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Desconforto Respiratório no
período NeonatalDra. Marta D Rocha de Moura
Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasíliawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 13 de março de 2014
Desconforto Respiratório no período neonatal
• Principal motivo de internação nas unidades neonatais
• Dificuldade Respiratória,
• Prematuridade,
• Distúrbios metabólicos e
• Infecções.
Desconforto Respiratório no período neonatal
Podem ser agrupadas em:
Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas
Causas cardiovasculares
Causas neuromusculares
Causas metabólicas
Causas pulmonares
• Doença da Membrana Hialina.
• Taquipnéia Transitória do Recém Nascido.
• Síndrome de Aspiração Meconial.
• Pneumonia Intra-útero.
Desconforto Respiratório no período neonatal
• Como firmar o diagnóstico ?
Desconforto Respiratório no período neonatal
História Materna
Exames complementares
Clinica do bebê
1º Caso Clínico
U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez, 30 semanas,sem antecedentes de infecção.
Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.
Desconforto Respiratório no período neonatal
RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7 Desconforto respiratório ao nascer,
BSA 7 pontos,Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.
Caso clínico Nº 1
Diagnóstico Conduta
Doença da Membrana Hialina
Doença da Membrana Hialina
FISIOPATOLOGIA
• O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional.
• A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas.
• O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante.
• O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.
Prematuridade
Fatores maternose fetais
Corticóide
da tensão superficias na interface ar-líquido
Deficiência de surfactante alveolar
da complacência pulmonar e da CRF
Colapso alveolar
das forças de retração elástica
¯V/QEfeito shunt
Vasoconstrição pulmonar
trabalho resp
PaO2 PCO2
MH
• Gestação < 34 semanas.
• Diabetes materno mesmo > 34 semanas.
• RNPT/AIG
• Asfixia perinatal.
• Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.
Caso clínico Nº 1
• Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.
• Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento.
• Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.
Caso clínico Nº 1
• Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo.
• Hemograma normal
• PCR
• Gasometria
Caso clínico Nº 1
se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg
• Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas,
• Pode ocorrer na presença de:
• hipoxemia grave
• (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %),
• acidose respiratória grave
• (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).
FiO2: a menor possível para manter a oxigenação
PIP: 20 - 25 cm H2O
PEEP: 4 - 5 cm H2O
Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos
FR: 40 ipm
Fluxo: 4 – 8 lpm
Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3
FiO2 < 60%
Caso clínico 1
Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas,
Pode ocorrer na presença de:
hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %),
acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).
Quais os parâmetros de ventilação ?
FiO2: a menor possível para manter a oxigenação
PIP: 20 - 25 cm H2O
PEEP: 4 - 5 cm H2O
Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos
FR: 40 ipm
Fluxo: 4 – 8 lpm
Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3
FiO2 < 60%
Boletim de Silverman Andersen 0 = não há DR1-5= DR moderado>5 = DR grave
VEROUVIR
Batimento de asas
Tiragem intercostal
Retração esternal
Gemido
Sincronização
BAN
TICRE
GemidoSincronização tóraco-abdominal
Caso Clínico 2
RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1Idade gestacional 37 semanas.Sem antecedentes de infecção. 5 consultas de pré-natal
Caso clínico Nº 2
RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratórioPrecoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.
Caso clínico Nº 2
Hemograma normal
Caso clínico Nº 2
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
• Evolução...
• A hipótese diagnóstica foi confirmada?
Caso clínico Nº 2
Caso Clínico 3
E.L.B. 20 anos, Não sabe qual a DUM 38 semanas por ecografia de 20 semsem antecedentes de infecção. Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)
Caso clínico Nº 3
• RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio 40%.
• Colocado HOOD
• BSA – 3
Caso clínico Nº 3
Caso clínico Nº 3
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
• Evolução .
• Análise retrospectiva
Caso clínico Nº 3
TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA
DO RECÉM NASCIDO
Taquipnéia Transitória do RN
Cl
NaH2O
Taquipnéia Transitória do RN
• RNT ou RNPT > de 34 semanas.
• Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de parto tenha se iniciado.
• Pode acontecer no parto normal.
• Demora no clampeamento do cordão.
• Asixia perinatal.
Taquipnéia Transitória do RNInicio precoce, nas primeiras horas.
• FR entre 80-100 ipm.
• Retração intercostal , batimento de asas do nariz, gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio
• Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.
Taquipnéia Transitória do RN
• Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH.
• Melhora bem com O2.
• Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.
Taquipnéia Transitória do RN
• Rx: Congestão para-hilar simétrica ( da trama vasobrônquica).
• Espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes.
• Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural.
• Hemograma normal.
Taquipnéia Transitória do RN
A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma
aparência granular difusa da Doença da
Membrana hialina, mas geralmente sem
subaeração pulmonar. A resolução radiográfica
ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento
convencional consiste na apropriada
administração de O2 e em alguns casos, o uso
de pressão positiva contínua.
Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã.À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha.Cesaria de urgência
Caso clínico Nº 4
RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônioIntubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.
Caso clínico Nº 4
Caso clínico Nº 4
• Hipótese diagnóstica
• Evolução
Caso clínico Nº 4
SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE
LÍQUIDO MECONIAL
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Fisiopatologia• Sind. de sufocação
• Atelectasias• Hiperinsuflação• Escapes de Ar• Pneumonite
• Inativ.do surfactante• Pneumonia
• HPPN
Síndrome de Aspiração de Mecônio
História da Mãe
• Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos.
• Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou crônica.
• Presença de Líquido Amniótico meconial.
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Quadro Clínico
• Impregnação de mecônio.
• Presença de mecônio na traquéia.
• Quadro variável. Desde assintomático até desconforto severo.
• A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia.
• Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Exames complementares
• Rx de tórax
• Gasometria.
• Hemogramas seriados.
- Hipoxemia - Hipercapnia - Acidose
respiratória
SAM Quais os objetivos da Ventilação mecânica ?pH 7,20 – 7,45PaO2 50 a 70 mmHgSaO2 entre 88 a 92%
Parâmetros iniciais:PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno)PEEP 4 a 6 cm H2OTinsp 0,4 a 0,5 segFR 30 a 40 rpmFluxo 6 a 8 lpmVC 4 – 6 ml/kg
Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas,Bolsa íntegra. Não fez pré-natal.Nega infecções. Não quer ficar internada,quer apenas remédio para dor.O namorado (17 anos) diz quese responsabiliza pela alta da paciente.
Caso clínico Nº 5
RN nasceu com 750 gramas, feminino, muito gemente, TIC e BAN importantes.Foi intubado e internado na UTIN.
Caso clínico Nº 5
Hemograma “border line”
Caso clínico Nº 5
Após surfactante pulmonar,Foi possível diminuir a FiO2De 100% para 60%.Não tolera CPAP nasal.Apresenta hipotensão, precisa de drogas paraManter PA estável.No 2º dia ainda intubado, precisou de uma 2ª dosede surfactante, Por do requerimento de oxigênio.
Caso clínico Nº 5
• No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo possível diminuir a FiO2 até 30%.
• Extubado no mesmo dia.
• Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.
• Analise retrospectiva
Caso clinico Nº 5
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
Caso clínico Nº 3
PNEUMONIA INTRA-UTERINA
Pneumonia intrauterina
Fisiopatologia
• Adquirida antes do nascimento.
- Via transplacentária.
- Via ascendente.
- No contexto de uma infecção congênita.
• Adquiridas durante o nascimento.
Pneumonia intrauterina História da mãe
• Bolsa rota > 12-24 horas.
• Baixo nível socioeconômicas.
• Pré-natal insuficiente.
• Corioamnionite com ou sem RPM.
• ITU.
• Qualquer infecção materna (Periodontite, pneumonia, etc).
Pneumonia intrauterina História da mãe
• Febre materna.
• TORCHS.
• Parto prematuro sem causa aparente.
O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-
uterina,
mortalidade está entre 20-50 % e
15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que apresentaram meningite.
A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos.
A infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo
GBS.
Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF,
o Streptococcus do Grupo B foi responsável por 5,7% das infecções no 2010
Pneumonia intrauterina
Pneumonia intrauterina
Quadro clínico
• Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido, cianose.
• Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia, má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque.
• Desconforto respiratório com evolução arrastada.
Pneumonia intrauterina • Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo
Payne cl:
• peso < 1.500g,
• efusão pleural ao Rx inicial,
• total de neutrófilos < 1.500g/mm³,
• apnéia (estes 4 sinais recebem 5 pontos),
• hipotensão (3 pontos) e
• a acidose (1 ponto).
• Um escore de pontos > 10 e < 10
correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.
Pneumonia intrauterina
Exames complementares
• Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda bilaterais.
• DD com DMH.
• Hemograma: Leucocitose, leucopenia, plaquetopenia, índices de Manroe, granulações tóxicas.
• Valorizar o hemograma com prudência.
• Gasometria: acidose metabólica persistente.
ATENÇÃO FIQUE ATENTO!
DMH X PNIU
DMH Vs Pneumonia
• Muito prematuros e MMBP.
• Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas.
• Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a dose.
• História confusa.
• DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM,etc.
DMH Vs Pneumonia
• O Rx de tórax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo padrão
• a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes inotrópicos e vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de hipotensão pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia.
• O leucograma normal não exclui infecção.
• No leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de 5000ml/mm³), a neutropenia
• Relação imaturos/total - valorizar a neutropenia total e a relação I/T (imaturos/total de neutrófilos).