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Endocardite Endocardite infecciosainfecciosa
Característica: vegetações no Característica: vegetações no endocárdio comendocárdio com
Comprometimento: valvaComprometimento: valva
defeito septaldefeito septal
no endocárdiono endocárdio
comunicação comunicação arteriovenosaarteriovenosa
coartação da coartação da aortaaorta
ClassificaçãoClassificação1. E.I. das valvas nativas1. E.I. das valvas nativas
2. E.I. dos usuários de drogas 2. E.I. dos usuários de drogas intravenosasintravenosas
3. E.I. das próteses3. E.I. das próteses OU (OU (conforme a evolução)conforme a evolução)
Aguda: S. aureus, em valva normal, Aguda: S. aureus, em valva normal, óbito em 6 s.óbito em 6 s.Subaguda: Subaguda: S. viridans, em valva lesada, S. viridans, em valva lesada, óbito em mesesóbito em meses
E.I. das valvas E.I. das valvas naturaisnaturais
Estreptocos: 55% dos casos e 75% Estreptocos: 55% dos casos e 75% S. viridansS. viridans
S. bovis: com + de 60 a. 30% têm S. bovis: com + de 60 a. 30% têm pólipo oupólipo ou
câncer de cóloncâncer de cólon
Enterococos: 60a., sexo masculinoEnterococos: 60a., sexo masculino
Manipulação das Manipulação das vias urináriasvias urinárias
cistoscopia, cateterização, cistoscopia, cateterização, prostatectomiaprostatectomia
Estafilococos: 30% dos casos Estafilococos: 30% dos casos de EIde EI valvas normais valvas normais ou lesadasou lesadas
óbito: sepse ou óbito: sepse ou ICIC
Abscessos à distância: rins Abscessos à distância: rins
pulmões pulmões
cérebrocérebro
Grupo Hacek (Haemophylus, Actinobacillus, Grupo Hacek (Haemophylus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella e Cardiobacterium, Eikenella e
Kingella)Kingella)
Endocardite com vegetações grandes Endocardite com vegetações grandes
FungosFungos: raros em valvas naturais: raros em valvas naturais
vegetações volumosas vegetações volumosas êmbolos êmbolos grandesgrandes
E.I. nos usuários de E.I. nos usuários de drogasdrogas
Local de origem: peleLocal de origem: pele
S. aureus: 50% dos casosS. aureus: 50% dos casos
Estreptococos e enterococos Estreptococos e enterococos 20%20%
Valva tricúspide: infectada em 50% Valva tricúspide: infectada em 50% embolia embolia
pulmonar séptica pulmonar séptica
Valvas mitral e aórtica: 25% das Valvas mitral e aórtica: 25% das vezesvezes
E.I. das prótesesE.I. das próteses
Mais comum: prótese aórtica, na Mais comum: prótese aórtica, na linha de suturalinha de sutura
E.I. precoce: < 60 diasE.I. precoce: < 60 dias
E.I. tardia: > 60 dias E.I. tardia: > 60 dias
S. epidermidisS. epidermidis
Estreptococos Estreptococos
PatogeniaPatogenia1. áreas com1. áreas comturbulência turbulência lesão do lesão do
endotélioendotélio subendotélio (rico em colágeno) subendotélio (rico em colágeno) 2. deposição de plaquetas e fibrina 2. deposição de plaquetas e fibrina
ETNBETNB (vegetação estéril)(vegetação estéril)3. “nicho de bactérias” protegidos por 3. “nicho de bactérias” protegidos por
plaquetas e fibrina não atingidos plaquetas e fibrina não atingidos pelos fagócitospelos fagócitos
Locais: de alta pressãoLocais: de alta pressão câmaras de alta pressão câmaras de alta pressão baixa baixa
pressãopressãoCondição essencial: bacteremia Condição essencial: bacteremia
(tratamento(tratamentodentário, cistoscopia, dentário, cistoscopia,
prostatectomia,etc.)prostatectomia,etc.)
DiagnósticoDiagnósticoA E.I. deve ser considerada A E.I. deve ser considerada em pacientes com sopro em pacientes com sopro cardíaco e com febre cardíaco e com febre inexplicável há pelo menos inexplicável há pelo menos uma semana e nos uma semana e nos usuários de drogas usuários de drogas intravenosas com febre intravenosas com febre mesmo na ausência de mesmo na ausência de soprossopros
Manifestações Manifestações clínicasclínicas
Bactérias pouco patogênicas: início Bactérias pouco patogênicas: início insidiosoinsidioso
febre febre baixabaixa
Bactérias com alta patogenicidade: Bactérias com alta patogenicidade: início agudoinício agudo
febre alta Febre em 95% dos casosfebre alta Febre em 95% dos casos
Sopros cardíacos: já os existentes Sopros cardíacos: já os existentes
sopros novos sopros novos regurgitativosregurgitativos
obstrução do orifício por obstrução do orifício por grandes vegetaçõesgrandes vegetações
Esplenomegalia: 30-60% dos casosEsplenomegalia: 30-60% dos casos
Petéquias: conjuntiva, pálato, Petéquias: conjuntiva, pálato, mucosa oralmucosa oral
Manchas de Roth: hemorragias Manchas de Roth: hemorragias retinianasretinianas
Nódulos de Osler: dedos das mãos e Nódulos de Osler: dedos das mãos e péspés
Lesões de Janeway: hemorragias Lesões de Janeway: hemorragias nodulares nas nodulares nas
palmas e solas palmas e solas dos pésdos pés
Embolias: pulmonares em usuários Embolias: pulmonares em usuários de drogasde drogas
artérias femurais por artérias femurais por fungosfungos
outras: cérebro, rins, outras: cérebro, rins, figado, baçofigado, baço
Insuficiência cardíaca: destruição Insuficiência cardíaca: destruição valvarvalvar
infarto por infarto por embolia coronarianaembolia coronariana
Insuficiência renal: êmbolos renais Insuficiência renal: êmbolos renais
Exames Exames complementarescomplementaresHemograma e VHSHemograma e VHS
Hemocultura: é o exame mais importanteHemocultura: é o exame mais importante (cada 6h)(cada 6h) + em > 95% dos pacientes + em > 95% dos pacientes fungos: embolectomia + culturafungos: embolectomia + culturaETT:ETT: todo paciente suspeito todo paciente suspeito tamanho e localização da vegetaçãotamanho e localização da vegetação anormalidades preexistentesanormalidades preexistentes sensibilidade: vegetações de 2-3mmsensibilidade: vegetações de 2-3mm
ETE:ETE: todos pacientes suspeitos portadores de todos pacientes suspeitos portadores de próteseprótese sensibilidade: vegetações de 1-1,5mmsensibilidade: vegetações de 1-1,5mm ETE negativo é uma forte evidência contra ETE negativo é uma forte evidência contra E.I. E.I. ! !
TratamentoTratamento DOIS objetivos:DOIS objetivos:
1.1. Erradicação do microrganismoErradicação do microrganismo
Início da terapêutica: aguardar Início da terapêutica: aguardar hemocultura hemocultura
Exceção: Exceção: infecção altamente infecção altamente destrutivadestrutiva
descompensação descompensação cardíacacardíaca
2.2. Cirurgia das Cirurgia das complicaçõescomplicações
Disfunção valvarDisfunção valvar
Decisão se baseia nos dados Decisão se baseia nos dados clínicos: IC III e IVclínicos: IC III e IV
achados de achados de exames exames
Próteses instáveisPróteses instáveis
Manifestação da infecção Manifestação da infecção perivalvarperivalvardisfunção disfunção
com repercussão hemodinâmicacom repercussão hemodinâmica
Falha na terapêutica Falha na terapêutica clínicaclínica
Exemplo: terapêutica insuficiente na Exemplo: terapêutica insuficiente na E. fúngicaE. fúngica
necessitando cirurgia necessitando cirurgia precoceprecoce
Vegetações grandes (> 10mm) e Vegetações grandes (> 10mm) e móveismóveis
podem se desprender podem se desprender emboliasembolias
A cirurgia consiste na troca valvar A cirurgia consiste na troca valvar por prótesepor prótese
metálicametálica
Cor pulmonale
Conceito atual
“A presença de hipertensão
arterial pulmonar resultante de doenças que afetem a estrutura e/ou a função pulmonar levando a um aumento do VD
podendo na evolução apresentar IC direita”
HP: pressões 20mmHG (nl= 10-15mmHG)
EtiologiaLimitação crônica ao fluxo aéreo: DPOC
Restrição dos volumes pulmonares:
ressecção pulmonar
Trocas gasosas anormais por alteração do
comando respiratório: apnéia do sono
obesidade
Fisiopatologia
Características da circulação pulmonar:
1. Distensível
2. Baixa resistência acomodando o mesmo
fluxo que a circulação sistêmica com
pressão 5 vezes menor
Na DPOC: hipóxia vasoconstrição
hipertrofia da média
NO
Endotelina
Hipertensão pulmonar
Manifestações clínicasHistória:
Exame físico: estase jugular
hepatomegalia
refluxo hepatojugular
Levantamento sistólico
Sopro de regurgitação tricúspide
B2 hiperfonética
Exames complementares
ECG: sobrecarga das câmaras direitas
RX de tórax: aumento de AD e VD
Ecocardiograma: prejudicado
Cateterismo: método definitivo
mede com exatidão a pressão na AP
TratamentoDiuréticos: usados em pacientes com IC direita
Digital: efeito controverso
contratilidade do VD,vasoconstrição
hipoxemia: possibilidade de intoxicação
Vasodilatadores: Inibidores da ECA
Bloqueadores dos receptores da AII
Pericardites
Pericárdio
Funções: estabilização do coração na posição anatômica
redução do atrito com estruturas adjacentes
restrição ao enchimento excessivo barreira contra infecções e neoplasias
Membranas: visceral (serosa) 15-50 mL líquido
parietal (fibrosa)
Aguda < 6 semanasSubaguda 6 semanas a 6 mesesCrônica > 6 meses
EtiologiaInfecciosa: virus (coxsackie B, HIV, varicela) bactérias (estrepto, estafilo, Tb)
Não-infecciosa: IAM, uremia, neoplasia, mixedema Auto-imune: doença reumática, lupus
Medicamentosa: hidralazina, fenitoína
Idiopática
Manifestações clínicasDor torácica: retroesternal dorso
processos infecciosos
ausente: Tb, neoplasia, uremia
Atrito pericárdico: importante sinal diagnóstico
sístole e diástole
Exames complementares
ECG: elevação segmento ST em várias derivações
Ecocardiograma: normal
não exclui o diagnóstico
Tratamento
Antinflamatórios: AAS 3g/dia
prednisona 60-80 mg
Não usar anticoagulantes orais
Derrame pericárdico
Desaparecimento do atrito
Bulhas hipofonéticas ou inaudíveis
Diagnóstico
Ecocardiograma: espaço entre pericárdio
e o coração
Tamponamento cardíacoEtiologia: acúmulo rápido de pequenos (200 mL)
ou grandes volumes (2.000 mL)
Fisiopatologia: limitação enchimento ventricular
das pressões intracardíacas
débito cardíaco
Diagnóstico: hipotensão
turgência jugular
pulso paradoxal
Pulso paradoxal
ou desaparecimento do pulso à inspiração
Explicação: como ambos os ventrículos estão no
mesmo compartimento não compressível, o aumento
inspiratório do VD comprime e reduz o volume do
VE; há também protrusão do septo interventricular
para a esquerda reduzindo ainda mais a cavidade
ventricular
Pericardite constritiva
Seqüela da cura da pericardite de qualquer etiologia
Cicatrização rígida entre os dois folhetos encarcerando o coração impedindo o enchimento
Manifestações clínicas
Turgência jugular resistente aos diuréticos
Hepatomegalia
Ascite mais importante que o edema
Drenagem linfática enteropatia perdedora de proteína e albumina
RX de tórax: calcificação em 50%
Tratamento: ressecção do pericárdio
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