CURSO INTRACONGRESSO: intercorrências na gestação. Opinião do especialista:

14:00 às 14:40 Como investigar e tratar a cefaleia / enxaqueca

Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S. Luzia

“Fellow” em NCF pela U –Toronto “Visiting Doctor” ALU, CGH e MGH

Doutor em CM pela UNB

Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal

44º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal, 5º

Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal e 1º Congresso

Internacional de Cirurgia em Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal

Como investigar e tratar a cefaleia / enxaqueca

ROTEIRO Conceitos Fisiopatologia Revisão sistemática Tratamentos Conclusões

cefaleia / enxaqueca Conceitos

A cefaleia deve ser entendida como um sintoma que anuncia causas subjacentes ou condições neurológicas específicas

Didaticamente são divididas em Primárias

Secundárias

Agudas

Recorrentes

Crônicas

cefaleia / enxaqueca Conceitos

Sistema encefalo-vasculo-trigeminal de alerta:

Exterior Agentes químicos e tóxicos

Alimentação

Stress físico e mental

Sons luz cheiros

Umidade, temperatura, pressão

Endógenos Predisposição individual

Hormonal

Bioquímico

Cardiovascular

...

cefaleia / enxaqueca Conceitos

Cefaleias primárias:

Migrânea - enxaqueca

Cefaleia tensional

Cefaleia em Salvas

Outras cefaleias trigêmino-autonômicas

Outras cefaleias primárias...

Cefaleia crônica diária

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS

International Headache Society, Cephalalgia 8(7), 1988.

1. Migrânea

1.1 Migrânea sem aura

1.2 Migrânea com aura

1.2.1 Migrânea com aura típica

1.2.2 Migrânea com aura prolongada

1.2.3 Migrânea hemiplégica familiar

1.2.4 Migrânea basilar

1.2.5 Aura sem cefaléia

1.2.6 Migrânea com aura de início agudo

1.3 Migrânea oftalmoplégica

1.4 Migrânea retiniana

1.5 Síndromes periódocas da infância que podem ser precurssoras ou estar associadas à migrânea [equivalentes de migrânea na infância]

1.5.1 Vertigem paroxística benigna da infância

1.5.2 Hemiplegia alternante da infância

1.6 Migrânea complicada

1.6.1 Status migranoso

1.6.2 Infarto migranoso...

Cefaleias secundárias

hemorragia meníngea

meningite e encefalite

abscesso IC e empiema

acidente vascular cerebral

tumor IC

pseudo tumor

Hidrocefalia

dissecção arterial

arterite temporal

vasculites

infecção parameningea

glaucoma de ângulo agudo

doenças da coluna cervical “cervicogênica”

hipertensão arterial e crise hipertensiva

intoxicações (CO)

Hipotireoidismo...

medicações - analgésicos

...

TUMOR IC

Hematoma Intracerebral Hipertensivo

pre op 24/48 hs 72/120 hs

Cefaleias secundárias

SINAIS DE ALERTA - RED FLAGS

início após 50 anos de idade

início súbito e intenso

em paciente HIV ou imunossuprimido

pós TCE... em paciente oncológico...

cefaleia com febre, sem outros focos infecciosos determinados

descrita como a pior da vida

desencadeada pelo esforço ou após dormir

intratável clinicamente, não responsiva em 72 hs

com alteração do exame neurológico

...

Indicação de investigação exames complementares

Instalação aguda e única

Progressão em frequência e intensidade

Intratabilidade medicamentosa

Características: acorda o paciente no meio da noite, se não preenche critérios diagnósticos de cef. primária...

Alteração Neurológica

tontura, vômitos repetidos e sinais de HIC

déficits neurológicos: incoordenação, alteração focal de força ou sensibilidade, alt visual...

com convulsão

com alteração mental

cefaleias recorrentes e cronificadas

Enxaqueca...

Cefaleia crônica diária

Hidrocefalia

Tumor IC

Pseudotumor cerebral

Arterite temporal

Vasculites

Insuficiência

cerebrovascular?

Cervicogenica

Miofascial

ATM e oclusão...

cefaleia / enxaqueca Epidemiologia

Principal causa de consulta medica

Estudo epidemiológico nacional da enxaqueca

...em mais de 3800 pessoas... a população brasileira tem:

15,2% de enxaqueca,

13% de cefaleia tensional

6,9% de cefaleia crônica diária”.

4 a 8% das consultas em APS

80 a 90% tem dor recorrente

30 a 50% descrita como severa

Mais comum em mulheres

cefaleia / enxaqueca Epidemiologia - Etiologia

EM APS:

Cefaléia tensional – 50%

Enxaqueca – 25%

Infeccções agudas – 25%

Doenças intracranianas graves – < 1%

cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia - ANATOMIA

Nervos cranianos

Nervo trigêmeo ( V par craniano ) Nervo facial ( VII par craniano )

Nervo glossofaríngeo ( IX par craniano)

Nervo vago ( X par craniano )

Inervação autonômica da cabeça e pescoço

Núcleo do Tronco cerebral Núcleo principal do trigêmio

Nucleos da Rafe

Locus Coeruleus

Tálamo e hipotálamo

Córtex somestésico...

Sistema de controle descendente

Nervo Trigêmeo

Inervação Autonômica

Tronco, Tálamo e Hipotálamo

cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia Estado de hiperexcitabilidade

O encéfalo do portador de enxaqueca está em um estado de hiperexcitabilidade. A hiperexcitabilidade é conferida por:

Aumento dos níveis de aspartato e glutamato

Diminuição do íon magnésio

Alteração dos canais de cálcio voltagem dependentes

cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia Depressão alastrante de leão (DA)

Se propaga no sentido póstero-anterior É dada por uma onda de excitação seguida de supressão da atividade neuronal Essa fase de supressão é desencadeada pela liberação de NO, potássio e glutamato após

a despolarização É a responsável pelo fenômeno da aura enxaquecosa, mas pode ser subclínica explicando

a enxaqueca sem aura Ativa o sistema trigeminovascular Acompanhada por hipoperfusão no território da DA Produz “up-regulation” da óxido nítrico sintase (NOS)

cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia Sistema trigemino-vascular

Composto por fibras amielínicas do tipo C

É ativado o núcleo caudal do trigêmeo

Libera como neurotransmissores vasoativos, substância P (SP) e o peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP).

Devido a liberação de NO, potássio, ácido araquidônico e íons hidrogênio as terminações trigeminovasculares perivasculares são despolarizadas

A crise enxaquecosa se

desenvolve sobretudo em artérias

e estruturas trigeminais centrais

e periféricas

Inflamação neurogênica

O CGRP e a SP induzem vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular

Há extravasamento de proteínas, e ativação plaquetária formando-se a inflamação neurogênica estéril

Óxido nítrico

Sintetizado a partir da L-arginina pela NOS

Está presente em fibras nervosas e no endotélio

Tem atividade vasodilatadora

Atua como neurotransmissor algógeno

Serotonina

Os receptores da serotonina mais relevantes para o desencadeamento da enxaqueca são HT1B e HT1D.

O receptor HT1B está localizado na parede vascular e tem atividade vasoconstritora

O receptor HT1D está localizado no 2° neurônio motor e tem atividade anti-inflamação neurogênica

Estes receptores tem localização principalmente no córtex frontal, visual, núcleo do trato solitário e núcleo espinhoso do trigêmeo.

Na enxaqueca há indícios de uma hipoatividade dessa via

Sensibilização das estruturas responsáveis pela condução da dor

O núcleo de Gasser emite disparos que sensibilizam o 1° neurônio motor

O núcleo trigemino-espinhal sensibiliza o 2° neurônio motor

Essa sensibilização é responsável pala manutenção da dor mesmo na ausência de estímulos nociceptivos e traduz-se clinicamente pelo surgimento da alodínea.

Núcleo da Rafe

A rafe dorsal do mesencéfalo contém a concentração mais alta de receptores de serotonina no cérebro e pode ser o gerador da enxaqueca. Estes receptores são principalmente 5-HT1A. Presentes também 5HT1D.

As projeções da rafe dorsal terminam em artérias cerebrais e alteram o fluxo sanguíneo cerebral. Além disso também faz projeção para neurônios de processamento visual.

Isto explica as característica circulatórias e visuais da enxaqueca

Primeira fase da enxaqueca

1° fase:

Ativação do neurônio de primeira ordem (neurônio trigeminovascular), cujo núcleo está localizado no gânglio trigeminal, inervando tanto as artérias meníngeas quanto o núcleo trigeminal caudal.

Sua ativação causa dor na distribuição trigêmea e tem qualidade pulsátil.

Segunda fase da enxaqueca

2° fase:

A persistência do ataque ativa neurônio de segunda ordem, localizado entre o núcleo trigeminal caudal e o tálamo.

No tronco cerebral os núcleos (NR LC) são ativados e sensibilizados, se o ataque não for abortado essa região vai permanecer ativada ainda que cesse a estimulação aferente do neurônio de 1° ordem.

Nesse estágio, os portadores de enxaqueca descrevem sintomas alodínicos em seu couro cabeludo e pescoço

Terceira fase da enxaqueca

Caso o ataque continue o neurônio de terceira ordem, localizado em regiões do tálamo ao córtex cerebral, é envolvido, tornando a dor mais prevalente e de caráter não pulsátil

Cefaleia induzida por estimulo intra-operatório

cefaleia / enxaqueca Diagnóstico

Anamnese: É fundamental Geral: idade, sexo, profissão...

Início e progressão Agudo, subagudo, crônico, remitente, progressivo...

Horario: Entardecer, noite, manhã,madrugada

Responsiva , tratável, intratável

Presença a evolução de crise dolorosa Agudo, rapidamente progressivo, lento

Platô de sintomas

Localização Occiptal, nucal, cervical...

Hemicraneana, frontotemporal... Holocraneana

Facial

cefaleia / enxaqueca Anamnese

Tipo da dor

Pulsátil, latejante, pontada, choque

Constante, aperto, pressão,Peso

Fatores de alívio

Imobilidade/Penumbra/sono

Compressas, frio

Medicações

Fatores de agravo

Luz sons e cheiros

Atividade física e mental

Alimentos...

cefaleia / enxaqueca Anamnese

Sintomas associados

Visuais : escotomas, turvação...

Náuseas/vômitos tonturas... desmaio

fono-osmo-fotofobia

Deficit neurologico

Fator predisponentes ou desencadeantes

Alimentação, cafeína e medicações

Substâncias químicas...álcool/fumaça/solventes

Temperatura e clima

Stress e sono

Menstruação, hormonal...

cefaleia / enxaqueca Exame Físico

Teste de sinais meníngeos (ex: Rigidez de nuca) Av Pares craneanos Av Motricidade Av Sensibilidade Av do Fundo de olho

Temperatura, Pressão arterial, FC... Palpação couro cabeludo e percussão de seios da

face Exame muscular – miofascial craniano e cervical

cefaleia / enxaqueca Exames Complementares

Não substitui anamnese e exame clínico

Não estão indicados na investigação inicial de cefaleia comum

Exames para Enxaqueca:

EEG, LAB, CT?, EDT???, RM?????

Exames especiais:Indicados em suspeitas específicas

Cervicalgias

Doenças sistêmicas

Doenças neurológicas...

cefaleias Sinais e sintomas de alerta

Dor de início abrupto. Intensa.

Hemorragia subaraccnoideia, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral

Aumento de freqüência e intensidade de crises

Processos expansivos

Mudança no padrão

Processos expansivos

cefaleias Sinais e sintomas de alerta

Diária desde a instalação

Processos expansivos

Rigidez de nuca

Meningite, encefalites

Convulsões

Processos expansivos

cefaleias Sinais e sintomas de alerta

Sinais de disfunção endocrina

Adenomas hipófise

Surgimento após 50 anos

Neoplasias

Anormalidade no exame neurológico...

cefaleia / enxaqueca Cefaléia Tensional

Aguda

Não pulsátil

Aperto / Pressão

Bilateral / Occipital

Leve a moderada

Duração variável

Crônica

15 dias de dor por 6 meses

Cefaléia Tensional

Início ente 20 e 40 anos

Alivio com exercício e massagens

Exame físico normal

Dor musculatura pescoço, crânio, face, ombros

cefaleia tensional Critérios diagnósticos

Pelo menos 10 episódios

durar de 30 minutos a 7 dias

ter 2 de 4 características

bilateral

em pressão ou aperto (não pulsátil)

leve a moderada (não impede as atividades)

não agrava com atividade física rotineira

ter ambos

sem náusea ou vómito

sem fono ou fotofobia (i e só uma delas)

sem evidência de doença orgânica

cefaleia / enxaqueca Enxaqueca

5X mais nas mulheres

25 aos 55 anos

Início entre 10 e 20 anos

Precipitada por: Estresse

Variações no ritmo de sono/alimentação/atividade física

Medicações

Alimentos

Enxaqueca Fase Premonitória (60%)

Alteração de humor

Irritabilidade

HIperatividade

Sonolência

Foto fonofobia

Constipação

Diarréia

Dificuldade de concentração

Enxaqueca Aura (15%)

Borramento visual

Escotomas cintilantes

Hemiparestesia

Disfasia

Enxaqueca A Crise de Cefaléia

Quadro doloroso típico

4 a 72 horas

Sintomas associados

Fotofobia

Fonofobia

Osmofobia

Náuseas

Vômitos

enxaqueca sem aura Critérios diagnósticos

Pelo menos 5 ataques

durar de 4 a 72horas

ter 2 de 4 características

unilateral

pulsátil

moderada a severa

agrava com atividade física de rotina

pelo menos um dos itens

náusea e/ou vómito

foto e fonofobia

sem evidência de doença orgânica

cefaleia em salvas Critérios diagnósticos

Pelo menos 5 episódios

dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180 minutos

Pelo menos um de:

hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese facial, miose, ptose ou, edema palpebral, inquietude ou agitação.

De um ataque em dias alternados a 8/dia

sem evidência de doença orgânica

cefaleia / enxaqueca Tratamento profilático

AMBIENTE: evitar sol, claridade, calor, ambiente seco...

AGENTES QUIMICOS: evitar álcool, odores...

SONO: Hora para dormir e para acordar 6x na semana, ou seja na medida do possível evitar plantão noturno.

ATIVIDADES FISICAS: Exercício físico pelo menos 4x/semana por 30 minutos... Alongamento Muscular

DIETA: Comer de 4/4 horas, Beber líquidos com frequência, Evitar queijo, salgadinhos (batatinha), ensacados, embutidos (salame), gorduras animais...

Tratamento Preventivo da Enxaqueca

Critérios para a prevenção:

Mais de 2-3 crises por mês;

Intensidade incapacitante;

Aspectos relacionados e resposta e

tolerabilidade do tratamento agudo;

Início previsível das crises.

• Opções de Tratamento: Beta-bloqueadores;

Antidepressivos Tricíclicos;

Antagonistas da Serotonina;

Bloqueadores de Canal de Cálcio;

Anticonvulsivantes neuromoduladores;

Miscelânea: fitoterapia, vitaminas.

Parsekyan D, West J Med 2000; 173:341-345

Tratamento Preventivo

Betabloqueadores

• Início com atenolol *

• Propranolol foi o primeiro a demonstrar eficácia

• Outros vieram depois: nadolol, metoprolol, timolol

• Doses variáveis, mas sempre com início baixo

• Doses inferiores às usadas para hipertensão e

betabloqueio – 10-180mg/dia (atenção para

posologia correta)

*The Headaches, 2000. Olesen, Tfelt-Hansen, Welch, editors.

Antidepressivos Tricíclicos

Início com amitriptilina *

Nortriptilina e doxepina demonstraram eficácia posteriormente

Nortriptilina – derivado desmetilado da amitriptilina

Melhor tolerabilidade geral, no SNC e sistemas muscarínico e histamínico

Doses inferiores às antidepressivas – 10-25mg/dia

Meta-análise recente demonstrou eficácia na migrânea e CTT **

*Couch, Arch Neurol, 1979; Gomersall, J Neurol Neurosurg Psiquiatr, 1973.

** Tomkins et al., Am J Med , 2001

Antagonistas dos Canais de Cálcio

• Verapamil *... flunarizina

• Atua em diversos processos envolvidos na

fisiopatologia da migrânea

• Doses inferiores às usadas para tonteira (10-

30mg/dia)

• Posologia em dose única diária (2-5mg/dia)

*The Headaches, 2000. Olesen, Tfelt-Hansen, Welch, editors.

Divalproato de Sódio

Eficácia na profilaxia de enxaqueca:

Vários estudos duplo-cegos, randomizados e controlados demonstraram a eficácia

Base científica para a sua utilização:

Hering R, Kuritzky A. Cephalalgia 1992; 12:81-84

Valproato vs Placebo, duplo-cego e randomizado

32 pacientes durante 8 semanas

Resultados – 86,2% dos pacientes que receberam Valproato tiveram melhor resposta que os pacientes que receberam placebo

Redução na freqüência das crises

Redução na severidade das crises

Redução na duração das crises

Topiramato • Monossacarídeo

Sulfamato-substituído

– Análogo da Fructose-

1,6-diphosphate

• Anticonvulsivante: modula

kinase phosphorylation

• Eficiente na migrânea

– Possivelmente na MC, e

na cefaléia em salvas

Medidas Gerais

Analgesia Profilaxia

fatores desencadeantes

orientação

diário das crises

uso excessivo de analgésico

Sucesso

Adesão

Tratamento NA CRISE DE ENXAQUECA

Analgésicos

AINS

Fenotiazinas

Ergotaminas

Triptanos

Corticoide

O2 e H2O

etc

Enxaqueca- Tratamento das crises

Nunca mais de 2 ou 4 (?) X por semana

Leve a Moderada : Analgésico

Cafeína NSAID

Ergotamina ... Intensa :

Triptano MEDS venosas

Corticoide...

cefaleia / enxaqueca GESTAÇÂO e enxaqueca

Tese de doutorado “Cefaléia na gestação: estudo epidemiológico de acompanhamento nos trimestres gestacionais, na cidade de Catanduva, SP”, Pela neurologista Eliana Meire Melhado, entre 1998 a 2002.

De um grupo de 993 mulheres entrevistadasque apresentavam quadro de cefaléia ou enxaqueca antes da gestação, 63% melhoraram parcialmente ou ficaram sem sintomas por completo no final da gravidez.

There are little epidemiologic studies about headache in women; therefore, from January/1998 to June/2002 we prospectively evaluated 1101 pregnant women between 12-45 years of age, with a history of headache, at two prenatal clinics and an inpatient obstetric public hospital. The main purpose was to evaluate the presence of headache in women with previous history or new-onset headache during the current gestation, classify the findings according to the International Headache Society (IHS) criteria - 1988 and 2004, describe clinical characteristics and the outcome of headache, as well as to study the several types of headache that appeared for the first time during pregnancy. Women were interviewed with a semi-structured questionnaire during the first, second, and third gestation trimesters and immediately after delivery. All interviews were conducted by one of the authors, using the IHS classification (1988 and 2004). In 1029 women there was previous history of headache before the current pregnancy and 36 (3.4%) first experienced headache during this pregnancy. According to IHSC-1988 and 2004 criteria we found migraine in respectively 855 (83.09%) and 848/1029 (82.41%) women with pre-gestational headache. In the 36 women who initiate headache in pregnancy, migraine occurred in 22 (61,11%). There were 40 women that presented a new type of headache during pregnancy, whose more common cause was to the arterial hypertension in 22 (55%), but that also presented a prior headache, migraine in 35 (87.5%) of them (IHS - 1988 and 2004). It was possible to study the characteristics of headaches in 993 women. The most common character was throbbing in 617 (62.13%) pregnant; the most headache severity was the weak that becomes strong in 385 (38.77%) women; the most frequency headache was twice a month in 292 (29.41%); the most headache attack duration (hours) was 12 hours in 166 (17.03%) women; the headache location more common was bilateral frontal in 279 (28.1%) Among 993 women, 360 presented menstrually-related headache. Migraine crises occurred before menstruation in 55%. The outcome of headache patterns during pregnancy in 993 women with previous history of headache was improvement plus disappearance of pain in 511 (51.46%) women during first trimester, in 596 (60.02%) during second, and in 630 (63.44%) pregnant during third trimester. The 360 women with menstrually-related headache presented an improvement and disappearance during gestation (62.22% during the first trimester; 74.17% during the second trimester; 77.78% during the third trimester). The results of this study show that most of pregnant women presents headache before pregnancy, migraine, and it improves and disappears mainly during second and third trimesters. The menstrually-related headache presents larger percentile of improvement than the non-menstrual headaches, during trimesters. The most common headache in the group that presented headache for the first time during the pregnancy is migraine

cefaleia / enxaqueca GESTAÇÂO e enxaqueca Tratamento da enxaqueca na gravidez:

A história natural da enxaqueca na gravidez é favorável, geralmente melhora nos segundo e terceiro trimestres.Normalmente são as mulheres com as enxaquecas menstruais, que melhoram mais na gestação.

O tratamento da enxaqueca na gravidez é um tormento e um mistério... O conceito tradicional é que não se pode usar nenhum remédio... O tratamento principal para enxaqueca fica sendo o tratamento preventivo. Privilegiam-se os tratamento não medicamentosos, Os tratamentos possíveis são:

psicoterapia,

acupuntura,

fisioterapia com termoterapia, laser,

relaxamentos, meditação,

exercícios físicos.

Os medicamentos tanto preventivos como para as crises de dor podem ser usados. É preciso uma decisão com o neurologista

Medicamentos simples como magnésio, riboflavina, coenzima q 10 são liberados

Os analgésicos simples são permitidos mas pouco funcionam

Betabloqueadores e bloqueadores de canal de calcio podem ser usados

O valproato, o lítio, os triptanos e os corticoides tem indicação ocasional...

Conclusões

Nao diga que nao exsistem riscos so por estes irem contra seus interesses e sua desinformacao