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Encontro Ético Científico de Patos
Dias 25 e 26 de Abril de 2003
Como eu trato :Diabetes Mellitus
João Modesto Filho
PB
Etiologia
Hiperinsulinemia Compensatória
Genes Estilo de Vida e Dieta
Resistência à Insulina
Deficiência Relativa de Insulina
Hiperglicemia
Função Anormal da Cél
Resistência à Insulina e Diminuição da Secreção de
Insulina
Função Normal da Cél
Normoglicemia
Avanços na Terapia Oral do DM
Fisiopatologia Predomínio da ação da Insulina
Obesidade
Hipertensão
Dislipidemia
Acanthosis nigricans
SOP
Predomínio do Defeito Secretório de Insulina
Não obesos
Avanços na Terapia Oral do DM
Glicemia de Jejum
Produção Hepática de Glicose
Sensibilidade Hepática à Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Glicemia Pós-Prandial
Glicemia Pré-Prandial
Secreção de Insulina
Aporte Glicídico
Sensibilidade à Insulina – Tecidos Periféricos
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Reduzir Resistência à Insulina
Estimular Secreção Endógena
Retardar Absorção de HC
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral Tipos
Sulfoniluréias
Biguanidas
Inibidores de -glicosidade
Tiazolidinedionas
Meglitinidas
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicamento Mecanismo de Ação
Redução da
Glicemia de Jejum (mg/dl)
Redução da
HbA 1C (%)
Efeito sobreo peso
corporal
Sulfoniluréias, Repaglinida e Nateglinida
Aumento da secreção de insulina
60 - 70 1,5 - 2,0 Aumento
Metformina Aumento da sensibilidade à
insulina predominantemente
no fígado
60 - 70 1,5 - 2,0 Diminuição
Acarbose Retardo da absorção de carboidratos
20 - 30 0,7 - 1,0 Sem efeito
Tiazolidinedionas Aumento da sensibilidade à
insulina no músculo
35 - 40 1,0 - 1,2 Aumento
Medicação Oral
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral Escolha
Sulfoniluréias Após 3 a 5 anos, metade dos diabéticos
não responde mais Ganho de peso significativo Falta de exercício Estresse Outras patologias associadas Função das células diminuída Resistência à insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Metformina
Diminuição de peso
Sensibilidade da insulina
Efeitos lipídicos positivos
Baixa incidência de hipoglicemia
Ácido láctico – menos comum que o coma hipoglicêmico por sulfa
Avanços na Terapia Oral do DM
Medicação Oral
Acarbose
Diminui glicemia pós-prandial 40-50 mg/dl
Hiperglicemias moderadas (125-130 mg/dl)
Glicemia de jejum aceitável mas glico-hemoglobina elevada
Durante o tratamento com outras drogas
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Princípios Gerais
Uma droga diminui • HbA 1C entre 1,5 - 2,0%
• Glicemias de jejum entre 40 - 60 mg/dl
Não substituir quando não atingir o esperado:
Adicionar outra droga
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Monoterapia
3 anos 50% dos pacientes com HbA 1C abaixo de 7%
9 anos 25%: Maioria dos pacientes necessita de insulina para HbA 1C abaixo de 7%
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Terapia Combinada Oral
Dupla SU + MET
Tripla SU + MET + ACARB
• Opção: ACARB GLITAZONA
SU MEGLITINIDA
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Terapia Combinada Oral
Meglitinida
• Metformina
• Glitazona
• Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Farmacoterapia do DM Tipo 2
Terapia Combinada Oral
Glitazona
• Sulfoniluréira
• Metformina
• Acarbose
• Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Limite das DrogasDisfunção Renal • Evitar:
MetforminaClorpropamidaGlibenclamida
Disfunção Hepática • Evitar:
MetforminaGlipizidaAcarboseGlitazonas
Consumo Excessivo de Álcool • Evitar:
ClorpropamidaMetforminaGlitazonas
Pacientes Idosos magros • Evitar:
ClorpropamidaGlibenclamida
Gravidez e Lactação Crianças e Adolescentes
Avanços na Terapia Oral do DM
SBD 2000
Mudanças no estilo de vida
< 110 mg/dl 110 - 140 mg/dl 141 - 270 mg/dl > 271 mg/dl
Acarbose ouMetformina
InsulinoterapiaMetformina ouSulfoniluréia
HbA1c HbA1cNormal Aumentada
Manterconduta
Acarbose
Glicemia de Jejum
Resposta inadequada
Acrescentar 2º agente
Resposta inadequada
Acrescentar
3º agenteInsulinaao deitar
Insulinoterapiaplena
Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no DM Tipo 2
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Metformina
Resposta InadequadaResposta Favorável
Manter
Diabético Obeso
Adicionar S, Mt ou G
Resposta Inadequada
Terapia Tripla Oral ou Insulina Bedtime
Resposta Inadequada
Insulinoterapia PlenaMattheus, Ahmed e Vilar
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Mattheus, Ahmed e Vilar
Sulfoniluréia
Diabético Não Obeso
Resposta Inadequada
Adicionar M ou G
Resposta Inadequada
Adicionar G, M, A ou Insulina Bedtime
Insulinoterapia Plena
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Mattheus, Ahmed e Vilar
Acarbose
ou
Meglitinida
Hiperglicemia Pós-Prandial
Avanços na Terapia Oral do DM
Tratamento
Mattheus, Ahmed e Vilar
Insulinoterapia
Não Obeso Sintomático ou
Gestante
Avanços na Terapia Oral do DM
Progressão do Diabetes
Combinação de Agentes Orais
Insulina com ou sem Agentes Orais
Monoterapia
Mudança no Estilo de Vida
Avanços na Terapia Oral do DM
Avanços na Terapia Oral do DM
1. MELHORA O PERFIL GLICÊMICO
2. REDUZ OS EFEITOS ADVERSOS DA INSULINA
3. DIMINUI A NECESSIDADE DE INSULINA DIÁRIA
4. SERVE COMO TRANSIÇÃO PARA A MONOTERAPIA INSULÍNICA
INSULINA + AGENTES ORAISINSULINA + AGENTES ORAIS
RAZÕES PARA O USO :RAZÕES PARA O USO :
* Terapia Combinada
Avanços na Terapia Oral do DM
Johnson JL et al. Arch Intern Med 156:259, 1996 Riddle MC. Horm Metab Res 28:430, 1996
INSULINA + SECRETAGOGO
Redução de 25% na dose de insulina
Redução de HbA1c de 0,5 a 1,0%
Avanços na Terapia Oral do DM
INSULINA + METFORMINA
Redução de 25% na dose de insulina
Redução de HbA1c de 1,0 a 2,0%Golay A et al. Diabet Metab Rev 11:S63, 1995 John B. Buse. Primary Care; Clinics in Office Practice 26 (4): 931-49, 1999
Avanços na Terapia Oral do DM
*P<0.006 para comparação com insulina + placeboRaskin P et al. Diabetes. 1999;48:A94. Abstract.
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
2 mg 2 x 4 mg 2 x
-5*
-9*Insulina+ Placebo Insulina + Rosiglitazona
Dose deInsulina
(U)a partir do basal
0.4
Terapia Combinada Efeitos da Adição de Rosiglitazona à
Insulina na Dose Diária de Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Esquemas de Insulinoterapia
Adição de Insulina aos HO
Insulina de Ação Intermediária ou Longa, 1 a 2 x dia
Insulinas de Ação Intermediária e Rápida, Pré-misturadas, 2 x dia
Injeções Múltiplas de Insulina
Avanços na Terapia Oral do DM
Cálculo da Dose
“ Bedtime ”
Dividir GJ por 18
Dividir peso por 10
* Alternativa: • Iniciar 7-10u NPH ou Lenta para magros
• Iniciar 12-15u NPH ou Lenta para obesos
Avanços na Terapia Oral do DM
Avanços na Terapia Oral do DM
Avanços na Terapia Oral do DM
* P<0.0001
Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12.
* P<0.0001
Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12.
5
8
9
Hb
A1c
(%
)
7
6
10
Basal(0)
-2.3%*
Seguimento(12)
Agentes Orais+
Insulina Inalada
Basal(0)
Seguimento(12)
Agentes Orais Sozinhos
Semanas
Terapia Combinada AGENTES ORAIS + INSULINA INALADA
Efeitos na HbA1c
Avanços na Terapia Oral do DM
Táticas de Insulinoterapia no Futuro
Combinação de Agentes Orais + Insulina Glargine
Combinação de Agentes Orais + Insulina Inalada
Insulina Glargine + Insulina Inalada
Avanços na Terapia Oral do DM