SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA

GESTAÇÃO

Internato Medicina 2014 – Faculdade Atenas

Grupo F1

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

CLASSIFICAÇÃO

• Hipertensão arterial crônica;• Pré-eclâmpsia / eclâmpsia;• Pré-eclâmpsia sobreposta à crônica – ocorre em 25% das

gestantes hipertensas;• Hipertensão gestacional.

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

Internato Medicina 2014 – Faculdade Atenas

Grupo F1

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

OUTRAS DENOMINAÇÕES

• Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG);

• Gestose hipertensiva;• Hipertensão provocada

pela gravidez.

CONCEITO

• É definida por hipertensão diagnosticada após a segunda metade da gestação, normalmente sem relato de hipertensão prévia.• Hipertensão gestacional transitória:

bom prognóstico;• Hipertensão associada a Proteinúria

(pré-eclâmpsia ou toxemia): correlacionada a complicações comprometendo mãe e feto (fígado, rins, cérebro), podendo evoluir para a eclâmpsia, CIVD, síndrome HELLP, parto prematuro, sofrimento fetal, morte materna e fetal.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

EPIDEMIOLOGIA

• 10% das gestações apresentarão hipertensão arterial;

• 2% a 8% das gestações são complicadas pela doença hipertensiva específica da gravidez.

• 10% a 15% das mortes maternas em países em desenvolvimento estão associadas à pré-eclâmpsia e eclâmpsia;

• Mulheres que tiveram hipertensão na gestação possuem maior risco para doença hipertensiva, AVE, doença cardíaca isquêmica no futuro.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

FATORES DE RISCO

• Diabetes Materno; • Trombofilias e doenças

auto-imunes;• Hipertensão arterial

crônica;• Doença renal;• Mola prévia.

• Obesidade;• Idade < 20 ou >35

anos;• Gestação múltipla, • Nulipariade;• História familiar de pré-

eclâmpsia.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIADOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

• MÁ ADAPTAÇÃO IMUNE;

• PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA;

• DOENÇAS MATERNAS

• FATORES NUTRICIONAIS E

DIETÉTICOS;

AUSÊNCIA/INSUFICI-

ÊNCIA DE INVASÃO

DA 2ª ONDA TROFO-

BLÁSTICA

LESÃO ENDOTELIAL

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

IMPLANTAÇÃO ANORMAL PLACENTÁRIA

Estresse Oxidativo

Lesão endotelialLesão endotelial

Reação inflamatória Vasoespasmo generalizado Aumento permeabilidade capilar Redução volume plasmático Ativação cascata de coagulação Alteração função renal

Hipertensão arterial

Hipertensão arterial

Proteinúria Proteinúria

DIAGNÓSTICODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO

Hipertensão arterial na gestação é definida como

pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou

diastólica ≥ 90 mmHg;

Utiliza-se a média de duas medidas no mesmo

braço e a elevação deve ser confirmada 4 horas

após.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

DIAGNÓSTICO DA PROTEINÚRIA

Proteinúria presente ≥ 300mg/24h ou em medida qualitativa única +

Proteinúria grave ≥ 2g/24h ou em medida qualitativa única ++ ou +++

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

DIAGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA

• Pré-eclâmpsia é definida como hipertensão arterial e proteinúria detectadas pela primeira vez na segunda metade da gestação;

• Na gestante já hipertensa: piora súbita da hipertensão ou proteinúria, ou aparecimento de sintomas de pré-eclâmpsia, na segunda metade da gestação.

ECLÂMPSIA

• Eclâmpsia é a ocorrência de convulsão em uma gestante com pré-eclâmpsia.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

FORMA PA(mmHg

)

PROTEINÚRIA

(gramas/24h)

EDEMA GANHO DE PESO

(gramas/semana)

SINTOMAS

LEVE >140/90 e <

160/110

>0,3 Leve <400 Ausentes

GRAVE >=160/110

≥ 2 ou c/ clínica/laboratório

Generalizado

>1.000 Presentes ou

ausentes

ECLÂMPSIA

Qualquer ≥ 0,3 Qualquer Qualquer Convulsões

HELLP*

FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA

* Exames laboratoriais alterados em pacientes com qualquer

forma de pré-eclâmpsia

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

PRÉ-ECLÂMPSIA FORMA GRAVE

PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110mmHg (2 ocasiões e repouso);

Proteinúria de 24h: ≥ 2,0g, ou qualitativa ++ ou +++ (2amostras);

Oligúria <25mL/h ou < 400mL/24h; Creatinina sérica >1,2mg/dl; Complicações respiratórias (EAP); Plaquetas < 100mil/mm3 ou

anemia microangiopática hemolítica (LDH>600U/L, BT>1,2g/dl, fragmentação eritrocitária) ou elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP);

Restrição do crescimento fetal.

SINTOMAS COMPATÍVEIS

• Escotomas visuais;• Cefaleia persistente;• Dor epigástrica persistente;• Dor em hipocôndrio direito• Reflexos tendinosos

profundos exaltados.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

SÍNDROME HELLP

• HELLP síndrome:• Hemólise, enzimas hepáticas,

baixa de plaquetas.• Até 15% das pré-eclâmpticas

• Quadro clínico• Náuseas e vômitos, dor

epigástrica e/ou quadrante superior direito, cefaléia persistente, icterícia sub-clínica e hipertensão grave, sangramento gengival, hematúria.

ECLÂMPSIA

• 1/2000 a 3000 gestações;• Convulsão rápida (1min), inicia-

se em torno da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, acompanhada de breve parada respiratória.

CONDUTASDOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

PREDISPOSIÇÃO A PRÉ-ECLÂMPSIA

• História:• Fatores de risco

Exames:

Dopplerfluxometria das artérias

uterinas (limite 28ª semana);

Pesquisa de trombofilias.

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

CONDUTAS SUGERIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAUDE (2010)

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

CONDUTA NA FORMA LEVE

• Cuidados maternos:

• Repouso domiciliar• Proibir álcool e tabagismo;• Consulta cada 7 a 14 dias com avaliação: controle do ganho de peso,

avaliação da PA, hemograma completo, uréia, creatinina, ácido úrico, DHL, Transaminases, bilirrubinas, EAS e proteinúria

• Cuidados fetais:

• Clínica: movimentação fetal e crescimento uterino;• Complementar: rastrear sofrimento fetal crônico e agudo:

cardiotocografia e US;• Via de parto:

• Indicação obstétrica, avaliar indução a termo.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA

Deve ser reservada para os casos mais graves ou em pcts que já faziam uso de medicação previamente à gravidez

Não previne pré-eclâmpsia nem reduz a morbimortalidade peri-natal; Diminui pela metade a incidência de formas graves de hipertensão

em gestantes com hipertensão leve.Sem comorbidades: Manter PA < 155/105 mmHg Com comorbidades: Manter PA < 140/90 mmHg.

• Drogas: metildopa, pindolol, nifedipina; Inibidores ECA e diuréticos são contraindicados . Atenolol e prazosin

não são recomendados.

FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA

PRÉ-

ECLÂMPSIA

LEVE < 40sLEVE ≥ 40SsTRATAMENTO AMBULATORIAL

(consultas semanais)

• Avaliação clínico-

laboratorial

• Avaliação da vitalidade fetal

• Corticoide se menos de 34

semanas

Parto pela via

apropriada

SATISFATÓRIO

(PD<100)

Boas Condições

Materno-Fetais

INSATISFATÓRIO

(PD≥ 100)

Condições Materno-

Fetais

Comprometidas

Reavaliação

Semanalment

e

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

CONDUTA NA FORMA GRAVE

• Cuidados maternos:• Internação obrigatória;• Monitorização laboratorial a cada 48 horas;

• Corrigir a emergência hipertensiva;• Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia

• Cuidados fetais:• Induzir maturidade fetal entre 24 e 34 semanas com

betametasona (dose total diária de 24mg) por 2 dias;• Monitorização fetal diária: CTG, US com PBF, Doppler.

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA NA PRÉ-ECLAMPSIA FORMA GRAVE

• Drogas de escolha: • Hidralazina (5mg EV,

repetido a cada 20 min, até 30mg)

• Nifedipina 5mg (via oral), 30 a 60mg/dia ou

• Labetalol (20mg EV, até 80mg)

EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE A TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA

• A PA deve ser reduzida para < 160/110 mmHg

• O feto deve ser monitorizado até que a PA se estabilize

Está presente um dos seguintes?

FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIAPRÉ-

ECLÂMPSIA

GRAVE < 34s GRAVE ≥ 34sTRATAMENTO HOSPITALAR

• Avaliação Materno-Fetal por

24h

• Anti-hipertensivos se PAD ≥

110

• Corticoide para maturidade

pulmonar

Parto pela via

apropriada

Eclâmpsia HELLP

Edema Pulmonar

RCF e oligodrâmnio

IRA Sintomas Persistentes

Coagulopatia Trabalho de Parto

Estado fetal comprometido

Diástole Reversa em AU (Doppler)

Avaliação Diárias

das condições

materno-fetais e

anti-hipertensivos

SN

Sim

Não

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

HELLP SÍNDROME CUIDADOS

Interrupção da gestação Anestesia geral Hemostasia e a drenagem cirúrgica generosas; Transfusão de plaquetas se < 50.000mm3

Na rotura hepática: tentar tamponamento sem tentar hemostasia

Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas

DO

EN

ÇA

HIP

ER

TEN

SIV

A E

SP

EC

ÍFIC

A D

A

GR

AV

IDEZ

• A eclâmpsia é a principal causa de morte materna e perinatal no Brasil,

• É considerada em dois estágios: placentação defeituosa e disfunção epitelial

• O Doppler das artérias uterinas é o exame, por excelência, preditivo da eclâmpsia. Embora utilizado no 2° trimestre (23 semanas), tem sido recentemente proposto mais cedo, na gravidez de 12-14 semanas

• O sulfato de magnésio é o tratamento de eleição para prevenir e tratar a convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia

• O tratamento hipotensor parenteral (labetalol, nifedipina) deve ser utilizado apenas em benefício materno, sempre que a PD for ≥ 105/110 mmHg.

PONTOS-CHAVE

Internato Ginecologia-Obstetrícia 2014Grupo F1

• Carell Marra• Eduardo Bachião

• Gisele Gontijo• Gustavo Henrique• Huana Christina

• Kelvin Inácio• Lucas Vale

• Luna Jéssica• Marilya Gabryela• Thatyana Weber