EXACERBAÇÃO AGUDA DE ASMAinternação prévia em UTI com EOT, faz uso apenas de beta-2 agonista de...

EXACERBAÇÃO AGUDA

DE ASMA

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Supervisor do Pronto-Socorro do HC/FMUSP

Supervisor do Programa de Residência em Medicina de Emergência do HC/FMUSP

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de tosse, sibilância, desconforto torácico e dificuldade ao respirar. Normalmente é reversível, mas pode ser severa e, inclusive, fatal Exacerbação aguda de asma: crise de asma requerendo tratamento de urgência ou emergência 10% da população com história de ataque agudo de asma

DEFINIÇÕES

EPIDEMIOLOGIA

Brasil: 4,5-8,5% da população com asma

Aproximadamente 115.000 internações hospitalares ao ano

Quarta causa de internação hospitalar no país

> 500 mortes ao ano no país

QUAIS FATORES POTENCIALMENTE

PRECIPITAM UMA CRISE DE ASMA?

Infecções virais

Infecções bacterianas

Sinusopatia

Exposição a aeroalérgenos

Exercício físico

Medicações

Estresse emocional

Refluxo gastroesofágico

Achados Clínicos LR + LR - Sensib. Especif.

Sibilância 36 0,85 15% 99,6%

Roncos 5,9 0,95 8% 99%

Uso da musculatura acessória - 0,70 24% 100%

Pulso paradoxal > 15 mmHg 3,7 0,62 45% 88%

Hiper ressonância 4,8 0,73 32% 94%

Tempo de expiração forçada

> 9 s 4,8 - - -

6-9 s 2,7 - - -

< 6 s 0,45 - - -

DIAGNÓSTICO DE ASMA – JAMA 1995

QUE OUTROS DIAGNÓSTICOS DEVO

CONSIDERAR?

IC

DPOC

TEP

Pneumonia

Pneumotórax

Traqueobronquite

Aspiração de corpo estranho

Disfunção de cordas vocais

IVAS

QUE EXAMES DEVO SOLICITAR NA

AVALIAÇÃO INICIAL?

ESPIROMETRIA OU PEAK-FLOW

OXIMETRIA DE PULSO

QUANDO DEVO SOLICITAR UMA

RADIOGRAFIA DE TÓRAX?

Febre persistente

Dor torácica

Leucocitose

Hipoxemia

Comorbidades

OUTROS EXAMES

Gasometria arterial

Hemograma

Eletrólitos

Glicemia

CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO

AGUDA DE ASMA

LEVE A MODERADA

Fala em frases

Permanece sentado

Não está agitado

FR aumentada

Sem uso de musc acessória

FC 100-120 bpm

SaO2 90-95%

PFE > 50%

GRAVE

Fala em palavras

Senta-se inclinado

Agitado

FR> 30 irm

Usa musc acessória

FC> 120 bpm

SaO2< 90%

PFE< 50%

PACIENTE COM RISCO IMINENTE

DE PCR

Sonolência

Confusão mental

Tórax silente

Paciente de 47 anos de idade com antecedente de asma com

internação prévia em UTI com EOT, faz uso apenas de beta-2 agonista de

demanda. Quadro de coriza e tosse há 4 dias e piora da dispneia há 2

dias. Na ausculta apresenta sibilos difusos FR 32, FC : 120 bpm e SaO2 92%

em ar ambiente

Realizada gasometria com PH arterial de 7,29, PaO2 61mmHg e PaCO2 de

46,1 mmHg

MANEJO

COMO DEVO UTILIZAR OXIGÊNIO

NESTES PACIENTES?

Objetivo de manter saturação de oxigênio entre 93-95%

1-3 litros de fluxo geralmente são suficientes

Benefício da umidificação questionável

Monitorização baseada em SatO2

BETA-2 AGONISTAS INALATÓRIOS

Esteio da terapêutica na exacerbação aguda da asma

Fenoterol ou salbutamol 10-20 gotas em SF 0,9%

3-5 mL ou 4-8 puffs

Inalação a cada 20 minutos na primeira hora de tratamento

Sem vantagem no uso contínuo

ANTICOLINÉRGICOS

O uso de ipatrópio diminui taxas de

admissão hospitalar em asma moderada à grave

Dose única de anticolinérgico associado

a beta-2 agonistas não teve benefício

Diminuição de custos associado com uso do brometo de ipatrópio

CORTICOESTERÓIDES

Dose de aproximadamente 40-60 mg de prednisona oral ou equivalente apropriada para maioria dos casos

Corticoide inalatório pode ser considerado na alta hospitalar

Cursos de 5-7 dias

TEOFILINA

Aumento dos efeitos colaterais

Dose de ataque de 6 mg/kg em 30 minutos e depois de 0,5 mg/kg/h

SULFATO DE MAGNÉSIO

Magnésio EV é útil no asmático com crise grave 2 g EV

em 20 minutos

Uso inalatório controverso

OUTRAS MEDICAÇÕES

• Metilxantinas

• Epinefrina

• β2 agonista parenteral (SC, IM, IV)

• Antibioticoterapia empírica

• Antagonistas de leucotrienos

• Heliox

• Halotano

Sem Benefícios Comprovados

AVALIAÇÃO INICIAL

VEF1 ou peak flow

Saturação de oxigênio

Exame físico

História

Coletar gasometria arterial: se VEF1 < 30% ou exacerbações mais graves

Qual a gravidade

da crise?

Fornecer o

tratamento

inicial

TRATAMENTO INICIAL E

REAVALIAÇÃO

Tratamento inicial

Inalação: 3 inalações de 20/20 min (ou 4 a 8 puffs)

O2 S/N (manter SatO2 > 93%)

Corticoide sistêmico

EXACERBAÇÃO LEVE A

MODERADA

• VEF1 ou PFR > 50%

• Exame físico: sintomas leves a moderados

• β2 inalatório de 1/1 hora

• Corticoide (se ainda não foi prescrito)

EXACERBAÇÃO GRAVE

• VEF1 ou PFR < 50%

• Exame físico: sintomas graves/intensos

• β2 inalatório de 1/1 hora

• Anticolinérgico inalatório

• Corticoide (se ainda não foi prescrito)

• Considere sulfato de magnésio IV

• Considerar corticoesteróides inalatórios em altas doses

RESPOSTA INCOMPLETA

• Falta de resposta clínica satisfatória

• VEF1 ou PFE < 60% do predito ou da melhor

resposta do paciente

• SatO2 < 90% (ou muda para < 93%)

• β2 e anticolinérgicos inalatórios

• Corticoide (se ainda não foi prescrito)

• Oxigênio, se necessário

• Monitorar de 1/1 hora o VEF1 ou PFR, SatO2, FC,

FR

PACIENTE DETERIORANDO

• Paciente que continua a piorar, mesmo com o

tratamento

• EF: sintomas intensos, piorando ou paciente evolui com

sonolência/confusão ou tórax silencioso

• VEF1 ou PFR < 30%

• paCO2 > 45 mmHg, pO2 < 60 mmHg

• Oxigênio + β2 agonista e ipratrópio inalatórios

• Corticoide IV

• Sulfato de magnésio IV, se ainda não foi prescrito

• IOT de sequência rápida + VM, se necessário

RESPOSTA SATISFATÓRIA

SatO2 > 90%

Sem dispneia

VEF1 ou PFR > 60% do predito

Exame físico sem alterações

Resposta sustentada por 60 minutos

INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO

Peak flow < 40%

Sintomas graves / intensos

Condições psicossociais ruins

Uso recente ou atual de corticosteroide

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Quetamina + succinilcolina são as drogas preferidas

para IOT de sequência rápida

• Propofol (é broncodilatador) pode ser usado se não

houver quetamina e o paciente não esteja com

instabilidade hemodinâmica

• Vecurônio é bloqueador neuromuscular de escolha

para manutenção (se houver necessidade)

• Cuidado com a hiperventilação com AMBU na hora de

intubar (risco de pneumotórax)

VENTILAÇÃO NO ASMÁTICO

FR: 6-12 irpm

Tempo inspiratório curto

Baixo VC

Volume controlado

FiO2 para manter SaO2 > 90%

ASMA QUASE FATAL

• História de intubação

orotraqueal

• Crises graves

previamente

• > 3 visitas ao DE no

último ano

• Uso crônico de

corticosteroides

• Uso de β2 agonistas em

grande quantidade

• Progressão rápida dos

sintomas

• Percepção alterada da

dispneia

• Comorbidades

cardiovasculares

associadas

• Acesso inadequado a

recursos médicos

• Má aderência

CRITÉRIOS PARA ALTA

• Espirometria / Peak Flow

• Necessidade de inalação com espaço maior que 3-4 horas

• Ausência de necessidade de drogas parenterais

• Capacidade de deambular sem dispneia

• Compreensão das medicações das quais fará uso

OBRIGADO!!!!