Marta David Rocha de Moura ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL

Marta David Rocha de Moura

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA

UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E

SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.

Minter – FEPECS – ESCS 2011

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA

SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO

PERÍODO NEONATAL.

Orientador: Prof Dra. Lígia Maria S.S. Rugolo

Co-orientador: Prof Dr. Paulo Roberto Margotto

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME

HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.

Introdução

Moura, M

A Síndrome Hipertensiva gestacional é uma importante complicação

da gestação sendo responsável por elevada morbimortalidade materna e

fetal

Pode ser classificada em quatro formas distintas: pré-eclâmpsia/eclâmpsia

hipertensão crônica

pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica:

hipertensão gestacional



Fisiopatologia

Moura, M

ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.

Introdução

• O uso da ecografia associada ao efeito Doppler é uma forma segura e não

invasiva de detectar sinais de insuficiência placentária

• Cochrane, 2010 – 11 estudos envolvendo 7000 mulheres concluiu que o

uso do Doppler em gestações de risco parecer promissor como auxilio para

redução de mortes perinatais

Moura, M FitzGerald DE, Drumm JE. 1977 Alfirevic Z, Neilson JP, 2010


Introdução

Villas-Bôas JMS, Maestá I, Consonni M, 2008Moura, M

Doppler Normal da Artéria Umbilical

Diástole Zero Diástole Reversa



Moura, M



Objetivo

Avaliar as características clínicas, a morbidade e mortalidade de recém

nascidos prematuros (RNPT) entre 25 e 33,6 semanas nascidos de

mães hipertensas em função da presença ou não de alterações de fluxo

sanguíneo na arterial umbilical (DZ ou DR).

Moura, M


Casuística e Método

Estudo longitudinal,

Unidade de Neonatologia do HRAS

1º de novembro de 2009 a 31 de outubro de 2010.

O estudo foi aprovado pelo CEP / SES - DF protocolo no 359/09

Financiamento FEPECS e Bolsista de Iniciação Científica PIC

Moura, M



Foram incluídos:

RNPT de 25 a 33,6 sem nascidos vivos de mães hipertensas

dopplerfluxometria de artérias umbilicais até cinco dias antes do parto.

Moura, M



Foram excluídos:

RN portadores de malformações múltiplas,

os filhos de mães com doenças crônicas auto-imunes e

RN transferidos

Moura, M



Hipertensão foi definido como pressão sanguínea

sistólica ≥ a 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg,

Classificadas como:

pré-eclâmpsia/eclâmpsia

hipertensão crônica

pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica

hipertensão gestacional

Moura, M



Dopplerfluxometria das artérias umbilicais

• G1: RN de mães hipertensas com Doppler alterado (DZ ou DR) e

• G2: RN de mães hipertensas com Doppler normal.

Moura, M


Moura, M


Variáveis independentes dos RNPT:

Apgar no 1º e 5º minutos;

reanimação em sala de parto;

medidas antropométricas:

peso (g), comprimento (cm) e perímetro cefálico (cm);

classificação por peso x idade gestacional

Moura, M





Síndrome da Angústia Respiratória – suporte ventilatório ou O2 até 24 h pós parto

Hemorragia pulmonar,

Sepse neonatal precoce,

Enterocolite necrosante,

Displasia broncopulmonar

Moura, M



ecografia cerebral

Até o 50 dia de vida e um segundo exame até os 28 dias

hiperecogenicidade periventricular persistente

leucomalácia cística,

hemorragia intraventricular (Grau 1 a 4)

Moura, M


Papile LA et al, 1978Volpe et al, 1989



Analise estatística - SPSS 16

variáveis numéricas: mediana e quartis,

Variáveis categóricas:número e

proporção de eventos.

Moura, M



Comparação entre os grupos:

Teste de Mann-Whitney (variáveis contínuas com distribuição assimétrica),

Qui-Quadrado e o teste exato de Fisher (para variáveis categóricas).

A regressão logística foi utilizada para avaliação de peso e óbito neonatal.

Medidas de associação RR com IC de 95%

Nível de significância o valor p < 0,05

Moura, M

G1 = 52 RN


Resultados

Moura, M

DZ = 81% (42 casos)DR = 19% (10 casos)


Resultados

Tabela 1 – Características das gestantes estudadas

Características Mediana (quartis)

G1 (n=51) G2 (n=33) p

Idade Materna em anos 29 (25 – 32) 28 ( 26 – 32) 0,978

Paridade 2 (1 – 3) 1 (1 – 3) 0,863

No de Consultas pré-natal 5 ( 3 – 6) 4 (2 – 5,5) 0,097

Idade Gestacional ao parto 30 ( 28 – 32) 31 ( 30 – 33) 0,250


Resultados


Características n (%)

G1 (n=51) G2 (n=33) p

Parto Cesário 48 (94,1%) 31 (94%) 1,000

Gemelaridade 3 (6%) 13 (39%) 0,002*

Uso de Corticoide pré-natal 39 (76%) 33 (100%) 0,795


Resultados


Características n (%)

G1 (n=51) G2 (n=33) p

Diabetes Gestacional 3 (6%) 2(6%) 0,940

Infecção urinária 1(2%) 5(15%) 0,007*

Corioammionite 1(2%) 3(9%) 0,295


Resultados%

64%

84%

12%

33%

4%

p = 0,029* 0,003* 0,698


Resultados

Tabela 4– Características dos recém-nascidos estudadas

Características Mediana (quartis)

G1 (n=52) G2 (n=40) pPeso ao nascer (g) 1005 (789-1256) 1357 (1169 –

1660)0,000*

Comprimento (cm) 36 (33-39,6) 40 (36,5 – 41) 0,001*

Perímetro cefálico (cm) 26,5 (24,5 – 28) 28,5 (26,3 – 29,1) 0,001*

T. de Ventilação Mecânica 2 (0-28) 0,5 (0-25) 0,034*

Moura, M1


PIG – RR 2,46 ; IC 1,65 – 3,65

SAR – RR 0,714; IC 0,264 – 1,930

Sexo Masculino – RR 1,94; IC: 0,839 – 4,508

R. Sala de Parto – RR: 0,75; IC 0,454 – 1,148

2 ª dose Surfactante – RR 1,349; IC 0,445 – 4,088

Características dos recém-nascidos estudados

Moura, M1


Sepse Precoce RR 1,875 ; IC 0,756 – 4,648

O2 aos 28 dias - RR 4,37 ; IC 1,337 – 14,284

Enterocolite – RR 1,40 ; IC 0,95 – 2,051

H.Pulmonar RR – 1,465 ; IC 0,45 – 4,772

Óbito RR 1,63 ; IC 1,19 – 2,22

Características dos recém-nascidos estudados

A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal



Discussão

Características maternas

• pré-eclampsia predominante no G1 enquanto a hipertensão crônica ocorreu em um terço das pacientes de G2, sendo essas diferenças significativas.

• a pré-eclampsia apresenta – se em 2 estágios,

• inadequada placentação, redução do fluxo sanguíneo útero-placentário e hipoxia placentária.

• liberação de vários mediadores - disfunção endotelial e as manifestações clinicas da doença.

Moura, M



Discussão

• Ray et al - maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascimento

nas pacientes com pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta à

hipertensão crônica, quando comparadas à hipertensão gestacional.

Moura, M



Discussão

• O desfecho gestacional nas síndromes hipertensivas que cursam com

DZ ou DR é o nascimento de pré-termo com menor peso.

• A restrição do crescimento intra-uterino foi encontrado em 2/3 dos RN

do G1 PIG – RR 2,46 ; IC 1,65 – 3,65

Moura, M



Discussão

• Não há consenso sobre a melhor conduta obstétrica na pré-eclampsia

antes de 34 semanas de gestação

• A interrupção da gestação - cesárea e o elevado uso de corticóide

antenatal, denotando a preocupação do obstetra em melhorar o

prognóstico neonatal dos prematuros.

Moura, M



Discussão

• a presença de DZ ou DR traduz situação de risco aumentado, em até

três vezes para asfixia fetal não houve diferença entre os grupos

quanto às condições de vitalidade ao nascer – indicação adequada da

interrupção,

Moura, M



Discussão

DZ ou DR parece não estar ligada a aumento do grau de imaturidade

pulmonar,

Mais tempo sob ventilação mecânica e

maior dependência de oxigênio aos 28 dias de vida,

RN menores – maior risco de Displasia broncopulmonar

O2 aos 28 dias - RR 4,37 ; IC 1,337 – 14,284

Moura, M



Discussão

• A presença de DZ e DR e RCIU risco aumentado de enterocolite

necrosante, mas não se confirmou neste estudo - risco relativo 1,4; IC:

0,95 – 2,05. cautela na interpretação

Moura, M



Discussão

• Os achados de ecografia transfontanelar não mostraram diferenças

entre os dois grupos,

• No G1 baixo percentual de exames normais (26,3%), a elevada

incidência de hiperecogenicidade (65,8%) nos primeiros 5 dias e maior

incidência de dilatação ventricular associada à hiperecogenicidade

após os 5 dias.

Moura, M



Discussão

• hiperecogenicidades - não devem ser tratadas com indiferença, pois

provavelmente representam leve leucomalácia periventricular

• Valcamonico et al - documentaram que as alterações de fluxo

sanguíneo em artéria umbilical é um bom preditor para o risco de

lesão cerebral, mas não para problemas cognitivos na idade escolar.

Moura, M



Discussão

• elevado risco de óbito nos prematuros de gestantes hipertensas com alterações de DZ ou DR

• será que o nascimento antecipado nesta circunstância é uma proposta segura, ou estamos apenas adiando o óbito para o período neonatal?

Moura, M

Óbito RR 1,63 ; IC 1,19 – 2,22

A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal



Discussão

• UTI Neonatal – terciária

• Atendimento multiprofissional

• Recursos tecnológicos

• Limitações do estudo

Moura, M



Dedicatória e Agradecimentos

Escolhe um trabalho de que gostes, e não terás que trabalhar nem um dia na tua vida.

Confúcio

http://pensador.uol.com.br/autor/confucio/

Drs. Denise Cidade, Márcia Pimentel, Ana Lúcia, Marta Moura, Paulo R. MargottoLígia Rugolo e atrás, Diogo, Cristina Senna e Allan.

Dr. Paulo R. Margotto, Dra Marta Moura, Dra. Márcia Pimentel e Dra. Lígia Rugolo

HD

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