecônio

Exames complementares

• Rx de tórax

• Gasometria.

• Hemogramas seriados.

- Hipoxemia - Hipercapnia - Acidose

respiratória

SAM Quais os objetivos da Ventilação mecânica ?pH 7,20 – 7,45PaO2 50 a 70 mmHgSaO2 entre 88 a 92%

Parâmetros iniciais:PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno)PEEP 4 a 6 cm H2OTinsp 0,4 a 0,5 segFR 30 a 40 rpmFluxo 6 a 8 lpmVC 4 – 6 ml/kg

Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas,Bolsa íntegra. Não fez pré-natal.Nega infecções. Não quer ficar internada,quer apenas remédio para dor.O namorado (17 anos) diz quese responsabiliza pela alta da paciente.

Caso clínico Nº 5

RN nasceu com 750 gramas, feminino, muito gemente, TIC e BAN importantes.Foi intubado e internado na UTIN.

Caso clínico Nº 5

Hemograma “border line”

Caso clínico Nº 5

Após surfactante pulmonar,Foi possível diminuir a FiO2De 100% para 60%.Não tolera CPAP nasal.Apresenta hipotensão, precisa de drogas paraManter PA estável.No 2º dia ainda intubado, precisou de uma 2ª dosede surfactante, Por do requerimento de oxigênio.

Caso clínico Nº 5

• No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo possível diminuir a FiO2 até 30%.

• Extubado no mesmo dia.

• Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.

• Analise retrospectiva

Caso clinico Nº 5

• Hipótese diagnóstica

• Conduta

Caso clínico Nº 3

PNEUMONIA INTRA-UTERINA

Pneumonia intrauterina

Fisiopatologia

• Adquirida antes do nascimento.

- Via transplacentária.

- Via ascendente.

- No contexto de uma infecção congênita.

• Adquiridas durante o nascimento.

Pneumonia intrauterina História da mãe

• Bolsa rota > 12-24 horas.

• Baixo nível socioeconômicas.

• Pré-natal insuficiente.

• Corioamnionite com ou sem RPM.

• ITU.

• Qualquer infecção materna (Periodontite, pneumonia, etc).

Pneumonia intrauterina História da mãe

• Febre materna.

• TORCHS.

• Parto prematuro sem causa aparente.

O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-

uterina,

mortalidade está entre 20-50 % e

15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que apresentaram meningite.

A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos.

A infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo

GBS.

Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF,

o Streptococcus do Grupo B foi responsável por 5,7% das infecções no 2010

Pneumonia intrauterina

Pneumonia intrauterina

Quadro clínico

• Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido, cianose.

• Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia, má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque.

• Desconforto respiratório com evolução arrastada.

Pneumonia intrauterina • Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo

Payne cl:

• peso < 1.500g,

• efusão pleural ao Rx inicial,

• total de neutrófilos < 1.500g/mm³,

• apnéia (estes 4 sinais recebem 5 pontos),

• hipotensão (3 pontos) e

• a acidose (1 ponto).

• Um escore de pontos > 10 e < 10

correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.

Pneumonia intrauterina

Exames complementares

• Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda bilaterais.

• DD com DMH.

• Hemograma: Leucocitose, leucopenia, plaquetopenia, índices de Manroe, granulações tóxicas.

• Valorizar o hemograma com prudência.

• Gasometria: acidose metabólica persistente.

ATENÇÃO FIQUE ATENTO!

DMH X PNIU

DMH Vs Pneumonia

• Muito prematuros e MMBP.

• Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas.

• Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a dose.

• História confusa.

• DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM,etc.

DMH Vs Pneumonia

• O Rx de tórax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo padrão

• a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes inotrópicos e vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de hipotensão pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia.

• O leucograma normal não exclui infecção.

• No leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de 5000ml/mm³), a neutropenia

• Relação imaturos/total - valorizar a neutropenia total e a relação I/T (imaturos/total de neutrófilos).