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Ficha para participação no Torneio Tribruxo 2012
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III FESTIVAL TRIBRUXO
Ficha de inscrição – ____________
(Ramo)
Nome completo: |______________________________________________________________________|
Sexo: Masc. Fem.
Data nascimento: ____/ _____/____
Grupo Escoteiro / Numeral |__________________________________________________|
RG UEB: |_____________________|
Endereço: Número: Complemento: |____________________________________________________| |________________| |_____________________|
Bairro: Cidade: CEP: |____________________________| |________________________________________| |_____________________|
Nome do responsável legal: (para efeito do seguro preenchimento obrigatório) RG Responsável: (idem) CPF Responsável: (idem)
|____________________________________________________| |________________| |_____________________|
Endereço eletrônico (e-mail): Fones para contato: |____________________________________________________| |________________| |_____________________|
Em caso de urgência falar com: Fones para contato: |____________________________________________________| |________________| |_____________________| |____________________________________________________| |________________| |_____________________|
FICHA DE SAÚDE Tipo sangüíneo / Fator RH: Convênio médico: Nº registro no convênio: Fone do Convênio: |_____________________| |___________________________| |__________________| |___________________|
Problemas de saúde que está propenso (a) em acampamentos /acantonamentos: (cólicas, renites, febre, dores de cabeça)
|_______________________________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________________ |
Alergias a:
Pó Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________
Pólem Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________
Insetos Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________
Plantas Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________
Alimentos Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________
Outros Qual?_________________________________ Medicamento:__________________________________
Usa algum medicamento continuamente?
Sim Não Qual?___________________________ Posologia:_____________________________________
AUTORIZAÇÕES Declaramos que os dados acima são verdadeiros e autorizamos o responsável pelo evento a tomar qualquer providência para assistência médica e até cirúrgica na eventualidade de uma emergência sem necessidade de autorização prévia. Entendo que na necessidade de tal medida, seremos notificados da forma mais breve possível.
Data: Assinatura do responsável legal: RG: ___/___/____ |__________________________________________________________| |_____________________| Cientes: Diretor presidente do grupo escoteiro: Assinatura RG: |_______________________________________| |_____________________________| |_____________________| Responsável pela alcatéia: Assinatura RG: |_______________________________________| |_____________________________| |_____________________|
DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que o jovem ____________________________________ está devidamente registrado na União dos Escoteiros do Brasil (UEB) no ano de 2012.
_________________________________________ Diretor presidente do grupo escoteiro ______________
CAMISETA
Tamanho: ( )12 ( )14 ( )P ( )M
RESERVADO AO CONTROLE FINACEIRO DO EVENTO
R$ 50,00 Valores: Recebido em: Visto:
Cota única - até 05/08/12 |R$___50,00_ _| |__________________| |__________|
1ª Parcela - até 10/07/12 |R$___25,00____| |__________________| |__________|
2ª Parcela - até 10/08/12 |R$___25,00____| |__________________| |__________|
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