FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E...

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ASSISTÊNCIA AO TRABALHO

DE PARTO

2012

humanizada

CASO CLÍNICO

REA, 21 anos, primigesta, tempo de amenorréia (TA) de 39 semanas e 2 dias, ultrassonografia de 1º trimestre corrigida compatível com TA, realizou pré-natal sem intercorrências, sorologias não reagentes, tipagem sanguínea A+. Há 4 horas iniciou com dor em cólica no baixo ventre. Refere boa movimentação fetal, nega perdas vaginais.Ao examePA: 110 x 70 mmHg P: 98bpmFeto longitudinal, apresentação cefálica, dorso à esquerdaDinâmica uterina: 3 contrações/45 a cada 10 minutosBCF: 140/140bpmToque: centrando, fino, amolecido, curto, 4cm de dilatação

HD:CD:

Estudo da mecânica do parto

MOTOR

CONTRAÇÃO UTERINA

TRAJETOBACIA

OBJETOFETO

Parto eutócico resulta equilíbrio dos três fatores

EUTÓCIA = parto evolução normalEU: NormalidadeTokos: parto

MOTOR

CONTRAÇÃO UTERINA

TRAJETOBACIA

OBJETOFETO

ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais

Atitude fetal

Relação entre as partes fetais (flexão generalizada)

Ovóide fetal

Ovóide cefálico

Ovóide córmico

Situação fetal

Relação entre os maiores eixos longitudinais fetal e materno

MÃE

LongitudinalTransversa

Oblíqua

ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais

Apresentação fetal

Polo fetal que se apresenta ao estreito superior da pelve

óssea materna

MÃE

LongitudinalTransversa

Córmica

ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais

Cefálica Pélvica

APRESENTAÇÃO CEFÁLICA

ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais

FLETIDA(o) 1º grau bregma 2º grau naso 3º grau mento

DEFLETIDA

Posição fetal

Relação do dorso fetal com o lado D ou E materno

ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais

Variedade de posição

Relação entre pontos de referência fetais e maternos

Sacro - S Acrômio - A

sutura sagital

sutura coronal

sutura metópica fontanela bregmática

fontanela lambdóide

sutura lambdóide

Variedade de posição

Relação entre pontos de referência fetais e maternos

Posterior – P

Anterior – A

Transverso – T

ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais

TRANSVERSAL

•Biparietal

•Bitemporal

•Bimalar

VERTICAL

•Submento-bregmático

ÂNTERO-POSTERIOR

•Occipito-mentoniano

•Occipito-frontal

•Suboccipito-frontal

•Suboccipito-bregmático

Principais diâmetros do crânio fetal

Trajeto mole

Segmento uterino inferior

Colo uterino

Vagina

Região vulvo – perineal

Trajeto duro

Bacia óssea materna

Trajeto – canal de parto

Tipos de bacias

• Ginecóide: muito bom - Espinhas ciáticas normais

• Andróide: ruim - As espinhas ciáticas são muito

proeminentes

• Antropóide: aumenta a incidência de variedades de

posição posterior e obliqua.

• Platipelóide: insinuação

diâmetros transversos

BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

Estreito Superior

• Diâmetros AP • Conjugada anatômica (11cm)

• Conjugada obstétrica (10,5cm)

• Conjugada diagonal (12cm)

• Diâmetros transversos

• Diâmetros oblíquos

BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

ESTREITO SUPERIOR

BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito superior

ESTREITO MÉDIO (importante)

• Diâmetro biciático (10,5 cm) Zero De Lee

• Incisura sacro-ciática

BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

ALTURA DA APRESENTAÇÃO

Planos de De Lee

BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito médio

• Conjugada exitus (9,5 – 11,5 cm)

• Diâmetro transverso (bituberoso)

• Arcada púbica

ESTREITO INFERIOR (saída bacia)

BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO

BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito inferior

ÚTERO COMO MOTOR CONTRAÇÃO

•Tônus

• Intensidade

•Frequência

•Coordenação

Tríplice Gradiente Descendente

Contratilidade uterina TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE

CONTRATILIDADE UTERINA Evolução ciclo gravídico-puerperal

CONTRATILIDADE UTERINA

FUNÇÕES:

•Dilatação do istmo e colo

•Descida e expulsão fetal

•Secundamento

•Prevenção hemorragias

CONTRATILIDADE UTERINA

MECANISMOS DE REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO ESPAÇO INTERVILOSO

• Compressão vasos intramiometriais

• Compressão grandes vasos (aorta e vasos ilíacos)

sem

com

MECANISMO DE PARTO

• Movimentos exercidos pelo feto sob ação das

contrações uterinas ao transitar pelo canal de

parto, permitindo sua adaptação às

dificuldades do trajeto

• Feto é o móvel/objeto que percorre o trajeto

(bacia), impulsionado pelo motor (contração)

TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO

• Insinuação (encaixamento)

• Flexão

• Descida

• Rotação interna

• Deflexão e desprendimento cefálico

• Rotação externa

• Desprendimento da cintura escapular e

restante do corpo

Mecanismo de parto: Insinuação

Passagem do maior diâmetro da apresentação fetal

através do estreito superior da bacia materna

Cabeça insinuada: ponto de referência fetal em plano 0

de De Lee

Flexão cefálica ântero – posterior resultante da pressão

axial da contração uterina sobre o feto

Acavalgamento dos ossos do crânio

Mecanismo de parto: Insinuação(flexão)

flete para apresentar

menor diâmetro para

bacia

Assinclitismo: movimentos de flexão lateral da cabeça

Um osso parietal atravessa o estreito superior antes do outro

Mecanismo de parto: Insinuação

Tempo que se inicia com o trabalho de parto e termina com a

expulsão fetal

Sincrônico com o primeiro e terceiro tempo

Movimento de espira descendente da cabeça fetal

Mecanismo de parto: Descida

Orientação do diâmetro ântero – posterior da cabeção fetal

(sutura sagital) com o diâmetro AP da bacia materna

Rotação traz o ponto de referência fetal para junto do púbis

materno (anterior)

Mecanismo de parto: Descida

Mecanismo de parto: Rotação interna

Grau de rotação: varia de acordo com a variedade de posição

-variedades direita: rodam sentido horário

-variedades esquerdas: rodam sentido anti-horário

roda para colocar

occipcio no pube e fazer hipomóclio

Mecanismo de parto: Insinuação da cintura escapular

Penetração das espáduas no estreito superior da bacia

Redução do diâmetro da cintura escapular por meio do

aconchego dos ombros

Progride em espiral juntamente com o pólo cefálico

O dorso fetal mantém-se a 45o da linha de orientação

Mecanismo de parto:Despreendimento cefálico

Locação do suboccípicio no subpúbis materno

Hipomóclio: movimento de deflexão da cabeça fetal para

sua expulsão

Retropulsão coccígea

Mecanismo de partoRotação externa

Movimento de restituição da cabeça (espontâneo)

retorno do occípicio fetal para o lado materno em que se

encontrava antes da rotação interna

Rotação interna das espáduas

a cintura escapular ocupa o diâmetro AP da bacia

Mecanismo de partoDesprendimento da cintura escapular

Apoio do ombro anterior no subpúbis

Movimento de flexão lateral do tronco

Desprendimento do ombro anterior

Movimento de flexão desprende ombro posterior

Restante do feto: sem resistência ao nascimento

Fases clínicas do parto

Trabalho de parto: processo fisiológico cujo

objetivo é expulsar o feto da cavidade uterina

Momento cercado de atenção e apoio clínico e

psicológico à parturiente e seus familiares

Ambiente hospitalar: assegurar as melhores condições

de assistência médica à mãe e ao recém-nascido

Preparação para o parto tem início no pré-natal

Bom relacionamento com a equipe

FASES CLÍNICAS DO PARTO

Período preparatório

Dilatação

Expulsão

Dequitação

Quarto período

Friedman, 1954

Período preparatório•Período premonitório ou preliminar

•Antecede diagnóstico de trabalho de parto (2sem)

•Descida fundo uterino (2 a 4 cm)

• Melhora respiração

• Pioram dores lombares

•Modificação contrações e preparo do colo

•Perda tampão mucoso

NÃO CONFUNDIR COM FASE LATENTE DILATAÇÃO

FASES CLÍNICAS DO PARTO

DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO

Contrações dolorosas e rítmicas, com tríplice gradiente

descendente, duas em 10 minutos (1 hora)

Modificação do colo uterino

Primigesta: colo apagado e dilatado 2 cm

Multigesta: colo semiapagado e

dilatado 3 cm

Formação da bolsa das águas

Perda tampão mucoso

Diagnóstico diferencial entre trabalho de parto

verdadeiro e falso trabalho de parto

Contrações irregulares, que melhoram com

repouso

Sem alteração do colo

Evitar internação precoce, intervenções

desnecessárias e estresse familiar

Reavaliação da gestante em 1 – 2 horas

DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO

Período de Dilatação

• Inicia com as modificações do colo devido as

contrações efetivas e termina com a dilatação

completa

•Abertura diafragma cérvico- segmentário

(canal de parto)

•Diferenças entre primíparas e multíparas

•Mecanismo do parto

FASES CLÍNICAS DO PARTO

Fases clínicas do parto: período de dilatação

Primigesta x Multigesta

CONTRATILIDADE UTERINA

Mecanismos de

dilatação cervical

Dilatação resulta da tração das

fibras longitudinais do corpo

que se encurtam durante as

contrações

• Fase latente : curva tendência horizontal, com pouca inclinação

Período de Dilatação: 2 fases

FASES CLÍNICAS DO PARTO

• Fase ativa • Fase de aceleração • Fase de inclinação máxima

• Fase de desaceleração

DILATAÇÃO

cm

14Tempo em horas

0

2

4

6

8

10

2 4 6 8 10 12

Fase latente

Fa

se a

ce

lera

ção

Fa

se in

clin

aç

ão m

áx

ima

Fase ativa

Fa

se d

es

ace

lera

çã

o

Pe

río

do

ex

pu

lsiv

o

Fase latente período dilatação : curva tendência horizontal, com pouca inclinação

Fase ativa período dilatação : três fases

contrações mais eficazes

sem grandes alterações sobre o colo

0,35 cm/hora

duração de 8 horas

fase latente prolongada:

– > 20 h em primigestas

– > 14 h em multigestas

se inicia com 4 cm

aceleração: curva começa modificar

inclinação: 4 cm → 8 cm

desaceleração: precede dilatação total

6 horas nas primigestas

1,2 cm / hora

3 horas nas multigestas

1,5 cm / hora

Fases clínicas do parto: período de dilatação

1010

99

88

77

66

55

44

33

22

11

0011 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

EVOLUÇÃO – EVOLUÇÃO – HORASHORAS

DIL

ATA

ÇÃ

O C

ER

VIC

AL

DIL

ATA

ÇÃ

O C

ER

VIC

AL

(CM

)(C

M)

Até 4 cm – 2/3 do tempoAté 4 cm – 2/3 do tempo

Até dilatação totalAté dilatação total

1/3 do tempo1/3 do tempo

CURVA DA CÉRVICODILATAÇÃOCURVA DA CÉRVICODILATAÇÃOSchwarcz e cols, 1996Schwarcz e cols, 1996

FASE ATIVAFASE ATIVAFASE LATENTEFASE LATENTE

A = DilataçãoB = ExpulsãoC = Dequitação

Ace

lera

ção

máx

ima

Linha vermelha:dilatação

Linha azul:altura da apresentação

Assistência ao período dilatação: Internação

Evitar internação da paciente na fase latente da dilatação

Anamnese dirigida

Exame clínico e obstétrico

Não realizar tricotomia e enteroclisma

Postura

escolhida pela paciente

deambulação até 8 cm

DLE

Alimentação

leve quando a gestante desejar se alimentar

jejum no trabalho de parto fase ativa

Presença acompanhante durante toda a internação até o nascimento

Ausculta BCF e avaliação dinâmica

Uso criterioso ocitócico

Analgesia

não farmacológica (Banhos)

analgesia farmacológica

Monitorização do trabalho de parto por meio do partograma

Assistência ao período dilatação: Internação

baixo risco alto risco

dilatação 30 min 15 min

expulsão 15 min 5 min

Inicia-se o partograma na fase ativa da dilatação

2 a 3 contrações eficientes

3 cm dilatação

Se dúvida: velocidade de 1 cm / hora em dois toques

Sinais vitais maternos

Avaliação horária da atividade uterina e dos BCF

Toques 2/2 horas

Condições da bolsa das águas e LA, uso de drogas e

analgesia

Assistência ao período dilatação: Partograma

Representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar

sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a conduta

apropriada para corrigi-las, evitando intervenções desnecessárias

Assistência ao período dilatação: Partograma

PARTOGRAMA DE PHILPOTT

LINHA DE ALERTALINHA DE ALERTA

MELHOR MELHOR OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO

CLÍNICACLÍNICALINHA DE AÇÃOLINHA DE AÇÃO

INTERVENÇÃOINTERVENÇÃOMÉDICAMÉDICA

CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA

• Gráfico de dilatação cervical em função do tempo• Eixo X: Tempo (horas)

• Eixo Y: dilatação cervical e descida da apresentação (cm)

• Definição de linhas de alerta (no início da fase ativa) e ação (4 horas após)

Dilatação AM= alto e móvel

Altura da apresentação(descida)

• Iniciar o registro gráfico apenas na fase ativa do trabalho de parto– Duas a três contrações eficientes / 10min– Dilatação cervical >= 3 cm– Na dúvida aguardar uma hora e realizar novo toqueSe velocidade de dilatação = 1cm /h fase ativa do TP

Registrar a dilatação cervical com um triângulo (ápice encosta na linha correspondente à dilatação)

Registrar a apresentação e variedade de posição com uma circunferência(no exemplo: OET)

CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA

• Linha de alerta– Desenhada a partir de 3 cm de dilatação– Velocidade de dilatação cm/h

• Linha de ação– Desenhada 4hs (4 cm) à direita da linha de alerta– Define necessidade de tomadas de ações para

correção

CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA

DDiissttóócciiaa

ppeerrííooddoo

ddiillaattaaççããoo::

FFaassee

aattiivvaa

pprroolloonnggaaddaa

Dilatação do colo < 1 cm/hContrações uterinas ineficientes (falta de “motor”)Correção: ocitócitos, amniotomia

DDiissttóócciiaa

ppeerrííooddoo

ddiillaattaaççããoo::

PPaarraaddaa

sseeccuunnddáárriiaa

ddaa

ddiillaattaaççããoo

– Ausência de progressão da dilatação ≥ 2hContrações normaisDesproporção cefalopélvica

Absoluta (pólo cefálico maior que a bacia) Relativa (defeito de posição da apresentação – defletidas,

transversas ou posteriores)

Conduta: cesariana

Distócia período expulsivo: Distócia período expulsivo: Expulsivo prolongado

• Descida da apresentação excessivamente lenta

• Dilatação completa do colo uterino e demora na descida

• Contratilidade uterina ineficiente

• Correção:

– Administração de ocitocina– Amniotomia– Uso de fórcipe em casos

selecionados

Distócia período expulsivo: Distócia período expulsivo: Parada secundária da descida

• Parada da descida ≥ 1h após seu início– Dilatação total do colo– Contratilidade adequada– Diagnóstico por 2 toques sucessivos com intervalo de

1h

• Causa mais frequente:desproporção cefalopélvica

– Cesárea– Fórcipe de tração ou

rotação

PARTO TAQUITÓCITO• Dilatação cervical e período expulsivo ,≤ 4h• Contrações uterinas: taquissistolia / hiperssistolia• Risco de sofrimento fetal• Risco de lacerações do trajeto

PERÍODO DILATAÇÃOFASE ATIVA

Fase Ativa ProlongadaParada Secundária DilataçãoParto precipitado

PERÍODO EXPULSIVODESCIDA APRESENTAÇÃO

Período Pélvico ProlongadoParada Secundária da Descida

PERÍODOS DISTÓCIAS

Idealmente após 6-8 cm de dilataçãoRealizar no final da contração uterina e esvaziar

gradualmenteAuscultar BCF antes e após a amniotomia

Retardar no trabalho de parto pré-termo e apresentação pélvica

Cautela: apresentação alta ou polidrâmnio (risco de prolapso de cordão)

Contraindicada em doenças infecciosas para evitar transmissão vertical: hepatite B ou C e HIV

Assistência ao período dilatação: amniotomia

Período pélvico

Puxos maternos: esforços expulsivos maternos involuntários

Pressão da apresentação fetal sobre o reto e musculatura do

assoalho pélvico

Associação da contração uterina com a força contrátil do

diafragma e da parede abdominal materna

Início: dilatação total do colo

Término: expulsão fetal

Fases clínicas do partoperíodo expulsivo

Controle rigoroso da vitalidade fetal

ausculta intermitente a cada 5 minutos

Mecanismo de parto (descida, rotação interna,

hipomóclio, rotação externa e saída fetal)

Assistência ao período expulsivo

Sala de parto

Posição materna

Assepsia

vulva, períneo e ânus

terço superior das coxas

Colocação de campos estéreis

- Dilatação total do colo

-Descida fetal em +1 / +2

- Vitalidade fetal comprometida

Assistência ao período expulsivo: Partograma

Uso restrito

Indicações

expulsivo prolongado

feto GIG

SFA no expulsivo

puxos maternos insatisfatórios

exaustão materna

fórcipe

possibilidade de lacerações (3º grau)

mediana

médio lateral

Assistência ao período expulsivo: Episiotomia

• Checar a analgesia perineal

• analgesia loco - regional

• anestesia local

Assistência ao período expulsivo: Episiotomia

Se precoce pode ocasionar sangramento significativo até o nascimento

Se tardia as lacerações não serão prevenidas

O ideal e quando a cabeça fetal é visível com diâmetro de 3 a 4 centímetros durante a contração

Assistência ao período expulsivomomento episiotomia

• Proteção do períneo materno

• Manobra de Ritgen

• Evitar tocotraumatismos maternos e fetais

Assistência ao período expulsivo: Proteção do períneo

Assistência ao período expulsivo: Proteção períneo

• Ligadura do cordão umbilical

• Clampeamento tardio

• Precoce

• más condições do RN

• mecônio

• infecções maternas

• mãe TS Rh negativo

Assistência ao período expulsivo: assistência RN

Sutura da mucosa vaginal

Assistência ao período expulsivoepisiorrafia

Sutura do músculo puborretal

Assistência ao período expulsivoepisiorrafia

Sutura da mucosa vulvar

Assistência ao período expulsivoepisiorrafia

Sutura do músculo bulbo-esponjoso

Assistência ao período expulsivoepisiorrafia

Sutura da pele

Assistência ao período expulsivoepisiorrafia

TOQUE RETAL

1º grau: envolvendo somente pele ou mucosa

2º grau: envolvendo músculos perineais

3º grau: laceração total ou parcial do

esfíncter externo do ânus

4º grau: ruptura dos esfíncteres anais externo

e interno e da mucosa retal

Assistência ao período expulsivolacerações perineais

Duração do trabalho de parto

• Primigestas

• 20 horas

• dilatação: 12 horas

• Expulsão: 1 hora

• Multigestas

• 14 horas

• dilatação: 7 horas

• Expulsão: 30 min

analgesia farmacológica

Dequitação ou Secundamento• Descolamento, descida e expulsão da placenta

• Decorrente da retração e da contração da musculatura uterina e

redução da superfície interna

• Duração: 30 minutos

• Mecanismos de descolamento– Central (Baudelocque – Schultze)– Lateral ou periférico

(Baudelocque – Duncan)

FASES CLÍNICAS DO PARTO

Central

Lateral ou periférico

• Descida (contrações uterinas, gravidade)

• Expulsão: puxos maternos

• Manejo ativo 3º período-Ocitocina 10 UI IM após o desprendimento dos ombros-Tração controlada cordão umbilical – risco de inversão uterina-Massagem pube em direção ao fundo uterino

Assistência ao período de dequitação

•Manobra de Jacobs: Torção placenta/membranas•Antibioticoprofilaxia se parto contaminado / cirúrgico

•Revisão da placenta e membranas e cordão

• Risco de sangramento

• dificuldade e demora na dequitação

• retenção de restos placentários

• Curagem uterina (se retenção placentária)

Assistência ao período de dequitação

• Greenberg

• Primeira hora após a dequitação placentária

• Quatro mecanismos distintos:

• Miotamponagem

• Trombotamponagem

• Indiferença miouterina

• Contração uterina fixa (globo de segurança de Pinard)

• Revisão do canal de parto

Fases clínicas do parto4º período ou das hemorragias

• Sutura da episiotomia e/ou lacerações com fio absorvível

• Avaliação clínica aos 30’, 60’e 90’

• volume de sangramento

• qualidade da contração uterina

• sinais vitais maternos

• outras queixas

• Início da amamentação

Fases clínicas do parto4º período ou das hemorragias

Assistir às mulheres no

momento do parto e

nascimento com

segurança e dignidade é

compromisso

fundamental de toda

equipe de saúde

• Atitude fetal

• Relação entre as partes fetais

Relações materno-fetais

TOCURGIA FÓRCIPE E CESÁREA

CONCEITO

O fórcipe é instrumento destinado a extrair fetos por preensão do seu

pólo cefálico

INDICAÇÕES E ASPECTOS

TÉCNICOS DO FÓRCIPE

O fórcipe é um instrumento

destinado a extrair fetos por

preensão do seu pólo

cefálico

FÓRCIPE

FÓRCIPE:CONSIDERAÇÕES

• Aumento mundial taxas de cesárea (25%)

• Primigestas com GT única a termo

• Gestantes com cesárea anterior

• ACOG, 1999: recomendou treinamento parto

fórcipe

• UK, 2000: taxas de Parto fórcipe: 10 a 15%

• DGO, 2005: 2,7%

PARTO OPERATÓRIO: VÁCUO EXTRATOR

ConstituintesDois ramos (D e E)

• Cabo

• Asas

• Articulação • Fixa (por encaixe)

• Não fixa (por deslize)

• Colheres • Fenestradas • Curvatura cefálica

(côncava) • Curvatura pélvica

(convexa)

cabo

asaarticulação

colheres

fenestra

jumélio

Constituintes

Curvatura pélvica

Curvatura cefálica

Tipos de Fórcipe

• Articulação por encaixe

•Acentuada curvatura pélvica

• Pegas oblíquas e diretas

• Pequena rotação

• Articulação por deslize (assinclitismos)

• Colher menos espessa

• Leve curvatura pélvica (rotação)

• Variedades transversas e posteriores

Tipos de Fórcipe

• Articulação por encaixe

• Pedículo longo côncavo posterior

• Cabeça derradeira

Tipos de Fórcipe

FUNÇÕES DO FÓRCIPE

ROTAÇÃO TRAÇÃO

PREENSÃO

INDICAÇÕES DO FÓRCIPE

MATERNAS

• Cardiopatas

• Doenças crônicas e consuntivas

• Pneumopatas

• Pré-eclâmpsia grave

• Eclâmpsia

• Estafa materna

Fetais

• Sofrimento fetal agudo

• Prolapso de cordão

• Distócia de rotação

CONDIÇÕES DE APLICABILIDADEDO FÓRCIPE

• Operador experiente

• Colo uterino completamente dilatado

• Membranas córioamnióticas rotas

• Posição do pólo cefálico e estágio de descida identificados

• Pólo cefálico insinuado e fixo

• Proporção céfalo-pélvica

• Peso fetal estimado > 2500g e < 4500g

• Anestesia adequada

• Tempo de expectativa para um parto normal esteja realmente esgotado

• Indicação imediata de cesárea descartada

CLASSIFICAÇÃO DO FÓRCIPE

• Fórcipe de alívio ou baixo: • descida +3 De Lee • rotação interna 45o

• Fórcipe médio: • plano +2 De Lee • biparietal ultrapassou biciático

• Fórcipe alto: • plano 0 ou –1 De Lee • biparietal tangencia biciático

FÓRCIPE: TEMPOS

OPERATÓRIOS• Apresentação do fórcipe à vulva (pega espacial)

• Introdução e aplicação

• Preensão

• Verificação da pega

• Tração de prova

• Rotação (se necessária)

• Tração definitiva

APRESENTAÇÃO À VULVA(PEGA ESPACIAL)

FÓRCIPEINTRODUÇÃO E APLICAÇÃO

PEGA IDEAL BIPARIETOMALOMENTONIANA

FÓRCIPE

PEGA IDEAL FÓRCIPE DE PIPER

FÓRCIPE

FÓRCIPE: TRAÇÃO

FÓRCIPE: ROTAÇÃO

PROGNÓSTICO

HABILIDADE DO OBSTETRA

CONDIÇÕES DO MOMENTO DA INTERVENÇÃO

H

G

F

E

D

C

B

A

PARTO VAGINAL ASSISTIDO: FÓRCIPE

Ajuda: avisar paciente, chamar assistente, pediatra e anestesista (checar anestesia)

Bexiga: esvaziar bexiga

Colo: checar dilatação cervical (deve ser total)

Descrever variedade de posição e lembrar do risco de Distócia de Ombro

Equipamento: checar todo o material (fórcipe, clamp, para episiotomia e sutura)

Fórcipe – aplicação: checar posição da fontanela/ramos, sutura e fenestra (PSF)

Gentil tração

Hora de levantar o fórcipe: descrevendo a curvatura pélvica (movimento em J)

Incisão: episiotomia

Já é hora de retirar as colheres: visibilização da ATM fetal

I

J

PARTO VAGINAL ASSISTIDO: VÁCUO

Ajuda: avisar paciente, chamar assistente, pediatra e anestesista (checar anestesia)

Bexiga: esvaziar bexiga

Colo: checar dilatação cervical (deve ser total)

Descrever variedade de posição e lembrar do risco de Distócia de Ombro

Equipamento: checar todo o material (vácuo, clamp, para episiotomia e sutura)

Fontanela posterior – checar aplicação (borda da ventosa na borda anterior da fontanela occipital, sobre a sutura sagital)

Gentil tração

Hora de parar: entre as contrações, 3 escapes, 3 tentativas sem sucesso tempo > 20”

Incisão: episiotomia

Já é hora de retirar: visibilização da ATM fetal

H

G

F

E

D

C

B

A

I

J

CONCLUSÕES• Obstetra experiente

• Se dúvidas: reavaliar indicação (cesárea?)

• Contra-indicado: fórcipe alto

• Restrito: fórcipe médio

• Prática segura: fórcipe baixo

• Indicações principais:

• Abreviar período expulsivo

• Sofrimento fetal agudo

INCIDÊNCIA

• Aumento progressivo e evidente

incidência de cesárea

• 70% em clínicas privadas

• SUS Brasil : 30% baixo risco 40% alto risco

INDICAÇÕES E ASPECTOS TÉCNICOS DA CESÁREA

PROGNÓSTICO

Morbimortalidade: Cesárea >> Parto normal

• Mortalidade 5 – 10 xx >

• Morbidade 5 – 20 xx >

• Hematomas

• Abscessos de parede

• Deiscência

• Pelve-peritonite

• Tromboflebite

• Íleo-paralítico

• Acidentes anestésicos

• Desproporção céfalo-pélvica

(feto vivo)

• Placenta prévia centro total

INDICAÇÕES ABSOLUTAS DA CESÁREA

INDICAÇÕES RELATIVAS DA CESÁREA

•Iteratividade

•Discinesias

•Distócia partes moles

•Apresentação anômala

•DPPNI

•DHEG

•Pós-datismo

•DM

•Doença hemolítica

•SFA/SFC

•Prolapso cordão

•Câncer genital

•Herpes genital

•Partos prévios laboriosos

•Herpes genital

•Pós-morte

•HIV

PREPARO DA PACIENTEPARA CESÁREA

• Conversar com a paciente sobre a

resolução: riscos e benefícios

• Acesso venoso: Ringer lactato/ abocath

• Sondagem vesical de demora

• Solicitar sala no centro cirúrgico

• Contato anestesia e pediatria

• Aparar pelos da região supra púbica

ANESTESIA PARA CESÁREA

• Geral: Situações de urgência

• Peridural

• Eletiva

• Melhor controle hemodinâmico

• Raqui: Melhor relaxamento muscular

ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA CESÁREA

• DROGA: Cefazolina 2g EV (1g EV)

• Momento: após clampagem do cordão umbilical

• Qual paciente: todas

TIPOS DE INCISÃOLinhas de incisão na pele

• Incisão Pfannenstiel:

• Incisão transversa supra-púbica

• Demarcação da pele 10 a 12cm

• Mediana infra umbilical:

• Cicatriz prévia

• Cirurgia de urgência

• Obesidade mórbida

ANTISSEPSIA PARA CESÁREA

• PVPI a 1%:

• Assepsia abdome e raiz coxa

• Cuidado povidine alcóolico órgãos genitais

• Clorohexidina

• Paciente alérgica PVPI

COLOCAÇÃO CAMPOS ESTÉREIS PARA CESÁREA

• 1 campo simples MMII

• 2 campos duplos laterais

• 2 campos duplos superior e

inferior

• 1 campo simples inferior

• Campos de braços

• 4 compressas grandes

definir o campos operatório

ABERTURAPELE E SUBCUTÂNEO

• Utilização de bisturi a frio

• Incisão do TCSC

• Expor a aponeurose

• Controlar o sangramento

com pontos simples

usando cat gut 00 simples

DISSECÇÃO APONEURÓTICA

• Abertura da aponeurose

transversa com bisturi

a frio na região central

• Repara com pinça de

Kocher e abertura tesoura

curva romba - Mayo

DISSECÇÃO MUSCULAR

• Divulsão longitudinal do

músculo reto do abdômen,

na sua rafe mediana com

auxílio da tesoura de

Metsembaum

• Separação longitudinal dos

MMRR com exposição do

peritônio parietal

ABERTURA PERITÔNIOPARIETAL

• Abertura no sentido longitudinal

• Cuidado para não lesar a bexiga

• Utilizar tesoura de Metsembaum

ABERTURA PERITÔNIOVISCERAL

• Colocação de válvula supra-púbica e identificação do segmento inferior

• Abertura transversa do peritônio parietal na altura do segmento inferior com tesoura de Metsembaum

• Descolamento da bexiga

HISTEROTOMIA

• Marcação de goteira no segmento inferior do

útero, ampliando-a com pinça hemostática

• Completar a goteira com dedo indicador

• Aspiração de líquido amniótico

• Abertura transversa do útero, por divulsão com

dois indicadores (do cirurgião, não precisa

auxílio)

EXTRAÇÃO FETAL NA

APRESENTAÇÃO CEFÁLICA

• Identificação apresentação fetal

• Introdução da mão através da incisão uterina e

luxação da apresentação *Eventualmente usa-se Fórceps

(cefálico)

• Extração fetal e limpeza/aspiração da cavidade

oral

• Ligadura do cordão umbilical

EXTRAÇÃO FETAL NA

APRESENTAÇÃO PÉLVICA

Manobras para o parto pélvico

• Extração da cintura pélvica

• Alça de cordão umbilical

• Retirada dos ombros

• Envolver feto em compressa

• Extração do pólo cefálico : manobra de Bracht

DEQUITAÇÃO E CURAGEM

• Extração manual da placenta e sua

revisão

• Avaliação da cavidade uterina e eventual

limpeza com compressa pequena

montada em dois dedos

REVISÃO DAS BORDAS DA HISTEROTOMIA

•Evidenciar a presença de lacerações

•Reparo dos bordos do miométrio seccionado com pinça Collan

HISTERORRAFIA

• Fio absorvível 0 : cromado

ou vicryl

• Pontos em X ou contínuo

ancorado

Sutura uterina pontos

separados é o melhor tipo de

sutura

SÍNTESE DO PERITÔNIO VISCERAL

• Fio absorvível (cat gut 00 simples)

• Sutura contínua

• Revisão cavidade abdominal e inspeção de trompas e ovários

SÍNTESE DO PERITÔNIO PARIETAL

• Fio absorvível cat gut 00 simples

• Sutura contínua ancorada

SÍNTESE DA PAREDE MUSCULAR

• Aproximação MMRR

• Fio absorvível cat gut 00

pontos simples/“U”

• Revisão vasos

perfurantes e hemostasia

pontos X cat gut 00

simples

SÍNTESE DA APONEUROSE

• Fio absorvível : Vicryl 0

• Incisão transversa:

contínuo ancorado

• Incisão mediana :

pontos separados

SÍNTESE DO TCSC

•Fio absorvível cat gut 00 simples

•Pontos simples

SÍNTESE DE PELE

• Fio inabsorvível

mononylon 30 pontos

simples ou pontos à Donati

na incisão mediana

• Ponto intra-dérmico não

está indicado de rotina em

cesáreas

CURATIVO

• Realizar retirada do

excesso de PVPI e sangue

• Colocar gaze estéril seca

• Esparadrapo compressivo

apenas para cobrir a gaze

• QUARTO PERÍODO

• CONTROLE DA DOR

• HIDRATAÇÃO / DIURESE

• CONTROLE HEMODINÂMICO

• AVALIAÇÃO 12H APÓS PARTO

CONDUÇÃO PÓS-OPERATÓRIO