Dra Vanessa MacedoGastroenterologista Pediátrica

HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.brBrasília, 7 de agosto de 2013

Alergia Alimentar

Reações Adversas a Alimentos

Sintomas Semelhantes

Qual a diferença entre Alergia Alimentar

eIntolerância Alimentar ?

Intolerâncias Alimentares

Resposta Exagerada do organismo causada pelo consumo de alguns

alimentos.

SISTEMA IMUNE

Intolerâncias Alimentares

• Deficiência da Enzima Lactase no Intestino• Enzima diminui após os 5 anos de idade• 70% da população mundial - raças• Variação de indivíduo para indivíduo• Diferenças entre quantidades ingeridas e

sintomas

Intolerância a Lactose

Intolerância a Lactose

Intolerância a Lactose

• Rara• Diarréia grave após o nascimento

Deficiência Congênita

• Infecções Intestinais• Giardia, parasitoses

Deficiência Secundária

Intolerância a Lactose

• Diminui a produção da enzima ao longo da vida

Deficiência Ontogenética

Intolerância a Lactose

•Sintomas•Dieta diminuição•Teste de Absorção da Lactose

Diagnóstico

Intolerância a Lactose

• Dieta• Fontes Alternativas• Leites com baixo teor de

Lactose• Enzimas comerciais

Tratamento

Em SME - adianta tirar a lactose da dieta materna?

Qual a indicação de leite sem lactose para bebês?

• Reação adversa à proteína alimentar, mediada por mecanismos imunológicos.

Alergias Alimentares

REAÇÃO ADVERSA AO ALIMENTO

INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ALERGIA ALIMENTAR

Características do hospedeiro

Componentes farmacológicos

Contaminantes tóxicos

Desordens metabólicas

Psicológicas

IgE mediada Mista Não IgE

mediada

Anafilaxia

Urticária

Angioedema

Síndrome da Alergia Oral

Rinite Aguda

Asma

Dermatite Atópica

Esofagite Eosinofílica

Enterite Eosinofílica

Dermatite de Contato

Dermatite Herpetiforme

Proctocolites

Doença Celíaca

Síndrome de Heiner

Características do alimento

Alergias Alimentares

Autodiagnóstico X Real

Alergias Alimentares

Por que??

Alergias AlimentaresFatores de Risco

• Fatores Genéticos: 20 a 40% - um dos pais 25 a 35% - irmãos 40 a 60% - ambos os pais

Alergias Alimentares

Alergias Alimentares

Sistema Imunológico

Alergias Alimentares

Proteção do Trato Gastrointestinal

Alergias Alimentares

AgressoresAgressores DefesaDefesa

Tolerância X Doença

• As características bioquímicas e moleculares das proteínas alimentares influenciam na sua absorção e estabilidade

POTENCIAL ALERGÊNICO

FACILMENTE DEGRADADAS PELO CALOR E DIGESTÃO

PROTEÍNAS ESTÁVEIS

REAÇÕES ALÉRGICAS

Fatores Agressores

Fatores Agressores

20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA

BETALACTOGLOBULINACASEÍNA

ALFALACTOALBUMINASOROALBUMINA

20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA

BETALACTOGLOBULINACASEÍNA

ALFALACTOALBUMINASOROALBUMINA

REGIÕES DOS IMUNÓGENOS QUE SÃO RECONHECIDOS PELO SISTEMA IMUNE E SE LIGAM AO RECEPTOR DA CÉLULA T E/OU AO

ANTICORPO

DETERMINANTE ANTIGÊNICO

PACIENTES IMUNOLOGICAMENTE

HETEROGÊNIOS

Fatores Agressores

Epítopos

Epítopo conformacional:Alteração na sequencia de aminoácidos

após desnaturação da proteína

Epítopo sequencialManutenção da sequencia de aminoácidos

Proteína: forma terciária

Epítopo conformacional

Antígeno desnaturado

Alérgenos com epítopos lineares

tem potencial alergênico mais

persistente e resistente, sendo causa de formas

persistente de AA

• Fatores que influenciam no potencial alergênico de um alimento:Processamento (doméstico ou industrial)Reação cruzada

Proteínas das carnes de animais filogeneticamente similares

Produtos diferentes de um mesmo animal

Fatores Agressores

• Duas proteínas alimentares compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contém um determinado epítopo alergênico.

Fatores AgressoresReatividade Cruzada

Fatores Locais de Proteção

Flora Intestinal Protetora

Barreira epitelial, Muco, ácido gástrico

Células T Regulatórias, Th1 e th2, células

produtoras de IgA e IgM

Enzimas Digestivas PeristaltismoMuco

Epitélio Intestinal

PROTEÓLISE

PREVINE QUE PROTEÍNAS ENTREM EM CONTATO COM AS CÉLULAS DA

MUCOSA

BARREIRA FÍSICA – COMPLEXO JUNCIONALMECANISMOS IMUNOLÓGICOS (SÍNTESE DE

VÁRIAS CITOCINAS E QUIMIOCINAS, CÉLULAS ESPECIALIZADAS NA CAPTURA DE ANTÍGENOS,

CÉLS. PRODUTORAS DE MUCO, CÉLS. COM FUNÇÃO ANTIMICROBIANA, E LIE)

Fatores Locais de ProteçãoBarreira Intestinal

• Fatores de risco para AA associados à barreira intestinal:Aumento da permeabilidade da barreira e baixa

atividade enzimática com diminuição da proteóliseDiminuição da secreção ácidaInflamações Intestinais

Fatores de Defesa

IMUNOGLOBULINAS

GALT

IgA

IgM

IgG

Fatores Locais de ProteçãoSistema Imune

Inibir a adesão bacteriana Neutralizar vírus e toxinas bacterianas Prevenir a penetração de antígenos

alimentares

Folículos linfóides Células M (captura de antígenos) Gânglios linfáticos mesentéricos: ricos em céls dendríticas, linfócitos e plasmócitos Lâmina própria : plasmócitos (IgA), linfócitos (Th),

macrófagos

Linf. Th naiveCAA

Alergia não IgE mediada

Célula B(IgG)

Linfócito TcCélula NK

Linfócitos T efetores

Fatores Locais de Proteção

Imaturidade

• Fatores de risco para desenvolvimento de AA, associados ao sistema imune:Rn e lactentes: baixa produção de IgA e

predomínio da resposta Th2.Deficiências de IgAPredomínio da resposta Th2Perda da hiporesponsividade das céls.dendríticasAusência de céls.T regulatóriasPredisposição genética

Fatores de Risco

AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE

ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO

VIA TGI

AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE

ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO

VIA TGI

Tolerância Oral

Permite ao indivíduo saudável ingerir alimentos sem apresentar reação adversa

imunológica.

Reconhecer e combater os patógenos

Permitir a colonização da flora comensal

Reconhecer e ignorar as proteínas dos alimentos

Qual são os alimentos mais alergênicos??

Leite de Vaca Soja

Principais alérgenos

Ovo Peixe e Frutos do Mar

Principais alérgenos

Trigo AmendoimNozes

Principais alérgenos

Principais alérgenos

Alergias Alimentares

Qual são as manifestações clínicas

mais comuns??

Digestivas Cutâneas Respiratórias Cardiovasculares

Vômitos

Diarréia

Esofagite (Disfagia)

Gastrite

Proctite

Hemorragia Digestiva

Constipação

(Evacuação c/ muco e sangue)

Urticária

Dermatite atópica

Angioedema

Dermatite de Contato

Prurido

Edema Labial

Tosse

Broncoespasmo

Espirros

Edema de laringe

Prurido nasal

Rouquidão

Dispnéia

Síncope

Anafilaxia

Hipotensão

Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas

Sintomas IgE Mediada

Coceira Manchas

Sintomas IgE Mediada

Anafilaxia

Exantema Urticária

HipotensãoBroncoconstrição

Exantema Urticária

HipotensãoBroncoconstrição

Urgência MédicaUrgência Médica

Sintomas IgE Mediada - TGI

Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréiaImediatos a ingestão do alérgeno

Proteína do Leite de Vaca, Soja, peixeSintomas no 1º ano de vidaNáuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e cólicas,

diarréia mucossanguinolenta profusa

Diagnóstico clínico, pode levar a sensibilização multiplas proteínas da dieta do lactente

Biópsia jejunal: atrofia, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos.

Colonoscopia: colite difusa, microulceraçõesTTO: hidratação e FeH.PLV: tolerância 2-3 anos de idade

Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico,

Não IgE Mediada – TGIEnterocolite

Rn e lactentes pequenos (2 meses) 50% LMECausa de sangramento retal em lactentes jovensBeta-lactoglobulina

ENTERORRAGIA

Estado de saúde SATISFATÓRIO

GANHO PONDERAL

CÓLICA, IRRITABILIDADE

Tratamento:LME: DIETA DE EXCLUSÃO PARA MÃE

LACTENTES EM USO DE FÓRMULAS: FeH

Não IgE Mediada – TGIProctite e Proctocolite

Lactentes - após a introdução do LVSem boa resposta ao tratamento convencionalAPLV e DRGE 40 a 56% de associaçãoRegurgitação ou vômitos, irritabilidade, recusa

alimentarRetardo do esvaziamento gástrico

Não IgE Mediada – TGIDoença do Refluxo Gastroesofágico

Escolares e AdolescentesSintomas sugestivos de DRGEDisfagia / impactaçãoNão responde bem a IBPTratamento: dietas de exclusão, uso de IBP,

corticoide deglutido

Reações Mistas – TGIEsofagite Eosinofílica

DIARRÉIA CRÔNICA

ERITEMA PERIANAL

DISTENSÃO ABDOMINAL

VÔMITOS

PERDA PONDERAL

INSUF. DO CRESCIMENTO

ESTEATORRÉIA

ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTN

EDEMA E DESNUTRIÇÃO

Biópsia: Quantidade DE LIETTGEMA

HLA DQ2 e DQ8

Não IgE Mediada – TGIEnteropatia Induzida por Proteínas

Alimentares

Doença Celíaca

FeH

FAA

DIETA DE RESTRIÇÃO

DOS ALÉRGENOS

NPT

LACTOSESACAROSE

GRAU DE LESÃO

DA MUCOSA

Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares

TRATAMENTO

Intolerâncias Alimentares

Alterações anatômicas do TGI e Respiratório

EIM

Doença Celíaca

Fibrosa Cística

Linfangectasia

Imunodeficiências

Infecções

Diagnósticos Diferenciais

AnorexiaNáuseasVômitosCólicasDiarréia

EnterorragiaAnemia

Perda Ponderal

Como se faz o diagnóstico?

Alergias AlimentaresDiagnóstico

História/ Exame

Sintomas

Testes Alérgicos

Dieta de Exclusão

Alergias AlimentaresDiagnóstico

História

Dieta de Exclusão

2 a 8 semanas Remissão dos sintomas

• Pesquisa de IgE específica aos alimentos Auxilia quando alergia mediada por IgE ou

reações mistas– In vitro: IgE específica no sangue – RAST– In vivo: testes cutâneos

Diagnóstico Laboratorial

– Avaliam a sensibilização aos alérgenos. É simples e rápido.

– Limitação pela quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico

– Considerados testes positivos os em que haja formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio

Testes Cutâneos

Testes Cutâneos

Testes Atópico de contatoPatch Test

• Mediados por IgE• Não Mediados• Mistos• Alérgeno aplicado por 48 horas sobre a pele do

dorso do paciente• Avaliada reação cutânea local após remoção• Limitação: não há padronização na aplicação e

preparação do antígeno

Considerado o único método fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar: sob supervisão médica, monitoramento de possíveis reações

Administração de doses crescentes de alimento/placebo, intervalos regularesAberto (paciente/familiar e médicos)Simples cego (apenas médico)Duplo cego e controlado por placebo (Padrão

Ouro)

Teste de Desencadeamento Oral

IDENTIFICAÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO

ELIMINAÇÃO DA DIETA POR 2 A 4 SEMANAS

TESTE DE DESENCADEAMENTO

AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA

AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA

OFERECER ALIMENTOS EM

DOSES CRESCENTES

CONTRA-INDICADO NAS ANAFILAXIAS

Diagnóstico

Tratamento

Leite de Vaca

Dieta de Exclusão

Manutenção do aleitamentoDieta de restrição para a mãe, com suplementação de cálcioLeite de Vacaovo, soja, amendoim

Dieta de ExclusãoEm SME

Dieta de Exclusão

Fique de Olho no Rótulo !!

Caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada

Cosméticos e medicamentos

Proteínas Isolada da Soja:Não são rotina em não mediadas por IgE risco

de sensibilização simultânea à soja – 60%Fitatos e Isoflavonas – apenas em >s de 6 mesesMediada por IgE e sem comprometimento TGI

Dieta de ExclusãoFórmulas de Substituição

Proteínas Extensamente Hidrolisadas (90%)Proteínas Extensamente Hidrolisadas com

lactose na composiçãoAminoácidos livres

(100 % não alergênicas)

Dieta de ExclusãoFórmulas de Substituição

SISTEMA IMUNE

Dieta de ExclusãoFórmulas de Substituição

- Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas??

- Leites de outros mamíferos?

DIETA DE EXCLUSÃOMATERNA

2 A 4 SEMANAS

NÃO MELHOROU

LIBERAR DIETA MATERNA OUTRAS CAUSAS

MELHORA

INTRODUZIR 1 ALIMENTO POR SEMANA E OBSERVAR

SINTOMAS

PACIENTE ASSINTOMÁTICO

LIBERAR DIETA

REAPARECIMENTO DOS SINTOMAS

MANTER RESTRIÇÃO

FeHFAA

SME

LACTENTES EM USO DE FÓRMULALACTENTES EM USO DE FÓRMULA

DIETA DE RESTRIÇÃO + FeH

2 A 4 SEMANAS

MELHORA

TESTE DE PROVOCAÇÃO

SINTOMAS

AAMANTER DIETA FeH/FAA ATÉ 9 A 12 MOU POR 6M

SEM MELHORA

FAA

OUTRASCAUSAS

OUTR0S ALIM.

• Tolerância Clínica nos primeiros 3 anos de vida• Evitar dieta de exclusão por longos períodos

Prognóstico

• Dieta da mãe na gestação: – não recomendado

• Dieta da mãe nutriz: – não há consenso, mais estudos são

necessários

Prevenção

Prevenção

Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses

Introdução de Alimentos Janela Imunológica

Dieta Saudável

Prevenção

Prevenção