FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E AS TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL...

FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E AS TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO

RENAL CONTÍNUAS

Equipe:

Élika RodriguesErica Pinheiro

Julianne RibeiroLorena MouraPatrícia Costa

Thayane ParenteVanessa Santos

Orientadora:Prof.ª Caroline B. Freire

FEIRA DE SANTANA/BA 2009

INTRODUÇÃO

A insuficiência renal sobrevém quando os rins não conseguem remover os resíduos metabólicos do corpo nem realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em conseqüência da excreção renal prejudicada, levando a uma ruptura nas funções metabólicas e endócrinas bem como a distúrbios hídricos, eletrolíticos, e ácido-básicos (BRUNNER, 2006).

IRA...

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome clínica em que o organismo perde sua capacidade de excreção metabólica através da urina devido a uma rápida e acentuada deterioração da função renal (LUNA, 2006)

A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada pela redução abrupta da taxa de filtração glomerular que se mantém por períodos variáveis de tempo, resultando na inabilidade dos rins para exercer as funções de excreção, manter o equilíbrio ácido-básico e homeostase hidroeletrolítica do organismo. (BERNARDINA, 2008)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Doença do Paciente Hospitalizado; (5%)

Unidades de Terapia Intensiva; (17 - 35%)

Tratamento Dialítico;

(49 – 70%)

Índice de Mortalidade. (50 – 90%)

(BERNARDINA, 2008)

De uma maneira geral, diante de pacientes com IRA instalada, as taxas de mortalidade permanecem significativamente elevadas apesar do avanço técnico e científico voltado para o suporte a doentes no CTI.

(PENIDO, 1999)

CLASSIFICAÇÃO

PRÉ-RENAL – 55%

RENAL OU INTRÍNSECA – 40%- Isquêmica- Tóxica

PÓS-RENAL – 5%

(KNOBEL, 2006)

FATORES DE RISCO

Nefrotoxinas

Antibióticos aminoglicosideos, contrastes radiológicos e quimioterápicos → Dano Tubular

Hipovolemia e Hipotensão

Idade avançada;

Doença Renal previa;

Icterícia

ICC

Hepatopatias

Diabetes

DIAGNÓSTICO DE IRA

Anamnese

Exame Físico

Índices de Função Tubular

Imagem Renal

Biopsia Renal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

UTI - Hipo ou Hipervolemia; oligúria ou Anúria; Urina escura, Hematúria ou acastanhada, sedimentos visíveis, uremia.

Manifestações neurológicas

Manifestações gastrintestinais

Edema, Hiponatremia, Hipercalemia

Anemia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia

MÉTODOS DIALÍTICOS

Os métodos dialíticos são empregados nos pacientes com

IRA com o objetivo de depurar as diferentes substâncias

que são acumuladas no organismo em decorrência, ou

mesmo causa, da falência da função renal.

EMPREGAM PROCESSOS COMO:

Difusão: é o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentração.

Ultrafiltração: é a remoção de líquido através de um gradiente de pressão hidrostática (como ocorre na hemodiálise) ou pressão osmótica (diálise peritoneal).

Convecção: é a perda de solutos durante a ultrafiltração.

Osmose: é um processo de separação em que um solvente é separado de um soluto de baixa massa molecular por uma membrana permeável ao solvente e impermeável ao soluto.

Técnicas de depuração

Intracorpórea: (utiliza o peritônio como membrana de trocas);

Extracorpórea: (implantação de acessos).

Critérios para indicação de tratamento dialítico no paciente com IRA em CTI

ABSOLUTOSEdema pulmonar por hipovolemia não – responsivo à diuréticosHiperpotassemia (> 6,5mEq/L ou < na presença de alterações eletrocardiográficas)Acidose metabólica (pH<7,2)Encefalopatia UrêmicaSerosite Urêmica, principalmente pericardite (risco de tamponamento) RELATIVOSUréia sérica maior que 200mg/dlCreatinina sérica maior que 6mg/dlOligúria (<5ml/kg/dia) ou anúria (>12h) prolongadas, sendo necessário um aporte elevado de líquidos

(inotrópicos, antibióticos, nutrição)Diátese hemorrágica secundária à uremia (tempo de sangria três vezes o valor normal)Intoxicações exógenas quando a droga é extraível (hemodiálise ou hemoperfusão)Preparo do paciente para potencial intervenção cirúrgica CONTROVERSOSCongestão pulmonar por insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentosoRemoção de mediadores inflamatórios na síndrome séptica

Fonte: BARROS, et. al. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição – Porto Alegre: Editora ARTMED, 1999.

Intracorpóreas

Diálise Peritoneal Intermitente

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua

Diálise Peritoneal Automatizada

Complicações da diálise peritonealMECÂNICAS Dor

SangramentoDrenagem inadequadaVazamento do dialisato (interno ou externo)Perfuração de víscera (na instalação do cateter)Distensão abdominal

Restrição ventilatóriaINFECCIOSAS Peritonite

Infecção de parede (túnel) ou óstio do cateterMETABÓLICAS Hiperglicemia

HipoglicemiaPerda protéica e de aminoácidosHipocalemiaHipernatremiaDificuldade de controle do balançao hídrico (hipovolemia ou hipervolemia)

Fonte: BARROS, et. al. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição – Porto Alegre: Editora ARTMED, 1999.

Extracorpóreas

Hemodiálise Intermitente

Hemodiálise Convencional Prolongada

TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS

Métodos de Depuração Artério-venoso: O circuito de sangue com o hemofiltro é inserido

entre os cateteres arterial e venoso e o fluxo de sangue é determinado pela pressão arterial sistêmica do paciente.

-Não utiliza máquina de diálise; --Dispensa o emprego de bombas de

sangue; monitoração para detecção de bolhas; -Não produz instabilidade hemodinâmica.

Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (HAVC)

Processo contínuo de

remoção de líquido e

substâncias urêmicas

por convecção.

Circuito para hemofiltração arteriovenosa contínua(HAVC). O acesso é feito via cateterização da artéria e veia femoral. O líquido de reposição é infundido distalmente ao hemofiltro (pós-filtro).

(COSTA et. al. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NA TERAPIA INTENSIVA. Ribeirão Preto, 1998.)

Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (HDAVC)

Segundo Luna (2006) remoção contínua de fluidos e

difusão de toxinas urêmicas através de filtro capilar com

membrana de baixa permeabilidade.

- Taxa de ultrafiltração pequena;

- Não há necessidade de fluido de reposição.

Circuito de hemodiálise arteriovenosa contínua (HDAVC). O transporte de soluto por difusão contínua é alcançado pela infusão lenta do dialisato em contracorrente ao sangue, a um fluxo de 1 l-h ou 16,6 ml/min. H = altura da coluna de drenagem do dialisador até a bolsa coletora.(COSTA et. al. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NA TERAPIA INTENSIVA. Ribeirão Preto, 1998.)

Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (HDFAVC)

Combina-se a técnica de depuração por convecção com um

elemento de difusão (diálise) tornado-se mais efetiva na

remoção de catabólitos sanguíneos.

MÉTODOS DE DEPURAÇÃO VENOVENOSO

O circuito extracorpóreo com o hemofiltro é inserido entre duas vias de acesso venosas. O fluxo de sangue do circuito é determinado por uma bomba de sangue.

Vigilância de uma equipe treinadaMonitoração de pressão no interior dos

seguimentos do circuitoUso de um sistema automático detector de

bolhas e a existência de um compartimento catabolhas no set venoso do circuito.

Hemofiltração Venosa Contínua (HVVC)

Princípio semelhante à hemofiltração

arteriovenosa contínua, envolvendo um processo de

remoção de fluidos e de toxinas por convecção através

de uma membrana de alta permeabilidade hidráulica.

Devido ao seu elevado débito, o método exige

precisão no emprego de soluções de reposição, que

podem ser introduzidas de forma pré ou pós dilucional.

(LUNA, 2006)

Hemodiálise Venosa Contínua (HDVVC)

Costa et. al (1998) caracteriza como um

procedimento semelhante à Hemodiálise Arteriovenosa

Contínua, exceto que necessita de uma bomba de sangue

para manter o fluxo sanguíneo, obtido por cateteres

inseridos em veias profundas. Como utiliza bomba de

sangue, pode ocorrer embolia gasosa e tornar-se

necessário o uso do detector de bolhas.

Hemodiafiltração Venosa Contínua (HDFVVC)

Esta técnica dialítica é semelhante à HDFAVC, mas

é necessário o uso de bomba de sangue no sistema

extracorpóreo, o que torna este procedimento mais efetivo e

constante, pois mantém um fluxo de sangue sempre

próximo do ideal. A via de acesso é a colocação de

cateteres por punção em veias profundas (jugular, subclávia

ou femoral).

Ultrafiltração Lenta Contínua (UFCL)

O acesso vascular pode ser arteriovenoso ou

venovenoso. Esta terapia está indicada para controle

volêmico, e “clearense” de solutos é mínimo, não havendo

reposição do volume do ultrafiltrado.

É frequentemente utilizada junto com a hemodiálise

convencional para evitar a remoção de fluidos durante o

procedimento difusivo da hemodiálise.

Hemofiltração Intermitente (HFI)

Consiste na retirada de grandes volumes

de ultrafiltrado plasmático, com a infusão quase

proporcional de um fluido isotônico padrão, em um

período curto de tempo de 3-6 horas em média,

realizado diariamente.

SISTEMA PRISMA - GAMBRO

Com sua interface intuitiva para o usuário, numerosas características automatizadas e um kit descartável pré-conectado, o Sistema Prisma coloca todos os benefícios dos procedimentos de CRRT (Continuos Renal Replacement Therapy) ao seu alcance.

SISTEMA PRISMA - GAMBRO ABRANGÊNCIA TOTAL DAS TERAPIAS DE REPOSIÇÃO RENAL CONTÍNUA

Ultrafiltração Contínua Lenta (SCUF).Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (CVVH)Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD)Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHDF)Troca Plasmática (TPE) PRESCRIÇÃO DE TERAPIA FLEXÍVELOpção de terapia padrãoTratamento individualizadoAmplo ajuste da taxa de fluxo de fluidoAnticoagulação contínua ou em bolus

Complicações dos métodos contínuos de depuração extra-renal

Perda de sangue (pelo sistema ou por sangramento)

Hipovolemia, hipervolemiaDistúrbios eletrolíticos ou acido-básicoProblemas de acesso vascularHiperglicemiaHipotermiaEmbolia gasosaTrombocitopeniaOutros (hemólise, contaminação, desequilíbrio)

Fonte: BARROS, et. al. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição – Porto Alegre: Editora ARTMED, 1999.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Cuidados antes da diálise: Explicar o procedimento; Sinais vitais; Peso; Eletrólitos; Preparar a unidade e o material (banho: tipo de

solução, medicamentos, etc)

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Cuidados durante a diálise:

Início, duração e término de cada banho;Aspecto do líquido drenado; Sinais vitais; Ambiente tranqüilo; Medidas de conforto;Usar técnica asséptica rigorosa.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Cuidados após a diálise: Anotar as condições do paciente; Sinaisvitais; Peso; Fechamento da folha de balanço hídrico: início e

término de cada troca; Quantidade e tipo de solução drenada; n° de

trocas.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

1. Proteção do acesso vascular: Precaução quanto a permeabilidade do

cateter; Evitar aferição de PA no membro.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

2.Precaução durante a terapia intravenosa Controle

Hidroeletrolítico; Uso de bomba de infusão; Monitorar os sintomas de uremia.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

3.Controlando os níveis eletrolíticos e dieta Balanço eletrolítico

Estabelecer metas de dieta com o cliente, o médico e o nutricionista minimizando os efeitos da hipoalbuminemia.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

4. Tratando o desconforto e a dor

Prurido: Limpeza e hidratação

da pele à base de óleos. Controle na administração de

medicamentos para dor.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

5. Monitorização da pressão arterial

Ensinar o paciente e a família sobre o uso de antihipertensivo.

Suspender o uso de antihipertensivo durantea diálise.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

6. Evitando a infecção

Monitorizar sinais de infecção:

Rubor, inchaço, aspecto da drenagem e a febre.

Precaução de infecção de cateter e sistêmica Cuidados do sítio do cateter.

Intervenções de Enfermagem na Diálise

7. Administrando medicamentos

Monitoramento rigoroso

Atenção aos efeitos adversos!

De forma simplificada, a prevenção de IRA no paciente crítico

1. Reposição de fluidos e/ou drogas vasoativas para evitar

hipovolemia e hipotensão arterial;

2. Dose e veículo adequado de antibióticos potencialmente

nefrotóxicos e antifúngicos (em particular aminoglicosídeos

e preparação lipídica de anfotericina);

3. Agentes de contraste não-iônicos quando indicados,

especialmente no que se refere aos exames diagnósticos

em pacientes de risco.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado momento, a tua fala seja tua prática.”

(Paulo Freire)

REFERÊNCIAS

DAUGIRDAS, J.T; BLAKE, P.G; ING, T.S. Manual de Diálise. 3.ed. Rio de Janeiro – RJ: MEDSI, 2003;

BARROS, E.; MANFRO, R.C; THOMÉ, F.S.; GONÇALVES, L.F. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. Porto Alegre – RS: ARTMED, 1999.

RIELLA, M.C. PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. 3.ed. Rio de Janeiro – RJ: GUANABARA KOOGAN, 1996.

BRUNNER & STUDDARTH. TRATADO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICO. 10.ed. Rio de Janeiro – RJ: GUANABARA KOOGAN, 2006.

LUNA, R.L; SABRA, A. MEDICINA DE FAMÍLIA: Saúde do Adulto e do Idoso. Rio de Janeiro – RJ: GUANABARA KOOGAN, 2006.

BERNARDINA, L. D. , et. al. Evolução clínica de pacientes com insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva. Acta paul. enferm. v.21 n.spe São Paulo  2008

RIBEIRO, A.P.L. Seminário: Insuficiência Renal. Disponível em: http://www.capscursos.com.br/docs/Aline%20TPM7.pdf. Acessado em: 28/10/2009

LAGE, S.G. Prevenção da Insuficiência Renal Aguda em Pacientes Críticos. Disponível em: http://www.praticahospitalar.com.br/index.html. Acessado em 28/10/2009

PENIDO, J.M.M.O. Terapia Renal Substitutiva na Insuficiência Renal Aguda. Disponível em: http://www.medonline.com.br/med_ed/med6/iraterapia.htm. Acessado em: 19/10/2009

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Disponível em: http://www.sbn.org.br/. Acessado em: 16/10/2009

OBRIGADA!!!