Encontro Ético Científico de Patos Dias 25 e 26 de Abril de 2003

Encontro Ético Científico de Patos

Dias 25 e 26 de Abril de 2003

Como eu trato :Diabetes Mellitus

João Modesto Filho

PB

Etiologia

Hiperinsulinemia Compensatória

Genes Estilo de Vida e Dieta

Resistência à Insulina

Deficiência Relativa de Insulina

Hiperglicemia

Função Anormal da Cél

Resistência à Insulina e Diminuição da Secreção de

Insulina

Função Normal da Cél

Normoglicemia

Avanços na Terapia Oral do DM

Fisiopatologia Predomínio da ação da Insulina

Obesidade

Hipertensão

Dislipidemia

Acanthosis nigricans

SOP

Predomínio do Defeito Secretório de Insulina

Não obesos

Avanços na Terapia Oral do DM

Glicemia de Jejum

Produção Hepática de Glicose

Sensibilidade Hepática à Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM

Glicemia Pós-Prandial

Glicemia Pré-Prandial

Secreção de Insulina

Aporte Glicídico

Sensibilidade à Insulina – Tecidos Periféricos

Avanços na Terapia Oral do DM

Medicação Oral

Reduzir Resistência à Insulina

Estimular Secreção Endógena

Retardar Absorção de HC

Avanços na Terapia Oral do DM

Medicação Oral Tipos

Sulfoniluréias

Biguanidas

Inibidores de -glicosidade

Tiazolidinedionas

Meglitinidas

Avanços na Terapia Oral do DM

Medicamento Mecanismo de Ação

Redução da

Glicemia de Jejum (mg/dl)

Redução da

HbA 1C (%)

Efeito sobreo peso

corporal

Sulfoniluréias, Repaglinida e Nateglinida

Aumento da secreção de insulina

60 - 70 1,5 - 2,0 Aumento

Metformina Aumento da sensibilidade à

insulina predominantemente

no fígado

60 - 70 1,5 - 2,0 Diminuição

Acarbose Retardo da absorção de carboidratos

20 - 30 0,7 - 1,0 Sem efeito

Tiazolidinedionas Aumento da sensibilidade à

insulina no músculo

35 - 40 1,0 - 1,2 Aumento

Medicação Oral

Avanços na Terapia Oral do DM

Medicação Oral Escolha

Sulfoniluréias Após 3 a 5 anos, metade dos diabéticos

não responde mais Ganho de peso significativo Falta de exercício Estresse Outras patologias associadas Função das células diminuída Resistência à insulina

Avanços na Terapia Oral do DM

Medicação Oral

Metformina

Diminuição de peso

Sensibilidade da insulina

Efeitos lipídicos positivos

Baixa incidência de hipoglicemia

Ácido láctico – menos comum que o coma hipoglicêmico por sulfa

Avanços na Terapia Oral do DM

Medicação Oral

Acarbose

Diminui glicemia pós-prandial 40-50 mg/dl

Hiperglicemias moderadas (125-130 mg/dl)

Glicemia de jejum aceitável mas glico-hemoglobina elevada

Durante o tratamento com outras drogas

Avanços na Terapia Oral do DM

Farmacoterapia do DM Tipo 2

Princípios Gerais

Uma droga diminui • HbA 1C entre 1,5 - 2,0%

• Glicemias de jejum entre 40 - 60 mg/dl

Não substituir quando não atingir o esperado:

Adicionar outra droga

Avanços na Terapia Oral do DM

Farmacoterapia do DM Tipo 2

Monoterapia

3 anos 50% dos pacientes com HbA 1C abaixo de 7%

9 anos 25%: Maioria dos pacientes necessita de insulina para HbA 1C abaixo de 7%

Avanços na Terapia Oral do DM

Farmacoterapia do DM Tipo 2

Terapia Combinada Oral

Dupla SU + MET

Tripla SU + MET + ACARB

• Opção: ACARB GLITAZONA

SU MEGLITINIDA

Avanços na Terapia Oral do DM

Farmacoterapia do DM Tipo 2

Terapia Combinada Oral

Meglitinida

• Metformina

• Glitazona

• Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM

Farmacoterapia do DM Tipo 2

Terapia Combinada Oral

Glitazona

• Sulfoniluréira

• Metformina

• Acarbose

• Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM

Limite das DrogasDisfunção Renal • Evitar:

MetforminaClorpropamidaGlibenclamida

Disfunção Hepática • Evitar:

MetforminaGlipizidaAcarboseGlitazonas

Consumo Excessivo de Álcool • Evitar:

ClorpropamidaMetforminaGlitazonas

Pacientes Idosos magros • Evitar:

ClorpropamidaGlibenclamida

Gravidez e Lactação Crianças e Adolescentes

Avanços na Terapia Oral do DM

SBD 2000

Mudanças no estilo de vida

< 110 mg/dl 110 - 140 mg/dl 141 - 270 mg/dl > 271 mg/dl

Acarbose ouMetformina

InsulinoterapiaMetformina ouSulfoniluréia

HbA1c HbA1cNormal Aumentada

Manterconduta

Acarbose

Glicemia de Jejum

Resposta inadequada

Acrescentar 2º agente

Resposta inadequada

Acrescentar

3º agenteInsulinaao deitar

Insulinoterapiaplena

Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no DM Tipo 2

Avanços na Terapia Oral do DM

Tratamento

Metformina

Resposta InadequadaResposta Favorável

Manter

Diabético Obeso

Adicionar S, Mt ou G

Resposta Inadequada

Terapia Tripla Oral ou Insulina Bedtime

Resposta Inadequada

Insulinoterapia PlenaMattheus, Ahmed e Vilar

Avanços na Terapia Oral do DM

Tratamento

Mattheus, Ahmed e Vilar

Sulfoniluréia

Diabético Não Obeso

Resposta Inadequada

Adicionar M ou G

Resposta Inadequada

Adicionar G, M, A ou Insulina Bedtime

Insulinoterapia Plena

Avanços na Terapia Oral do DM

Tratamento

Mattheus, Ahmed e Vilar

Acarbose

ou

Meglitinida

Hiperglicemia Pós-Prandial

Avanços na Terapia Oral do DM

Tratamento

Mattheus, Ahmed e Vilar

Insulinoterapia

Não Obeso Sintomático ou

Gestante

Avanços na Terapia Oral do DM

Progressão do Diabetes

Combinação de Agentes Orais

Insulina com ou sem Agentes Orais

Monoterapia

Mudança no Estilo de Vida

Avanços na Terapia Oral do DM

Avanços na Terapia Oral do DM

1. MELHORA O PERFIL GLICÊMICO

2. REDUZ OS EFEITOS ADVERSOS DA INSULINA

3. DIMINUI A NECESSIDADE DE INSULINA DIÁRIA

4. SERVE COMO TRANSIÇÃO PARA A MONOTERAPIA INSULÍNICA

INSULINA + AGENTES ORAISINSULINA + AGENTES ORAIS

RAZÕES PARA O USO :RAZÕES PARA O USO :

* Terapia Combinada

Avanços na Terapia Oral do DM

Johnson JL et al. Arch Intern Med 156:259, 1996 Riddle MC. Horm Metab Res 28:430, 1996

INSULINA + SECRETAGOGO

Redução de 25% na dose de insulina

Redução de HbA1c de 0,5 a 1,0%

Avanços na Terapia Oral do DM

INSULINA + METFORMINA

Redução de 25% na dose de insulina

Redução de HbA1c de 1,0 a 2,0%Golay A et al. Diabet Metab Rev 11:S63, 1995 John B. Buse. Primary Care; Clinics in Office Practice 26 (4): 931-49, 1999

Avanços na Terapia Oral do DM

*P<0.006 para comparação com insulina + placeboRaskin P et al. Diabetes. 1999;48:A94. Abstract.

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

2 mg 2 x 4 mg 2 x

-5*

-9*Insulina+ Placebo Insulina + Rosiglitazona

Dose deInsulina

(U)a partir do basal

0.4

Terapia Combinada Efeitos da Adição de Rosiglitazona à

Insulina na Dose Diária de Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM

Esquemas de Insulinoterapia

Adição de Insulina aos HO

Insulina de Ação Intermediária ou Longa, 1 a 2 x dia

Insulinas de Ação Intermediária e Rápida, Pré-misturadas, 2 x dia

Injeções Múltiplas de Insulina

Avanços na Terapia Oral do DM

Cálculo da Dose

“ Bedtime ”

Dividir GJ por 18

Dividir peso por 10

* Alternativa: • Iniciar 7-10u NPH ou Lenta para magros

• Iniciar 12-15u NPH ou Lenta para obesos

Avanços na Terapia Oral do DM

Avanços na Terapia Oral do DM

Avanços na Terapia Oral do DM

* P<0.0001

Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12.

* P<0.0001

Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12.

5

8

9

Hb

A1c

(%

)

7

6

10

Basal(0)

-2.3%*

Seguimento(12)

Agentes Orais+

Insulina Inalada

Basal(0)

Seguimento(12)

Agentes Orais Sozinhos

Semanas

Terapia Combinada AGENTES ORAIS + INSULINA INALADA

Efeitos na HbA1c

Avanços na Terapia Oral do DM

Táticas de Insulinoterapia no Futuro

Combinação de Agentes Orais + Insulina Glargine

Combinação de Agentes Orais + Insulina Inalada

Insulina Glargine + Insulina Inalada

Avanços na Terapia Oral do DM