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Farmacologia

Drogas hipolipemiantes – sequestradores de ácidos biliares

Introdução a

Os sequestradores de ácidos biliares estão entre as medicações hipolipemiantes

mais antigos e mais seguros disponíveis no mercado, sendo as primeiras drogas

a colestiramina e colestipol. Coleveselam é um sequestrador de ácidos biliares

mais recente, capaz de reduzir de forma importante o LDL colesterol quando em

dose máxima. Sua segurança permite indicações como o tratamento para faixas

etárias menores que 20 anos, exceto pelo colesevelam, que não tem tantos es-

tudos certificando sua segurança. São geralmente drogas utilizadas em associa-

ção com um primeiro agente hipolipemiante, em geral as estatinas, para otimizar

o tratamento.

Mecanismo de ação a

As resinas de troca nada mais são do que resinas permutadoras de ânions. Como

são substância de carga altamente positiva, são capazes de se ligarem aos áci-

dos biliares que apresentam carga negativa. Devido ao seu grande tamanho mo-

lecular, esses fármacos não são absorvidos e, portanto, são excretados nas fezes

ligados aos ácidos biliares, os eliminando também.

Como os ácidos biliares são em grande parte reabsorvidos pela circulação en-

tero-hepática, para serem reutilizados, a redução da absorção intestinal de áci-

dos biliares leva a um aumento da síntese de ácidos biliares hepáticos, que mo-

biliza colesterol intra-hepático para esta síntese. A redução do conteúdo de co-

lesterol intra-hepático leva a um aumento da expressão de receptores de LDL na

superfície dos hepatócitos e com isso há um aumento da captação periférica de

LDL colesterol e, consequentemente, uma redução de seus níveis séricos.

Entretanto, a redução dos níveis de colesterol intra-hepático leva a uma suprer-

regulação da HMG-CoA redutase, o que aumenta a síntese de colesterol hepá-

tica, reduzindo assim a eficácia do tratamento. É importante ressaltar que o au-

mento da síntese de ácidos biliares é acompanhado de um aumento da síntese

hepática de triglicerídeos. Tal aumento tem maior importância para aqueles pa-

cientes que já apresentam uma hipertrigliceridemia significativa (>250).

Como efeito resultante final, os sequestradores de ácidos biliares, em suas doses

usuais, são capazes de reduzir cerca de 12 a 18 % dos níveis de LDL colesterol,

chegando há uma redução máxima de 25 % com doses máximas, entretanto,

normalmente essas doses não são toleradas pelos pacientes, pois causam im-

portantes efeitos gastrointestinais que diminuem a adesão ao tratamento. O

efeito máximo sobre os níveis de LDL colesterol são esperados com certa de 1 a

2 semanas de uso das medicações.

Para aqueles pacientes que apresentam níveis séricos normais de triglicerídeos,

pode ocorrer um aumento transitório desses lipídeos, mas que posteriormente

normaliza-se. Entretanto, como já foi dito, pacientes com hipertrigliceridemia po-

dem experimentar um aumento dos níveis séricos de triglicerídeos com o uso da

medicação.

Em termos de HDL colesterol, o uso dessas medicações é capaz de aumentar

cerca de 4 a 5 % os níveis séricos dessa lipoproteina, por isso, essa não é uma

medicação de escolha para aumento de seus níveis.

Como o uso dos sequestradores de ácidos biliares leva a uma suprarregulação

da enzima HMG-CoA redutase, a associação de uma estatina para bloquear essa

enzima torna o tratamento ainda mais eficaz. São observadas reduções de cerca

de 40 a 60 % dos níveis de LDL colesterol com esta ação sinérgica, o que justifica

o uso dos sequestradores de ácidos biliares como uma opção para ser utilizada

em associação com uma estatina, que em geral, apresentam maior redução sobre

os níveis de LDL colesterol.

Ao se analisar o colesevelam, mesmo em monoterapia, observamos um maior

aumento nos níveis de LDL colesterol. As doses de 3 a 3,75 g são capazes de

gerar uma redução de cerca de 9 a 19% dos níveis desta lipoproteina.

Efeitos adversos a

Em geral são drogas bem toleradas, sendo majoritariamente seguras, pelo fato

de não serem absorvidas pelo trato gastrointestinal. Como está é uma medicação

administrada como um sal de cloreto, em raros casos pode-se desenvolver aci-

dose hiperclorêmica pelo tratamento.

Outro efeito adverso associado ao seu uso é a hipertrigliceridemia. Como o au-

mento da síntese de ácidos biliares leva a um aumento dos níveis séricos de tri-

glicerídeos, aqueles pacientes que já apresentam uma hipertrigliceridemia grave

(>250) são contraindicados ao uso da medicação, pois pode ocorrer um incre-

mento a esses níveis séricos já elevados de triglicerídeos. Não há dados sobre o

colesevelam quando a esse efeito colateral.

Alguns efeitos sobre o trato gastrointestinais podem ocorrer e se dão, pois o

medicamento não é absorvido. Distensão e dispepsia são alguns dos efeitos

relatados. Para evitar que isso aconteça, pode-se preparar a suspensão horas

antes de tomá-la (ex.: preparar pela manhã e guardar na geladeira a dose no-

turna). Constipação também pode ocorrer e pode ser evitada caso se mantenha

uma ingesta hídrica satisfatória diária.

Interações medicamentosas a

A maioria das interações medicamentosas dos sequestradores de ácidos biliares

se dá por ligarem-se a outros fármacos, impedindo sua absorção. Deve-se evitar

a tomada concomitante com as seguintes medicações:

• Tiazídicos;

• Furosemida;

• Propranilol;

• Levotiroxina;

• Varfarina;

• Estatinas.

Diversos fármacos não foram testados para rever interações medicamentosas,

por isso é prudente que a orientação quanto a tomada dessa droga seja bem

esclarecida ao paciente. Devemos recomendar que os sequestradores de ácidos

biliares sejam tomados uma hora antes de sua administração, ou três a quatro

horas depois de sua tomada.

As vitaminas lipossolúveis e alguns fármacos (como digoxina, locastatina, meto-

prolol, ácido valpróico) não sofrem interferência quanto a absorção pelo colese-

velam, entretanto, ainda assim é prudente que a recomendação quanto a tomada

de medicações seja feita da maneira previamente estabelecida.