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Elza Daniel de MelloHCPA-UFRGS
Nutrição emNutrição emsituações especiaissituações especiais
hepatopatiaoncologianefropatiacardiologiacirurgia
01
HepatopatiaHepatopatia
02
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
Funções do fígado:# Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes# Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos
Hepatopatia:# Alteração do metabolismo# Predisposição a quadros infecciosos
03
# Deficiência nutricional é uma constante no paciente com hepatopatia
# Melhora do estado nutricional é uma meta nos estágios iniciais e moderados
# Nos estágios avançados, a maior preocupação é a correção metabólica do paciente
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
04
Desnutrição
# Sinal precoce e característico da insuficiência hepática
# Não é paralela ao grau de disfunção hepática
# Pode aumentar a freqüência das complicações: ascite, encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Desnutrição – fisiopatogenia
# Baixa ingesta de nutrientes
# Má absorção de alimentos
# Aumento das necessidades calóricas
# Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em paracenteses
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
06
Desnutrição – fisiopatogenia
# Inadequação dos metabolismos de adaptação à desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum # Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrição
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Avaliação nutricional
# Difícil # Anamnese alimentar# Avaliação nutricional subjetiva
# Peso? # Estatura?
# Proteínas séricas?
# CMB, pregas cutâneas
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Repercussão na nutrição:
# Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150%
# Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Proteínas
# Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia)
# Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos cetônicos
# Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina)
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Repercussão na nutrição:
# Balanço nitrogenado negativo: predisposição à desnutrição com perda de massa magra
# Risco de encefalopatia: controle no aporte de proteínas - 0,5g/kg/dia
aumento cuidadosoproteína de origem vegetal
(fibras, maior volume)
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Repercussão na nutrição:
# Ideal seria o máximo de proteínas que não determinasse encefalopatia e deixasse a dieta mais palatável
# Dieta aprotéica: 0,15g/kg/dia
#Leites soja : g prot./100ml: Nansoy 13,3% 1,9
Soymilke 10% 3,0
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Repercussão na nutrição:
# Aminoácidos de cadeia ramificada:
- evidências iniciais indicando algum benefício no paciente com encefalopatia hepática crônica
- devido ao custo e pouca demonstração clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram as proteínas iniciais
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Carboidratos
# Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição da gliconeogênese
# Doença hepática crônica: intolerância à glicose com hiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumento dos ácidos graxos não esterificados e aumento da relação glucagon:insulina
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Repercussão na nutrição:
# Aumentar aporte de carboidrato complexo, até 60%, na doença aguda
#Cuidar com aporte de carboidrato na doença crônica, até 50%?
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Gorduras
# Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de gordura no fígado
# Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de ácidos graxos de cadeia longa
# Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Gorduras
# Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Repercussão na nutrição
# Colestase - TCM:TCL# Esteatorréia - 25% VCT, TCM/TCL# Má absorção# Perda de vitaminas lipossolúveis - maior reposição# Perda de cálcio - reposição
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Vitaminas e minerais# Hidrossolúveis:
- repor 2x RDA
- cuidar com tiamina (B1), piridoxona (B6) e ácido fólico (glossite, miocardia, neuropatia periférica e anemia microcítica)
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Vitaminas e minerais
# Lipossolúveis - reposição parenteral
Vit K - 3 a 5mg semanal/quinzenalVit E - 50 a 400 UI/dia IM Vit A - 50000 UI menor 1 ano ou 100000 no maior 1 ano dependendo do nível séricoVit D - 800 UI IM por mês
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Vitaminas e minerais
# Lipossolúveis - reposição via oral
Vit E - 25 a 50 UI/dia Vit A - 5000 a 8000 UI/diaVit D - 1200 a 8000 UI/dia
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Minerais
# Cálcio - 25 a 100mg/kg/dia ou 800 a 1200mg/dia Fósforo - 25 a 50mg/kg/dia Zinco - 1mg/kg/dia
Selênio? Cobre? Magnésio - 6 a 12mg/kg/dia
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Minerais
# Sódiodieta pouco palatávelmenor oferta protéicamais gordura? Mais carboidrato?
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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# Esteatorréia# Colestase# Desnutrição# Ascite# Encefalopatia hepática# Anorexia: doença crônica, maior saciedade, uso de medicamentos, deficiência de zinco, infecções# RGE#Dieta pouco palatável
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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Considerações finais
# Os recursos para terapia nutricional no paciente com doença hepática são limitados
# A terapia nutricional para o paciente com doença hepática compensada não difere da dieta saudável
# A principal consequência da descompensação hepática é a desnutrição - prevenção?
Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia
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OncologiaOncologia
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Caquexia associada à desnutrição:
ingestão + consumo energético + tratamento
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Prevalência da desnutrição depende:
# Tipo de tumor# Estágio da doença# Resposta da terapia
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Principais fatores etiológicos:
# Ingestão# Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral# Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Recuperação nutricional
# Identificação do estado nutricional# Introdução precoce da terapia nutricional
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Manutenção do estado nutricional durante o tratamento antineoplásico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Fatores que induzem a desnutrição:
# Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão# Alterações do paladar# Aversão alimentar adquirida# Estresse# Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, má-absorção, constipação, obstrução# Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Mucosite:
• dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios• modificar consistência para líquido ou pastoso• evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados• fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?)• uso de TCM tôpico 33
Nutrição no câncerNutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Náuseas e vômitos:
• dieta fracionada em pequenos volumes• sem concentrações de lipídios• preferência para pastosos e brandos• alimentos frios e secos• líquidos nos intervalos das refeições
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Diarréia:
• sem lactose se houver intolerância• cuidar hidratação• sem alimentos com alta osmolaridade
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Enterite pós-radioterapia:
• dieta sem resíduos
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Nutrição no câncerNutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia
# Anorexia:
• utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?)
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NefropatiaNefropatia
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Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Metabolismo do rim e nutrição
# Filtração glomerular
# Função tubular
# Função endócrina
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Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Função endócrina
# Sistema renina-angiotensina-aldesterona# Regulação da excreção Na/H2O# Hormônio anti-diurético# Corticosteróides# Vitamina D# Eritropoetina# Hormônio de crescimento
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Dieta e Rim NormalDieta e Rim Normal Alimentação adequada para idade
qualitativos Aspectos quantitativos
NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
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Lactente NUTRIÇÃO
Pré-escolar Escolar SOMATOMEDINA
Adolescente HORMÔNIO CRESCIMENTO
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Crescimento
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Calorias: RDA para idade* Proteínas: 4,0-4,5 g/kg dia (70%AVB) Glicídios: 50-60% Lipídios: 30-35%
*Ração Diária aceitável = mínimo
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Dieta Crianças SadiasDieta Crianças Sadias
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Vitaminas: RDA Minerais: RDA Colesterol: até 300mg% Fibras: adequadas para idade
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Dieta Crianças SadiasDieta Crianças Sadias
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Conceito Consagrado
Doença Renal = Proteínas
Sal Água
Potássio Crianças e adolescentes
MANTER CRESCIMENTO!!!
RESTRIÇÃO
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PROTEÍNAS nunca restringir!
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Crianças e AdolescentesCrianças e AdolescentesDoença RenalDoença Renal
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Situações clínicas:
Restrição AgudasLiberadas TubulopatiasMistas Crônicos
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Crianças e AdolescentesCrianças e AdolescentesDoença RenalDoença Renal
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Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
Terapia NutricionalTerapia Nutricional Evitar catabolismo protéico
Minimizar os efeitos causados pela doença
Avaliar longitudinalmente as repercussões sobre crescimento
Preservar a imagem corporal
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Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional Peso Comprimento/Estatura (envergadura) Z-score Velocidade de crescimento (TUNNER) Acima 2 anos (PCT e PCS) IMC Anamnese alimentar Recordatório e inquérito alimentar
Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia
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Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica
Alteração da permeabilidade glomerular Proteinúria (albuminúria)
Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia pressão oncótica no plasma Hipovolemia Edema IntersticialRetenção de Na+
50
Avaliação nutricional ( sem edema ) Análise ingestão alimentar Avaliação bioquímica balanço nitrogenado retenção H2O e Na+ Corticoterapia glicemia obesidade crescimento Diuréticos
Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica
51
RECORRÊNCIA PROT: hiperproteica HC: sem sacarose LIP: normolipídica (hipocolesterolêmica) Na: hipossódica se albumina < 2,5mg/dl Líquidos: individualizado
Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica
REMISSÃO Dieta individualizada
52
Orientação Nutricional
RECORRÊNCIA
Hiperproteica (AVB)
sal Restrição colesterol e
TG hídrica
REMISSÃO
Individualizada
Remissão com corticóide Remissão sem corticóide
Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica
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GlomerulonefritesGlomerulonefrites
Processo inflamatório agudo
Filtração glomerular
Na e H2O(intravascular)
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Calorias Proteínas Glicídios RDA para idade Lipídios Vitaminas Minerais: sem sal K (diuréticos) Líquidos: restrição hídrica
Glomerulonefrite AgudaGlomerulonefrite Aguda
55
AGUDA
Fases: - oligoanúrica - poliúrica
Evolução: - cura - progressão para IRC
CRÔNICA Perda
progressiva da função renal, com evolução de pelo menos 3
meses
Classificação: LEVE: 50-75% TFG MODERADA: < 50% TFG SEVERA: < 25% TFG TERMINAL: < 5%TFG
Perda súbita da função renal
Insuficiência RenalInsuficiência Renal
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Insuficiência Renal Insuficiência Renal AgudaAguda
Controlar o catabolismo Manter volemia normal (balanço hídrico, peso
corporal e controle ingestão de Na) Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e
K) Avaliar repercussões da síndrome urêmica
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Calorias: 150 RDA PROT: 80-100% AVB HC: 60-70% LIP: 35-40% Vitaminas: RDA
Insuficiência Renal Insuficiência Renal AgudaAguda
58
SÓDIOOligúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: normo/hiper
POTÄSSIOOligoanúrica: 1-2mEq/KgPoliúrica: progressivamente
Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular e na fase poliúrica é liberado
Insuficiência Renal Insuficiência Renal AgudaAguda
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Avaliação nutricional Análise da ingestão alimentar
Estágio e duração da doença renal:ConservadorMétodo dialítico ( CAPD,DPI, HD )Transplantado
Complicações:HAS, osteodistrofia renal, ICC
Insuficiência Renal Insuficiência Renal CrônicaCrônica
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Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura ) PROT: normoproteica (preferência AVB) HC: 45-55% (sem concetração) LIP: 35-40% Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina
D
Insuficiência Renal Insuficiência Renal CrônicaCrônica
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Na (se edema, oligúria e HAS?)Reposição: Rins Policísticos
Hipoplasia ou Displasia Renal Nefropatia Túbulo Intersticial Tubulopatias K: individualizado Ca: manter calcemia P: carbonato cálcio é excelente quelante Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina) Líquidos: individualizado, RH se congestão
vascular
Insuficiência Renal Insuficiência Renal CrônicaCrônica
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LACTENTES e Indicação formal DESNUTRIDOS
Sonda Nasogástrica Métodos Sonda Nasoentérica Gastrostomia
Nutrição EnteralNutrição Enteral
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Orientação NutricionalOrientação Nutricional
LACTENTESLACTENTESLM e/ou Fórmulas+cereais
+polímero glicose+óleo vegetal
PRÉ-ESCOLARES e ESCOLARESPRÉ-ESCOLARES e ESCOLARESProdutos Lácteos enriquecidos
Alimentos hipercalóricos
ADOLESCENTESADOLESCENTESSuplementos nutricionaisAlimentos hipercalóricos
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Terapia Renal Substitutiva - Terapia Renal Substitutiva - CAPDCAPD
Calorias: hipercalórica Proteínas: hiperproteica
Diálise (prot/AA) – 240mg/Kg dia
Crescimento - 70mg/Kg dia Fezes - 195mg/Kg dia 500mg/Kg dia
Glicídios: normais (s/ concentração) Lipídios: normais
65
Hemodiálise
Calorias: 150% RDA Proteínas: hiperproteica Na, se edema, HAS? e congestão vascular Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes
oscilações de peso (+5%) entre as sessões
Terapia Renal SubstitutivaTerapia Renal Substitutiva
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TransplanteTransplante
Calorias: RDA idade Proteínas: hiperproteica Glicídios: 50% (s/ concentração) Lipídios: 30% Na: se edema ou HAS Colesterol: hipocolesterolêmica Líquidos: individualizar
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CardiologiaCardiologia
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Nutrição em cardiologiaNutrição em cardiologia
Estado nutricional fundamental!Prepara para a cirurgia - dando
condições!
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Nutrição em cardiologiaNutrição em cardiologia
Densidade calóricaControle hídricoControle de sódioCuidar com osmolaridade
70
Nutrição em cardiologiaNutrição em cardiologia
Uso de sonda enteral?Uso de Nutrição Parenteral Enteral?
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CirurgiaCirurgia
72
Nutrição em cirurgiaNutrição em cirurgia
Estado nutricional prévio?
73
Nutrição em cirurgiaNutrição em cirurgia
NPO? dieta enteral mínima
74
Nutrição em cirurgiaNutrição em cirurgia
Prevenção do desenvolvimento de Kwarshiorkor iatrogênico
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ObrigadaObrigadaemello@hcpa.ufrgs.br
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