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ÁÁrea de Salud de Badajoz. Hospital rea de Salud de Badajoz. Hospital MaternoMaterno--Infantil. 2008Infantil. 2008
ESTADOS ESTADOS HIPERTENSIVOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZODEL EMBARAZO
MARIA DEL CARMEN RUIZA DOMINGUEZMARIA DEL CARMEN RUIZA DOMINGUEZResidente de Obstetricia y GinecologResidente de Obstetricia y Ginecologííaa
ÁÁrea de Salud de Badajoz. Hospital rea de Salud de Badajoz. Hospital MaternoMaterno--Infantil. 2008Infantil. 2008
50% gestaciones presentan HTA.Aparece eclampsia en el 1º/ºº de las gestacionesUna de las primeras causas de mortalidad materna.Se asocia a morbilidad materna grave con posibilidad de secuelas.La mortalidad perinatal alcanza el 50 º/ºº asociada a prematuridad y CIR
ESTADOS HIPERTENSIVOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZODEL EMBARAZO
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TA sistólica > o = 140 mm y /o TA diastólica > o = 90 mm, tomada en dos ocasiones con 4 h. de diferencia.
Igual al anterior, tomada en una sola ocasión peroacompañada de criterios de HTA grave.
Incrementos sobre las TA previas de 30 mm en la sistólica y/o 15 mm en la diastólica
CRITERIOS DE HTA EN LA GESTACIÓN
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HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA: leve, moderada, graveHTA TRANSITORIA DEL EMBARAZO.
HTA CRÒNICA (previa al embarazo):HTA CRÒNICA ASOCIADA A EMBARAZO.HTA CRÒNICA COMPLICADA CON PREECLAMPSIA.
CUADROS HIPERTENSIVOS NO CLASIFICADO
CLASIFICACION DE LOS E.H.E.CLASIFICACION DE LOS E.H.E.
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FACTORES DE RIESGO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LOS E.H.E.E.H.E.
F. MATERNOS:Raza negraEdad> 40 años.Hª familiar de EHE.HTA crónica.Enf. renal crónica.Sd. Antifosfolípido.Diabetes mellitus.Alteración genangiotensinógeno..
F. PLACENTARIOS:NuliparidadAumento de la masatrofoblástica: mola, embarazo múltiple.Ausencia de contactoprevio con Ag trofoblásticos: uso de anticoncepción de barrera, donación de semen o de ovocitos, cambio de pareja
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FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍA DE LAS MANIFESTACIONES A DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PREECLAMPSIACLINICAS DE LA PREECLAMPSIA
PATOLOGÍA PLACENTARIA (liberación de factores tóxicoscirculantes)
DISFUNCION ENDOTELIAL(microangiopatía generalizada y vasoespasmo)
HTA
Isquemia del SNC: ECLAMPSIA
TROMBOPENIA
HEMOLISIS
Lesión glomerular : PROTEINURIA
Lesión hepática : GOT/ GPT
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIASTICO DE LA PREECLAMPSIA: : HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN ARTERIALN ARTERIAL
TA sistólica > = 140 mm de Hg, y diastólica >= 90 mm de Hg.Errores mas frecuentes:
Utilizar manguito normal en obesas.No realizar tomas sucesivas en la mismapostura.Repetir 2ª toma en decúbito lateral.
Recomendaciones: determinacionesseriadas en posición sentada
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:PROTEINURIAPROTEINURIA
CRITERIOS EN PREECLAMPSIA:300 mg o mas de proteinas en orina de 24 h..30 mg/dl en una muestra aislada .Nivel de 2+ en tiras reactivas en dos muestrasseparadas de orina.
Es un signo muy constante y que se relacionacon la gravedad del cuadro..
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:VASOESPASMOVASOESPASMO
FONDO DE OJO: Aumento de la relaciónvena/arteria.OTROS:
Hemorragias, exudados, cambios arteriolaresproliferativos: HTA crónica.Microaneurismas: diabetes mellitus.Edema papilar: raro
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:AUMENTO DE PESO.EDEMASAUMENTO DE PESO.EDEMASNo se consideran signos típicos de preeclampsiaAparecen en el embarazo normal.Los diuréticos y las dietas hiposódicas no previenen la preeclampsia.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:CEFALEASCEFALEAS
Aparecen en formas moderadas y graves.No presenta características distintivas: frontal-occipital; pulsátil-continua.A veces se acompaña de síntomasvisuales.Cuando precede a convulsión es intenso.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:DOLOR EPIGDOLOR EPIGÁÁSTRICOSTRICO
Asociado a formas graves.Puede preceder a la aparición de signoso síntomas mas obvios de preeclampsia.En HTA graves precede a lasconvulsiones.Se acompaña de alteraciones analíticasde afectación hepática.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:OTROS SOTROS SÍÍNTOMASNTOMAS
Alteraciones visuales: Los más frecuentes son los escotomas.En casos graves incapacidad brusca paraenfocar y ceguera cortical transitoria.
Exaltación de los reflejososteotendinosos profundos:
A veces preceden a la convulsión.A veces se acompañan de mioclonías y espasmos en los dedos.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:HALLAZGOS ANALHALLAZGOS ANALÍÍTICOSTICOS
Función renal:Proteinuria.Aumento de BUN,creatinina y ac.úrico.Disminución aclaramiento de creatinina.
Función hepática:Elevaciones de GOT;GPT;LDH.
Alteraciones hematológicas:PlaquetopeniaAlteración tº trombina, aumento dímero D.Anemia hemolítica.
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CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (I)DE LA PREECLAMPSIA (I)
TAS > o= 160 mm de Hg.TAD >o= 110 mm de Hg.Proteínas en orina 24 h. > 2 gr. O 3+ en tiras reactivas.Creatinina sérica > 1,2 mg/dl.Oliguria < 400 ml en 24 horas.Elevación de GOT, GPT, LDH..
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CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (II)DE LA PREECLAMPSIA (II)
Cifra de plaquetas < 100.000.
Anemia hemolítica.
Cefalea intensa, transtornos visuales, hiperreflexia.
Epigastralgia.
Hemorragias retinianas, papiledema.
Edema pulmonar.
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COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
Edema pulmonar.Fracaso renal.Shock circulatorio.Rotura hepática.Hemorragiacerebral.Ceguera cortical
Desprendimientoprematuro de placenta.Crecimientointrauterinoretardado.ECLAMPSIASINDROME HELLP
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FFÁÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA (HIPOTENSORES)(HIPOTENSORES)
HIDRALAZINA ALFA-METIL-DOPA
NIFEDIPINA LABETALOL
Vasodilatador arteriolar
Bloqueante alfa2 adrenérgico
Bloqueante de canales de calcio
Bloqueante mixto alfa y beta
Acción rápida.Vía sublingual
Acción rapida.Vía oral e i.v.
Acción rápida. Vía oral e i.v. Taquicardia
Acción lenta.Vía oral Somnolencia HipoTA
marcada
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FFÁÁRMACOS EN EL TRATAMIENTORMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DE LA PREECLAMPSIA.(PREECLAMPSIA.(ANTICONVULSIVANTES)ANTICONVULSIVANTES)
SULFATO DEMAGNESIO
DIACEPAM FENITOINA
Bloqueadorneuromuscular.
Muy escasorango
terapéutico. Usoexclusivo
hospitalario
Tensiolítico,ansiolítico con
acción relajantemuscular
Inhibe lapropagación delfoco donde se
origina la crisis.Escasa
experiencia clínicaen gestantes
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVEPREECLAMPSIA LEVE
Gestación a término: FINALIZAR EMBARAZOGestación pretérmino: TRATAMIENTO EXPECTANTE:
Controles maternos: TA, proteinuria, funciónhepática y renal, plaquetas.Controles fetales: Monitorización, ecografía, doppler, perfil biofísico..
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TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLÓÓGICO GICO DE LA PREECLAMPSIA LEVEDE LA PREECLAMPSIA LEVE
Comenzarlo en TAD > 99 mm de Hg y/o TAS > 150 mm de Hg.Objetivo: mantener TAD 80-90 mm de Hg.FÁRMACOS:
alfa metil-dopa: 250-500 mg/8-12 horas. hidralazina: 10-20 mg/6 horas. labetalol: 50-100 mg/6 horas. nifedipina: 10 mg/6-8horas.
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (I)PREECLAMPSIA GRAVE (I)Tratamiento hipotensor endovenoso.
Tratamiento anticonvulsivante endovenoso.Valorar el estado materno y fetal
NO CONTROL DE TA
PRODROMOS DE ECLAMPSIA
SUFRIMIENTO FETAL
CONTROL DE TA
AUSENCIA DE DATOS DE EMPEORAMIENTO
FINALIZAR GESTACIÓNACTUAR SEGÚN EDAD GESTACIONAL
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (II)PREECLAMPSIA GRAVE (II)
Embarazo > o = 34 semanas: FINALIZAR GESTACIÓN.Embarazo < 34 semanas:
32-34: maduración pulmonar fetal 48 horasy terminación.28-32: maduración pulmonar y conductaexpectante con control estricto.24-28: conducta expectante + control estricto.< 24 semanas: ofertar finalizar gestación..
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (III)PREECLAMPSIA GRAVE (III)
CONTROLES MATERNOS:
TA cada 4 h. o menos.Diuresis y peso diarios.Control neurológico y dolor epigástrico.Plaquetas, GOT, GPT, LDH,BUN,creatinina,ac. úrico,proteinuria cada48 h. o menos.PVC o catéter pulmonar
CONTROLES FETALES:
Monitorización diaria.ECOGRAFÍA:
Líquido anniótico: diario.Perfil biofísico: diario.Doppler, estudiohemodinámico.Estimación de peso sila gestación se prolonga mas de 15 días.
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TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (IV). HIPOTENSORES .EPISODIO GRAVE (IV). HIPOTENSORES .EPISODIO
AGUDOAGUDOLabetalol: bolo 20 mg i.v. (1’-2’).Repetir si no respuesta cada 10 minutos doblando la dosis.No sobrepasar los 220 mg. Seguir con perfusión 100 mg/6h.Hidralazina: bolo 5 mg i.v. (1’-2’).Repetir si no respuesta cada 10’. Máximo:4 bolos. Si tras 20 mg i.v. no hay respuesta pasar a otro hipotensor.Nifedipina 10 mg vo.Repetir en 30min si es preciso .Poco usado por marcada hipoTA,st cdo se asocia a sulfato de magnesio.No recomendable admonsublingual.
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TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (V). HIPOTENSORES PAUTAS DE (V). HIPOTENSORES PAUTAS DE
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTOLabetalol 100 mg/6h. Hidralazina 3-10 mg/h.Metildopa 250 mg /12-8 h. Nifedipina retard 10-20 mg/6-8 h.
CONTRAINDICADOS:-Atenolol.-I.E.C.A.S.-Bloqueantes de receptores de angiotensina.
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TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (VI). SULFATO DE MAGNESIOGRAVE (VI). SULFATO DE MAGNESIO
INDICACIONES: HTA de dificilcontrol.previsión de parto 24-48h.pródromos de eclampsia.
PAUTA:Bolo 2- 4 gr i.v. (5’-10’).Seguir con 1gr/h. ajustando la dosis segúncontroles.
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TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (VII). SULFATO DE MAGNESIOGRAVE (VII). SULFATO DE MAGNESIOCONTROLES:
Magnesemia: es lo idóneo(nivelesplasmaticos: 4-7mEq/l).Control clínico:
Reflejo rotuliano: debeestar presente.Frecuencia respiratoria: mínimo 12 resp/min.Diuresis: No debeexistir oliguria <25ml/h.
SI APARECE BRADIPNEA O PARADA:
Gluconato cálcico 1 gr vía i.v. en 2’ (10 ml al 10%)Siempre debe estarpreparado antes de iniciar el tratamiento.
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ECLAMPSIAECLAMPSIA
Urgencia obstétrica con grave riesgomaterno fetal.50%gestación, 15% intraparto,35% postparto.FASES:
ProdromosTónica: 30’’ cianosisConvulsiones tónico-clónicas: riesgo de fracturas y mordedura.Fase comatosa: según gravedad y nºepisodios.
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PRODROMOS DE PRODROMOS DE ECLAMPSIAECLAMPSIA
NAUSEAS Y VNAUSEAS Y VÓÓMITOS.MITOS.DOLOR EPIGDOLOR EPIGÀÀSTRICO E HIPOCONDRIO STRICO E HIPOCONDRIO DCHO.DCHO.CEFALEA.CEFALEA.HIPEREXCITABILIDAD, HIPERREFLEXIA.HIPEREXCITABILIDAD, HIPERREFLEXIA.VERTIGO.VERTIGO.SOMNOLENCIA.SOMNOLENCIA.ZUMBIDO DE OIDOS.ZUMBIDO DE OIDOS.ESCOTOMAS, FOTOPSIAS, ESCOTOMAS, FOTOPSIAS, DIPLOPIA,CENTELLEO.DIPLOPIA,CENTELLEO.
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ECLAMPSIA. TRATAMIENTOECLAMPSIA. TRATAMIENTOLiberar vía respiratoria, evitar mordedura de lengua, y fracturas.TTO anticonvulsivantes:
Sulfato de magnesio: 4-6 g en bolo (5’-20’),seguidos de 2gr/h.ajustar segúncontroles.TTO extrahospitalario???Diazepam: 40 mg i.v., seguidos de perfusión 10 mg/h.Controvertido.
Traslado UCI.Tto hipotensor y terminación de gestación
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SINDROME HELLP (I)SINDROME HELLP (I)
Forma especialmente grave de preeclampsiacon elevada mortalidad materno-fetal.Un 20% debuta sin HTA ni proteinuria.Su nombre deriva de:
H: Hemolitic anemia (anemia hemolítica)EL: Elevated Liver enzimes (elevaciónenzimas hepaticas)LP: Low Platelet count (bajo recuentoplaquetario).
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SINDROME HELLP (II)SINDROME HELLP (II)
CLÍNICA: Epigastralgia, dolor en hipocondrioderecho (90%), con molestias imprecisasen días previos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:Hemólisis:
Bilirrubina>1,2mg/dlLDH> 600 UIEsquistocitos en frotis
Enzimas hepáticasGOT> 70 UILDH> 600 UI
Plaquetas <100.000/ml
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SINDROME HELLP (III)SINDROME HELLP (III)
Debe realizarse en UCI.TERMINAR GESTACIÓN en un plazo no inferior a 10 días. Maduración pulmonarfetal si gestación< 34 semanas (48h.)TTO hipotensor y anticonvulsivante.Transfusiones:
Plaquetas si recuento < 20.000/mlConcentrado hematies si HTO< 30%Plasma fresco congelado si CID
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