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Dra Vanessa MacedoGastroenterologista Pediátrica
HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.brBrasília, 7 de agosto de 2013
Alergia Alimentar
Reações Adversas a Alimentos
Sintomas Semelhantes
Qual a diferença entre Alergia Alimentar
eIntolerância Alimentar ?
Intolerâncias Alimentares
Resposta Exagerada do organismo causada pelo consumo de alguns
alimentos.
SISTEMA IMUNE
Intolerâncias Alimentares
• Deficiência da Enzima Lactase no Intestino• Enzima diminui após os 5 anos de idade• 70% da população mundial - raças• Variação de indivíduo para indivíduo• Diferenças entre quantidades ingeridas e
sintomas
Intolerância a Lactose
Intolerância a Lactose
Intolerância a Lactose
• Rara• Diarréia grave após o nascimento
Deficiência Congênita
• Infecções Intestinais• Giardia, parasitoses
Deficiência Secundária
Intolerância a Lactose
• Diminui a produção da enzima ao longo da vida
Deficiência Ontogenética
Intolerância a Lactose
•Sintomas•Dieta diminuição•Teste de Absorção da Lactose
Diagnóstico
Intolerância a Lactose
• Dieta• Fontes Alternativas• Leites com baixo teor de
Lactose• Enzimas comerciais
Tratamento
Em SME - adianta tirar a lactose da dieta materna?
Qual a indicação de leite sem lactose para bebês?
• Reação adversa à proteína alimentar, mediada por mecanismos imunológicos.
Alergias Alimentares
REAÇÃO ADVERSA AO ALIMENTO
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ALERGIA ALIMENTAR
Características do hospedeiro
Componentes farmacológicos
Contaminantes tóxicos
Desordens metabólicas
Psicológicas
IgE mediada Mista Não IgE
mediada
Anafilaxia
Urticária
Angioedema
Síndrome da Alergia Oral
Rinite Aguda
Asma
Dermatite Atópica
Esofagite Eosinofílica
Enterite Eosinofílica
Dermatite de Contato
Dermatite Herpetiforme
Proctocolites
Doença Celíaca
Síndrome de Heiner
Características do alimento
Alergias Alimentares
Autodiagnóstico X Real
Alergias Alimentares
Por que??
Alergias AlimentaresFatores de Risco
• Fatores Genéticos: 20 a 40% - um dos pais 25 a 35% - irmãos 40 a 60% - ambos os pais
Alergias Alimentares
Alergias Alimentares
Sistema Imunológico
Alergias Alimentares
Proteção do Trato Gastrointestinal
Alergias Alimentares
AgressoresAgressores DefesaDefesa
Tolerância X Doença
• As características bioquímicas e moleculares das proteínas alimentares influenciam na sua absorção e estabilidade
POTENCIAL ALERGÊNICO
FACILMENTE DEGRADADAS PELO CALOR E DIGESTÃO
PROTEÍNAS ESTÁVEIS
REAÇÕES ALÉRGICAS
Fatores Agressores
Fatores Agressores
20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA
BETALACTOGLOBULINACASEÍNA
ALFALACTOALBUMINASOROALBUMINA
20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA
BETALACTOGLOBULINACASEÍNA
ALFALACTOALBUMINASOROALBUMINA
REGIÕES DOS IMUNÓGENOS QUE SÃO RECONHECIDOS PELO SISTEMA IMUNE E SE LIGAM AO RECEPTOR DA CÉLULA T E/OU AO
ANTICORPO
DETERMINANTE ANTIGÊNICO
PACIENTES IMUNOLOGICAMENTE
HETEROGÊNIOS
Fatores Agressores
Epítopos
Epítopo conformacional:Alteração na sequencia de aminoácidos
após desnaturação da proteína
Epítopo sequencialManutenção da sequencia de aminoácidos
Proteína: forma terciária
Epítopo conformacional
Antígeno desnaturado
Alérgenos com epítopos lineares
tem potencial alergênico mais
persistente e resistente, sendo causa de formas
persistente de AA
• Fatores que influenciam no potencial alergênico de um alimento:Processamento (doméstico ou industrial)Reação cruzada
Proteínas das carnes de animais filogeneticamente similares
Produtos diferentes de um mesmo animal
Fatores Agressores
• Duas proteínas alimentares compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contém um determinado epítopo alergênico.
Fatores AgressoresReatividade Cruzada
Fatores Locais de Proteção
Flora Intestinal Protetora
Barreira epitelial, Muco, ácido gástrico
Células T Regulatórias, Th1 e th2, células
produtoras de IgA e IgM
Enzimas Digestivas PeristaltismoMuco
Epitélio Intestinal
PROTEÓLISE
PREVINE QUE PROTEÍNAS ENTREM EM CONTATO COM AS CÉLULAS DA
MUCOSA
BARREIRA FÍSICA – COMPLEXO JUNCIONALMECANISMOS IMUNOLÓGICOS (SÍNTESE DE
VÁRIAS CITOCINAS E QUIMIOCINAS, CÉLULAS ESPECIALIZADAS NA CAPTURA DE ANTÍGENOS,
CÉLS. PRODUTORAS DE MUCO, CÉLS. COM FUNÇÃO ANTIMICROBIANA, E LIE)
Fatores Locais de ProteçãoBarreira Intestinal
• Fatores de risco para AA associados à barreira intestinal:Aumento da permeabilidade da barreira e baixa
atividade enzimática com diminuição da proteóliseDiminuição da secreção ácidaInflamações Intestinais
Fatores de Defesa
IMUNOGLOBULINAS
GALT
IgA
IgM
IgG
Fatores Locais de ProteçãoSistema Imune
Inibir a adesão bacteriana Neutralizar vírus e toxinas bacterianas Prevenir a penetração de antígenos
alimentares
Folículos linfóides Células M (captura de antígenos) Gânglios linfáticos mesentéricos: ricos em céls dendríticas, linfócitos e plasmócitos Lâmina própria : plasmócitos (IgA), linfócitos (Th),
macrófagos
Linf. Th naiveCAA
Alergia não IgE mediada
Célula B(IgG)
Linfócito TcCélula NK
Linfócitos T efetores
Fatores Locais de Proteção
Imaturidade
• Fatores de risco para desenvolvimento de AA, associados ao sistema imune:Rn e lactentes: baixa produção de IgA e
predomínio da resposta Th2.Deficiências de IgAPredomínio da resposta Th2Perda da hiporesponsividade das céls.dendríticasAusência de céls.T regulatóriasPredisposição genética
Fatores de Risco
AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE
ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO
VIA TGI
AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE
ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO
VIA TGI
Tolerância Oral
Permite ao indivíduo saudável ingerir alimentos sem apresentar reação adversa
imunológica.
Reconhecer e combater os patógenos
Permitir a colonização da flora comensal
Reconhecer e ignorar as proteínas dos alimentos
Qual são os alimentos mais alergênicos??
Leite de Vaca Soja
Principais alérgenos
Ovo Peixe e Frutos do Mar
Principais alérgenos
Trigo AmendoimNozes
Principais alérgenos
Principais alérgenos
Alergias Alimentares
Qual são as manifestações clínicas
mais comuns??
Digestivas Cutâneas Respiratórias Cardiovasculares
Vômitos
Diarréia
Esofagite (Disfagia)
Gastrite
Proctite
Hemorragia Digestiva
Constipação
(Evacuação c/ muco e sangue)
Urticária
Dermatite atópica
Angioedema
Dermatite de Contato
Prurido
Edema Labial
Tosse
Broncoespasmo
Espirros
Edema de laringe
Prurido nasal
Rouquidão
Dispnéia
Síncope
Anafilaxia
Hipotensão
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
Sintomas IgE Mediada
Coceira Manchas
Sintomas IgE Mediada
Anafilaxia
Exantema Urticária
HipotensãoBroncoconstrição
Exantema Urticária
HipotensãoBroncoconstrição
Urgência MédicaUrgência Médica
Sintomas IgE Mediada - TGI
Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréiaImediatos a ingestão do alérgeno
Proteína do Leite de Vaca, Soja, peixeSintomas no 1º ano de vidaNáuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e cólicas,
diarréia mucossanguinolenta profusa
Diagnóstico clínico, pode levar a sensibilização multiplas proteínas da dieta do lactente
Biópsia jejunal: atrofia, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos.
Colonoscopia: colite difusa, microulceraçõesTTO: hidratação e FeH.PLV: tolerância 2-3 anos de idade
Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico,
Não IgE Mediada – TGIEnterocolite
Rn e lactentes pequenos (2 meses) 50% LMECausa de sangramento retal em lactentes jovensBeta-lactoglobulina
ENTERORRAGIA
Estado de saúde SATISFATÓRIO
GANHO PONDERAL
CÓLICA, IRRITABILIDADE
Tratamento:LME: DIETA DE EXCLUSÃO PARA MÃE
LACTENTES EM USO DE FÓRMULAS: FeH
Não IgE Mediada – TGIProctite e Proctocolite
Lactentes - após a introdução do LVSem boa resposta ao tratamento convencionalAPLV e DRGE 40 a 56% de associaçãoRegurgitação ou vômitos, irritabilidade, recusa
alimentarRetardo do esvaziamento gástrico
Não IgE Mediada – TGIDoença do Refluxo Gastroesofágico
Escolares e AdolescentesSintomas sugestivos de DRGEDisfagia / impactaçãoNão responde bem a IBPTratamento: dietas de exclusão, uso de IBP,
corticoide deglutido
Reações Mistas – TGIEsofagite Eosinofílica
DIARRÉIA CRÔNICA
ERITEMA PERIANAL
DISTENSÃO ABDOMINAL
VÔMITOS
PERDA PONDERAL
INSUF. DO CRESCIMENTO
ESTEATORRÉIA
ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTN
EDEMA E DESNUTRIÇÃO
Biópsia: Quantidade DE LIETTGEMA
HLA DQ2 e DQ8
Não IgE Mediada – TGIEnteropatia Induzida por Proteínas
Alimentares
Doença Celíaca
FeH
FAA
DIETA DE RESTRIÇÃO
DOS ALÉRGENOS
NPT
LACTOSESACAROSE
GRAU DE LESÃO
DA MUCOSA
Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares
TRATAMENTO
Intolerâncias Alimentares
Alterações anatômicas do TGI e Respiratório
EIM
Doença Celíaca
Fibrosa Cística
Linfangectasia
Imunodeficiências
Infecções
Diagnósticos Diferenciais
AnorexiaNáuseasVômitosCólicasDiarréia
EnterorragiaAnemia
Perda Ponderal
Como se faz o diagnóstico?
Alergias AlimentaresDiagnóstico
História/ Exame
Sintomas
Testes Alérgicos
Dieta de Exclusão
Alergias AlimentaresDiagnóstico
História
Dieta de Exclusão
2 a 8 semanas Remissão dos sintomas
• Pesquisa de IgE específica aos alimentos Auxilia quando alergia mediada por IgE ou
reações mistas– In vitro: IgE específica no sangue – RAST– In vivo: testes cutâneos
Diagnóstico Laboratorial
– Avaliam a sensibilização aos alérgenos. É simples e rápido.
– Limitação pela quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico
– Considerados testes positivos os em que haja formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio
Testes Cutâneos
Testes Cutâneos
Testes Atópico de contatoPatch Test
• Mediados por IgE• Não Mediados• Mistos• Alérgeno aplicado por 48 horas sobre a pele do
dorso do paciente• Avaliada reação cutânea local após remoção• Limitação: não há padronização na aplicação e
preparação do antígeno
Considerado o único método fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar: sob supervisão médica, monitoramento de possíveis reações
Administração de doses crescentes de alimento/placebo, intervalos regularesAberto (paciente/familiar e médicos)Simples cego (apenas médico)Duplo cego e controlado por placebo (Padrão
Ouro)
Teste de Desencadeamento Oral
IDENTIFICAÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO
ELIMINAÇÃO DA DIETA POR 2 A 4 SEMANAS
TESTE DE DESENCADEAMENTO
AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA
AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA
OFERECER ALIMENTOS EM
DOSES CRESCENTES
CONTRA-INDICADO NAS ANAFILAXIAS
Diagnóstico
Tratamento
Leite de Vaca
Dieta de Exclusão
Manutenção do aleitamentoDieta de restrição para a mãe, com suplementação de cálcioLeite de Vacaovo, soja, amendoim
Dieta de ExclusãoEm SME
Dieta de Exclusão
Fique de Olho no Rótulo !!
Caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada
Cosméticos e medicamentos
Proteínas Isolada da Soja:Não são rotina em não mediadas por IgE risco
de sensibilização simultânea à soja – 60%Fitatos e Isoflavonas – apenas em >s de 6 mesesMediada por IgE e sem comprometimento TGI
Dieta de ExclusãoFórmulas de Substituição
Proteínas Extensamente Hidrolisadas (90%)Proteínas Extensamente Hidrolisadas com
lactose na composiçãoAminoácidos livres
(100 % não alergênicas)
Dieta de ExclusãoFórmulas de Substituição
SISTEMA IMUNE
Dieta de ExclusãoFórmulas de Substituição
- Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas??
- Leites de outros mamíferos?
DIETA DE EXCLUSÃOMATERNA
2 A 4 SEMANAS
NÃO MELHOROU
LIBERAR DIETA MATERNA OUTRAS CAUSAS
MELHORA
INTRODUZIR 1 ALIMENTO POR SEMANA E OBSERVAR
SINTOMAS
PACIENTE ASSINTOMÁTICO
LIBERAR DIETA
REAPARECIMENTO DOS SINTOMAS
MANTER RESTRIÇÃO
FeHFAA
SME
LACTENTES EM USO DE FÓRMULALACTENTES EM USO DE FÓRMULA
DIETA DE RESTRIÇÃO + FeH
2 A 4 SEMANAS
MELHORA
TESTE DE PROVOCAÇÃO
SINTOMAS
AAMANTER DIETA FeH/FAA ATÉ 9 A 12 MOU POR 6M
SEM MELHORA
FAA
OUTRASCAUSAS
OUTR0S ALIM.
• Tolerância Clínica nos primeiros 3 anos de vida• Evitar dieta de exclusão por longos períodos
Prognóstico
• Dieta da mãe na gestação: – não recomendado
• Dieta da mãe nutriz: – não há consenso, mais estudos são
necessários
Prevenção
Prevenção
Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses
Introdução de Alimentos Janela Imunológica
Dieta Saudável
Prevenção
Prevenção
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