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Apresentação: Gabriela Figueiredo Melara(R3 em Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF)

www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de julho de 2014

Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestação

+ O que é conhecido sobre este assunto?

A manejo do recém-nascido a termo (RNT) e recém-nascido pré-termo tardio (RNPT) com suspeita de sepse precoce, particularmente quando não estão com sintomas clássicos, permanece controverso.

Faltam métodos para quantificar o risco que combinam fatores maternos com exame clínico.

+Introdução

Avaliação de RNT e RNPT tardio para sepse precoce permanece um problema grave em neonatologia. Nessas crianças, a incidência atual da sepse precoce varia entre 0,5 e 1,2 por casos por mil nascimentos1,2.

Este dado representa um decréscimo de 2-5 vezes nos últimos 20 anos3-7. Decréscimos na incidência foram mais pronunciadas em sepse por Streptococcus do grupo B (GBS; Streptococcus agalactiae), no ano de 2010, pela vigilância nacional relatando 0,25 em 1000 nascimentos vivos8 em contraste para 1,8 casos por 1000 nascidos vivos em 19903.  

A incidência decrescente da sepse precoce é atribuída ao rastreio sistemático de GBS e aumento do uso de antibioticoterapia intraparto.

+Introdução

Embora a incidência de sepse precoce tenha caído, as incidências de avaliação e tratamento da sepse neonatal precoce continuam sendo substanciais.

Algoritmos de avaliação precoce recomendados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e da Comissão do Feto e RN da Academia Americana de Pediatria não especificam a gravidade ou a duração de sinais clínicos de doenças que levem a sepse precoce, nem especificam algoritmos sobre como interpretar testes laboratoriais recomendados, tais como o hemograma19,10.

Além disso, também não faz uma avaliação de quantas crianças realmente devem ser ou deveriam ser avaliadas ou tratadas9,11.

+Introdução

A preocupação com os resultados de sepse precoce na avaliação e tratamento com antibiótico empírico de centenas de milhares de recém-nascidos não infectados anualmente12-15, resultando em separação materna / infantil e gastos significativos. Por exemplo, as avaliações de sepse precoce com base em

guidelines do CDC de 200211 resultaram na avaliação de 15% de todas as crianças aparentemente bem >=35 semanas de gestação em um ou mais Centros14. Após a revisão de nossas políticas de sepse precoce para se alinhar com as diretrizes do CDC 2010 , ainda constatamos que 13% dos que aparentavam estar bem e os com apresentação alterada foram investigados para sepse precoce e 11% foram tratados de forma empírica com antibióticos, embora apenas 0,04% da coorte de 7004 crianças tiveram hemocultura positiva14.

+Introdução

São necessárias abordagens mais eficientes para avaliação de sepse precoce.

A Equipe dos presentes autores descreveu recentemente um modelo preditivo eficiente para recém-nascidos >=34 semanas de gestação com base nas informações disponíveis no momento do nascimento2.

Este modelo multivariado usa: a maior temperatura materna pré-parto, idade gestacional, tempo de ruptura de membranas, status do GBS e o tipo de terapia antibiótica intraparto recebido para fornecer uma estimativa preliminar de risco para sepse precoce; está atualmente disponível para uso clínico16,17.

+Introdução

Nesta fase do estudo dos presentes autores, mais uma vez foram usados dados objetivos para explicar o quadro clínico do neonato nas primeiras 12 horas de vida.

Os autores combinaram a probabilidade de sepse neonatal baseados em fatores de risco maternos com a evolução quadro clínico do recém-nascido para gerar uma nova e atualizada probabilidade posterior de sepse (PP).

Este simples esquema de estratificação de risco, clinicamente acessível permite aos médicos alocarem rapidamente os recém- nascidos em 1 de 3 formas de cuidados (tratar empiricamente com antibióticos, avaliar com o tratamento condicional em mais informações e observação continuada) de forma mais eficiente do que as abordagens atualmente recomendadas.

+Métodos

Os Conselhos de revisão institucional para a proteção dos seres humanos (Comitês de Ética) em todas as instituições participantes aprovaram este estudo de caso-controle aninhado.

A população base (n = 608 014 RN) consistiu de todos os recém-nascidos de gestação >=34 semanas de nascidos nos 12 hospitais Kaiser Permanente Northern California (KPNC) and Boston’s Brigham and Women’s Hospital and Beth Israel-Deaconess Medical Center, entre 1993 e 2007.

+Métodos

O estudo foi restrito a neonatos sem grandes anomalias, conforme definido pela Rede Neonatal Vermont-Oxford (www.vtoxford.org ); os casos tiveram hemocultura confirmando a sepse precoce dentro das primeiras 72 horas após o nascimento.

Os detalhes da identificação do caso, pareamento, e outros aspectos foram relatados2.

Neste estudo os autores focaram a descrição da coleta de dados neonatal para os 350 casos e 1.063 controles que estavam pareados por Hospital e Ano de nascimento.

+Métodos

Usando um protocolo estruturado com base em trabalhos anteriores13,18,19 disponíveis para os leitores interessados , a pedido, médicos treinados obtiveram as seguintes informações dos prontuários de papel, uma vez que registros eletrônicos de internação ainda não haviam sido implantado nesses Centros: Raça, a data e a hora exata da nascimento, peso ao nascer,

idade gestacional em semanas e dias, os escores de Apgar, tipo de parto, se foi exigido reanimação, bem como o tipo de reanimação necessária, presença de mecônio, marcos clínicos (por exemplo, a ocorrência e o momento exato de convulsão ou episódios de apnéia e se estes foram documentados como eventos definidos ou possíveis), e os marcos de tratamento (por exemplo, tempo de uso de O2 suplementar, CPAP, ventilação mecânica (VM) e / ou tratamento com antibióticos sistêmicos).

+Métodos

Foi feita uma subdivisão a priori de crianças em 2 grupos com base no Apgar de 5 minutos <5. Para as crianças, cujo Apgar de 5 min foi menor que 5, a coleta de dados foi limitada aos itens mencionados anteriormente, porque essas crianças atendiam claramente os critérios dos autores para a doença clínica. Para as crianças, cujo Apgar de 5 min maior ou igual a 5, os autores obtiveram data e a hora exata para os seguintes itens durante as primeiras 24 horas de vida para avaliar evolução do quadro clínico: sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial), presença de desconforto respiratório (batimento de asas do nariz,gemência, retrações) e detalhes adicionais sobre suporte respiratório.

Além de várias auditorias realizadas durante o processo de coleta de dados, 3 dos autores (GJE, KMP, EMW) realizaram uma segunda revisão manual dos registros de todos os pacientes com sepse que pareciam bem e tinham um risco de sepse precoce < 0,65 / 1000 nascidos vivos.

+Abordagem Analítica

Os autores desenvolveram uma estratégia de estratificação de risco em um subconjunto selecionado aleatoriamente, composto de 167 casos e 494 controles (conjunto de dados de derivação). Esta estratégia descreveu em maior detalhe as informações complementares, incluindo o uso do risco de septicemia no nascimento, bem como exame clínico do recém-nascido. Como o objetivo deste estudo foi o de estratificar crianças, foram analisados dados de uma maneira hierárquica, começando com o mais alto nível de risco: uma vez um neonato foi colocado em uma categoria de risco definida, ele foi removido de etapas subsequentes na análise. Depois de chegar a uma estratégia de classificação final, em seguida, foi aplicados aos restantes 183 pacientes e 569 controles (conjunto de dados de validação).

+Abordagem Analítica Como os resultados para ambos os conjuntos de

dados de derivação e de validação eram tão parecidos, os autores apresentaram apenas os resultados da estratégia de estratificação de risco em todo o conjunto de dados (dados adicionais estão disponíveis no Sistema de Informação Suplementar).

Os autores não encontraram que o tratamento neonatal com antibióticos reduziu alterações de sinais vitais nessa coleção de dados no prazo, por isso, não foram incluídas a alteração de sinais vitais nessa estratificação de risco.

+Abordagem AnalíticaA tabela 1 resume as definições das três

categorias clínicas utilizadas para a estratificação de risco: doença clínica, apresentação equivocada, bom estado geral. O detalhes de como os autores chegaram a esses grupos, que inclui o uso de particionamento recursivo, regressão logística, o exame clínico visual para predizer os resultados, e a prática de neonatologistas, são fornecidos nas informações Suplementares.

+

+Abordagem AnalíticaOs autores calcularam a razão de

verossimilhança (RV) , usando a regra de Bayes e o número necessário para tratar (NNT) em um determinado grupo de crianças, dividindo por 1000 para a taxa de incidência por mil nascidos vivos. As informações suplementares descrevem como foram calculados os intervalos de confiança de 95% (IC) em torno de taxas de incidência, RV e NNTs.

+ResultadosA Tabela 2 resume as características dos

casos e controles. Dados Maternos estão em relatório anterior dos autores2. A Tabela 2 mostra que neonatos casos tendem a ter menor idade gestacional, peso ao nascer e índice de Apgar menores. A tabela também mostra que os sinais clínicos significativos e as principais deteriorações tendem a ocorrer muito cedo (antes dos 6 horas de idade).

+

+Resultados

O modelo dos autores descrito anteriormente de estratificação de risco usando somente o risco de sepse ao nascimento (que usa apenas dados maternos objetivos) são mostrados na Figura 1. A figura demonstra como dois pontos de corte obtidos a partir de particionamento recursivo inicialmente de recém-nascidos divididos em 3 grupos de risco preliminares. O quadro clínico do neonato também fornece informações sobre risco de sepse precoce. Os RV para os três grupos clínicos apresentados na Tabela 1 foram as seguintes: doença clínica, 14,5 (IC 95% 10,2-21,2); apresentação equivocada 3,75 (2,83-5,00) e bom estado geral, 0,36 (0,31-0,41). Quando estas RV são combinadas com risco de sepse no momento do nascimento, um PP de sepse precoce pode ser calculada, permitindo muito melhor estratificação de risco do que usando consideração apenas (Tabela 3). Esta tabela expressa os resultados como taxas por mil nascidos vivos e NNT; 350 casos de 608 014 nascimentos, a taxa populacional é de 0,58 por mil nascidos vivos (IC 95% 0,52-0,64) e a população NNT é 1737 (1562-1923) (ou seja, este é o número de neonatos que seria tratado com antibióticos sistêmicos por neonato com sepse precoce se toda a população fosse tratada).

+

+ Primeiras 12 h de idade, a criança teve Apgar de 5 min <5; recebeu

pressão positiva contínua nasal na via aérea ou ventilação mecânica; recebeu infusão contínua de drogas vasoativas; teve uma convulsão clínica; ou teve sofrimento respiratório significativo (batimento de asas do nariz, gemido ou retrações estavam presentes e o recém-nascido recebeu oxigênio suplementar nas primeiras 6 h)

Doença Clínica

Apresentação Equivocada Nas primeiros 12 h de idade, a criança experimentou pelo menos por duas vezes um dos seguintes, com diferença ≥2h:

Frequência cardíaca ≥ 160; Frequência respiratória ≥ 60;

Temperatura ≥ 38ºC ou <36,4ºC; Desconforto respiratório (gemido, batimento de

asas de nariz ou retrações,)

A criança não se enquadra em nenhum dos dois grupos acima nas primeiras 12 h de idade

Boa aparência

Tabela 1- Classificação hierárquica dos sinais clínicosa

Apresentação Clínicab

+

+Resultados O objetivo explícito do presente estudo foi a definição de uma estratégia simples para orientar cuidados clínicos em recém-nascido, que é mostrado na Figura 2. O grupo de alto risco é composto por crianças com doença, o risco de sepse clínica no momento do nascimento >=1,54, ou a combinação de uma apresentação equivocada e risco de sepse no nascimento >=0.65/1000. Este grupo tem um NNT de 118 (95% IC 87-158). Parece razoável sugerir que os RN desse grupo, que representam 4% de todos os nascidos vivos, devem iniciar tratamento imediato com antibióticos sistêmicos enquanto aguardam os resultados negativos de cultura. O grupo do meio (11% dos nascidos vivos) tem um NNT de 823 (639-1063) e consiste em recém-nascidos com risco de sepse no nascimento>= 0.65/1000 ou uma apresentação equivocada.

+

Boa aparência

Apresentação Equivocada

Doença Clínica

ApresentaçãoClínica

Risco de sepse estimado dos fatores de risco maternos

<0,65/1000 nascidos vivos 0.65-1,54/1000 nascidos vivos ≥1,54/1000 nascidos vivos

Observação continuada85% nascidos vivos

NNT:9370

Observar e Avaliar11% dos nascidos vivos

NNT:823

Observar e Avaliar11% dos nascidos vivos

NNT:823Tratar empiricamente

4% dos nascidos vivosNNT:118

+Resultados Nessas crianças, um curso prudente de ação seria para avaliá-las, formalmente, com uma cultura de sangue e para mantê-los no Hospital usando um protocolo com mais rigorosa observação (por exemplo, controle rigoroso de sinais vitais e mais frequente). Se o estado clínico dessas crianças mudasse ou se uma cultura positivasse, antibióticos sistêmicos poderiam, então, ser iniciados. Como o número de crianças com culturas positivas é baixo, o número de crianças tratadas neste grupo seria muito baixo e teria uma contribuição negligente para o número total de crianças tratadas. O grupo de baixo risco, que seria colocado em um grupo de observação contínua, consiste em recém-nascidos com baixo risco a priori (risco de sepse no nascimento, 0.65/1000) que tiveram 2 anormalidades clínicas nas primeiras 12 horas. Este grupo constitui 85% de todos os nascidos vivos e tem uma taxa de incidência de sepse de 0.11/1000 (0,08-0,13). O NNT para este grupo é 9370 (7418-12 073).

+Resultados Foi realizada uma segunda revisão manual dos

registros dos 55 recém-nascidos colocados no protocolo de observação continuada. Os autores descobriram que 30 (54%) eram completamente assintomáticos durante toda a sua permanência no Hospital, 22 (41%) manteve-se assintomática até depois de 24 horas, e 3 (5%) apresentaram colapso repentino ou com uma combinação de grandes sinais clínicos não incluídos no presente esquema de classificação (por exemplo, cianose persistente, má perfusão e hipoglicemia).

+Resultados

Razões para a avaliação dos neonatos na categoria observação contínua incluíram a avaliação da presença de sinais clínicos isolados (por exemplo, uma única medida de febre, que não conta como uma "instância" para o esquema dos autores de classificação de risco) ou fatores de risco (por exemplo, febre materna de baixo grau) presente nas primeiras horas de vida; avaliação por causa de febre pós-parto materna (6 crianças); ou o desenvolvimento de sinais de doença para além das 12 horas de vida, incluindo três recém-nascidos que apresentaram colapso repentino.

Além disso, dessas 55 crianças, 20 (36%) apresentaram culturas GBS-positivas, mas as mães não tinham sido triadas ou tinham resultados negativos. Os autores recalcularam estes neonatos para o risco de sepse no nascimento, assumindo um screening positivo para o GBS positivo (isto é, simulando o que teria acontecido se a triagem universal tivesse ocorrido). Nesta simulação, o número de casos de sepse colocados na via observação continuada caiu de 55 para 45.

+Discussão

Os autores descreveram uma estratégia quantitativa de estratificação do risco de sepse neonatal precoce >= 34 semanas de gestação, que combina fatores de risco maternos com exame clínico evolutivo do recém-nascido; é clinicamente intuitiva e, devido os fatores de risco maternos poderem ser capturados e analisados eletronicamente em tempo real, esta estratégia pode tirar o máximo proveito de registros médicos eletrônicos modernos.

Além disso, a estratégia não é restrita a sepse por GBS. Poderia complementar protocolos de atendimento existentes, permitindo que os médicos dividam os neonatos em grupos com base no risco. Além disso, do ponto de vista metodológico, o presente estudo é importante na medida em que não ignora um componente crítico do exame clínico de um recém-nascido: a passagem do tempo. Estudos anteriores têm rotulado crianças como sendo sintomática ou assintomática, mas não especificou esses termos no que diz respeito à duração dos sinais clínicos.

+Discussão

Usando estes resultados, clinicamente exigiria médicos para ser explícitos sobre seus juízos de valor e que eles podem ter de envolver os pais no pensamento através do número de recém-nascidos que eles estariam dispostos a tratar para evitar perder um caso de sepse, e exatamente como e por quanto tempo as crianças de baixo risco devem ser observadas. No entanto, dada a frustração com as abordagens existentes, isso não pode vir a ser um grande problema e a experiência no KPNC sugere que os médicos vão se adaptar. Atualmente no KPNC, enquanto os desenvolvedores estão incorporando o modelo materno no registro médico eletrônico de internação(www.epicsystems.com ), os clínicos podem acessá-los via telefone17 ou internet16. Para garantir que os bebês sejam colocados nos grupos de risco corretos e que as crianças no grupo de observação continuada são devidamente observadas, as equipes clínicas do KPNC estão desenvolvendo protocolos específicos, bem como conjuntos de ordem eletrônica que obriguem períodos de observação específicos, intervalos de tempo entre as medições de sinais vitais, condições de iluminação sob a qual as crianças devem ser examinadas, e os protocolos de escalonamento para a transferência de crianças para um nível superior de atendimento.

+Discussão Aplicação de nossa estratificação de risco pode ter um efeito importante sobre o uso hospitalar. Atualmente, ~ 6% dos recém-nascidos nascidos >= 34 semanas de gestação são tratadas com antibióticos sistêmicos no período neonatal no KPNC e ~ 10% no Hospital Brigham and Women. Com esta estratégia, esse número cairia para 4%. É provável que os impactos semelhantes seria visto em outros ambientes. Extrapolando para a coorte de nascimento dos EUA de ~ 4 milhões de nascimentos, isso significaria 80 000 a 240 000 menos crianças tratadas cada ano. Um benefício adicional do presente estudo é que a sua melhoria da especificação de risco de sepse também pode ser utilizado para delimitação mais rigorosa das subpopulações neonatais. Isso também pode levar a estudos mais sofisticados, utilizando marcadores genômicos e proteômicos, que é importante, dado que é improvável que estratificação de risco perfeita pode ser alcançada com base em usar apenas os dados clínicos.

+Discussão

Algumas limitações importantes do presente estudo devem ser enfatizadas. A coorte do estudo mediu os períodos durante os quais foram utilizadas as abordagens baseadas em triagem para profilaxia de GBS ambos com base no risco. Embora o estudo de Bromberger et al20 não tenha mostrado haver diferença na apresentação clínica dos recém-nascidos com sepse GBS cujas mães receberam ou não antibióticos intraparto, não podemos excluir a possibilidade de que a apresentação clínica dos recém-nascidos com sepse pode estar mudando com o tempo. É também importante notar que a contribuição relativa do status do GBS para o nosso modelo de previsão é muito pequena (2,3%); a maior parte do poder de previsão do modelo materno vem de idade gestacional (16,7%), alta temperatura pré-parto (58,4%) e tempo de bolsa rota (12,6%)2 . No entanto, a presente abordagem se beneficiaria de revalidação, usando dados de centros aderentes às práticas recomendadas pelo CDC de 2010.

+Discussão

Embora seja baseado em uma grande coorte, o presente estudo pode não ser representativo de todos os recém-nascidos. Assim, ele deve ser validado de forma prospectiva, particularmente em locais com flora bacteriana diferente e, de preferência, utilizando um desenho randomizado aglomerado na qual esta abordagem seria comparada com as abordagens recomendadas pelo CDC. A Equipe dos autores está em processo de desenvolvimento de um novo coorte no KPNC (Kaiser Permanente Southern California) e no oHospital Brigham and Women, em Boston. No entanto, porque os presentes modelos são parcimoniosos, validação futura ou modificação desta abordagem poderia ser muito mais simples e poderia tirar proveito de estruturas de colaboração existentes em neonatologia, bem como a disponibilidade de prontuários eletrônicos que não estavam disponíveis quando foi realizado este estudo.

+Discussão O presente estudo também não especifica

como as crianças devem ser avaliadas e tratadas. Ele não aborda especificamente o papel do hemograma completo, um componente comum das recomendações da avaliação em curso, embora s autores tenham discutido isso em outro lugar21. Também é verdade que os fatores de risco maternos em 3 categorias de risco de sepse precoce faz perder algum valor de informação, mas o ganho de simplicidade é substancial.

+Conclusão

Usando risco de sepse no nascimento com base em um

modelo multivariado de fatores de risco maternos e combinando-o com o exame clínico um recém-

nascido, pode-se definir uma estratégia de estratificação de

risco para sepse neonatal precoce.

+

O que este estudo traz? Este estudo traz um método que prediz o risco de

sepse precoce neonatal. Combina fatores de risco materno com controles

clínicos do exame físico neonatal e divide os recém nascidos em 3 grupos de risco: 1) Tratamento empírico 2) Observe e avalie 3) Observação contínua

+

+

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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

+ Esclarecendo: Estratificação do risco quantitativo para sepse precoce nos RN ≥34 semanas

Recém-nascidos que apresentam um risco de sepse ao nascer (calculado a partir dos fatores de risco materno) de 1,54 ou >0,65/1000 nascimentos vivos e que tem uma apresentação equivocada, devem ser tratados empiricamente (4% dos nascimentos vivos; NNT:118)

Agora, recém-nascidos com risco >0,65 bem clinicamente, devem ser observados e avaliados (11% dos nascidos vivos; NNT:823)

Finalmente, recém-nascidos com risco de sepse <0,65 bem clinicamente, devem ser observados (85% dos nascidos vivos;NNT:9370)

Assim, combinando fatores (maternos) de risco com a clínica vamos ter três grupos de bebês: TRATAR EMPIRICAMENTE, OBSERVAR E AVALIAR E OBSERVAR CONTINUAMENTE

Importante: esta estratégia reduziria o uso de antibioticoterapia nestes recém-nascidos de 6-10% para 4% (nos Estados Unidos com 4 milhões de nascimentos/ano, significaria uma redução

entre 80 a 240 mil recém-nascidos recebendo antibioticoterapia!)

+ Como os autores calcularam o risco de sepse ao nascer a partir dos fatores de risco

materno (recorrendo ao estudo de Puopolo KM et al)

Estimating the probability of neonatal early-onset infection on the basis of maternal risk factors.

Puopolo KM, Draper D, Wi S, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, Smith M, Escobar GJ.

Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1155-63. Artigo Integral!Os autores desenvolveram um modelo preditivo multivariado de risco de

sepse para os RN≥34 semanas, usando dados clínicos objetivos disponíveis ao nascimento (dados maternos)

-a mais alta temperatura >38ºC e/ou

-tempo de bolsa rota ≥18 horas e/ou

Uso de antibióticos de amplo espectro e/ou

Profilaxia estreptocócica <4 horas

Agora, combinando estas informações, podemos gerar a taxa posterior de sepse, utilizando-se de uma calculadora (vamos chamar de Calculadora de Puopolo et al, em analogia a Calculadora de Tyson que podemos usar para a predição de prognósticos nos recém-nascidos de extremo baixo peso).

+ Calculadora de Puopolo et al:Clicar Aqui!

Vamos exercitar! Seja um RN de 39 semanas de gestação, mãe positiva

para o GBS (Estreptococo beta hemolítico do Grupo B), com a mais alta temperatura intraparto de 98,6º F (equivale a:F-32/1,8=37º C), TBR (tempo de bolsa rota) de 10 horas e não recebeu antibioticoterapia intraparto, qual é a taxa posterior de sepse?

Usando a Calculadora de Puopolo et al, vamos ter:

http://newbornsepsiscalculator.org/calculator

+

+ Agora, com temperatura de 38,5ºC:

+

Importante: todos os itens devem ser preenchidos/ resetar a calculadora para o próximo cálculo! Agora, faça você mesmo!Aqui e Agora!

Os autores lembram que o nível de risco que exige uma avaliação  não é uma decisão científica, mas também ética e prática.

As Instituições devem individualmente avaliar a sua estrutura local de cuidado e recursos para a tomada de decisão.

Outra situação:

+Mais informações da importância do uso intraparto de antibióticos a

partir deste modelo e o uso intraparto de antibióticos

O modelo dos presentes autores mostra o benefício relativo do uso intraparto de antibióticos. A taxa posterior de sepse/1000 nascidos vivos diminui para 0,10 (a termo, afebril, GBS positivo), 0,9 (mesma mãe febril com temperatura de 38,5ºC) e 18 (pré-termo, febril de 39,5ºC, GBS desconhecido) com a administração de antibióticos intraparto.

+Portanto, para os bebês ≥34 semanas, podemos estimar o risco de sepse precoce (segundo os autores, não somente para o Estreptococo do Grupo) usando a Calculadora de Puopolo et al que combina os fatores de risco materno proveniente de um modelo multivariado (estudo de 2011) com medidas objetivas do exame clínico (estudo de 2014 aqui Apresentado).Assim vamos colocar estes RN em 3 grupos:

-tratar empiricamente -observar e avaliar -observação contínua Esta estratégia reduziria o uso de

antibioticoterapia nestes recém-nascidos de 6-10% para 4%

+

Critérios usados atualmente para o uso de antibióticos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DFInfecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha

Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa, PB (13 a 15/9/2012): Uso Racional de Antibióticos (UTI Neonatal)-Avanços

Paulo R. Margotto

+

Mas antes, veja este estudo israelense de Fidel-Rimon et al (2012)

+

Flidel-Rimon O et al(2012):Israel Guidelines para detecção de sepse neonatal precoce

2096 RN estudados (36,8±3,8sem) -(1662 assint 635 antib sepse em 1(0,06%)

434 sint 234 com fatores de riscos sepse em 20 (4,6%)

Mais de 99% dos RN assintomáticos foram expostos a antibioticoterapia

intravenosa na ausência de infecção!!!

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

+ Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

4828

98

Flidel-Rimon O, 2012

Fatores de risco-Poder preditivo

+ Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

99 12

Flidel-Rimon O, 2012

Parâmetros laboratoriais – poder preditivo

CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3;leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia <150.000/mm3

Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valorPreditivo negativo: prevenção da insônia induzida

Pela ansiedade do neonatologista

+ Limitations of the risk factor based approach in early neonatal sepsis evaluations.Flidel-Rimon O, Galstyan S, Juster-Reicher A, Rozin I, Shinwell ES.

Acta Paediatr. 2012 Dec;101(12):e540-4. doi: 10.1111/apa.12013. Epub 2012 Oct 12. Erratum in: Acta Paediatr. 2013 Aug;102(8):840.

(Artigo Integral NÃO disponível!)Abstract

AIM:Guidelines for detection of early neonatal sepsis employ a risk factor approach combined with laboratory parameters. In an era of increasing intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP), we re-

assessed the approach as a whole and each of the risk factors individually.METHOD:

This retrospective study included infants with risk factors for sepsis or those treated with antibiotics or who had documented early sepsis. Safety of the protocol was assessed by the number of cases of

either missed or partially treated late sepsis or meningitis and the sepsis-related mortality rate. Predictive value of each clinical and laboratory factor was calculated.

RESULTS:Of the 22,215 neonates, 2096 were assessed. IAP among infants with risk factors rose from 68% in 2005 to 78% in 2008 (p = 0.001). A total of 1662 asymptomatic infants had risk factors, 635 received

antibiotics and one (0.06%) had sepsis. A total of 434 symptomatic infants were treated with antibiotics and of these 234 had risk factors and 20 (4.6%) had sepsis. No cases of partially treated

or missed sepsis were detected. Poor predictive value was found for all risk factors except prematurity and leukopenia.

CONCLUSION:The risk factor based approach in asymptomatic infants cannot be justified. In-hospital observation of

asymptomatic infants for 2-3 days with antibiotic treatment being reserved only for symptomatic infants may be a reasonable alternative.

+

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosUnidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DFUnidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Quando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:

- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h

- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h

- Febre materna- Febre materna

- Leucocitose materna- Leucocitose materna

- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento

- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß

- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB

- Hemograma, PCR, hemocultura- Hemograma, PCR, hemocultura

- PCR diário (3 dias)- PCR diário (3 dias)

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICOMargotto PR

+ Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:

peptídeos catiônicos, peptídeos catiônicos, Betalisina,Betalisina, Complexo de zinco,Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas

Mataloun, 1997

+Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicosRN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos::

Não iniciamos o antibióticoNão iniciamos o antibiótico

Hemograma com 12 - 24 - 48 h Hemograma com 12 - 24 - 48 h

PCR seriado (3 dias)PCR seriado (3 dias)

O hemograma não deve ser usado como oO hemograma não deve ser usado como o

único parâmetro de decisãoúnico parâmetro de decisão

A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADAA decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA

Margotto PR

+OBRIGADA!

Dra. Gabriela Melarae Dr. Paulo R. Margotto