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Rua do Estilo Barroco, 581 · Chácara Sto. Antônio · São Paulo (SP)(11) 5181-2776
FICHA DE TRATAMENTO TOXINA BOTULÍNICAE/OU PREENCHIMENTO
www.essencecare.com.br
contato@essencecare.com.br
ENDEREÇO
ESTADO CIVIL
ANAMNESE
CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR
EXAME FÍSICO
PROFISSÃO
CELULAR FIXO
NOME
DATA
NASCIMENTO
QUEIXA:
SEXO MF
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:ANTECEDENTES FAMILIARES:
PRODUTOS UTILIZADOS:
LESÕES DE PELE:
FLACIDEZ MUSCULAR:
FLACIDEZ DE PELE:
CICATRIZ NO LOCAL DA APLICAÇÃO:
FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? NÃO SIM, QUAIS?
FAZ USO DE MEDICAMENTOS? NÃO SIM, QUAIS?
DISTÚRBIOS EMOCIONAIS? NÃO SIM, QUAIS?
ESTRESSE? NÃO SIM ANSIEDADE? NÃO SIM QUALIDADE DO SONO: BOA REGULAR RUIM INSÔNIA
UTILIZA OU JÁ UTILIZOU ÁCIDOS NA PELE?
TIPO PADRÃO CARACTERÍSTICA DA MÍMICA EXPRESSIVIDADEI CINÉTICO MOVIMENTO NORMAL ADEQUADA E HARMÔNICAII HIPERCINÉTICO MOVIMENTO EXCESSIVO EXCESSIVAIII HIPOCINÉTICO MOVIMENTO LENTO BAIXAIV TÔNICO TÔNUS MUSCULAR NORMAL ESTRUTURAS ANATÔMICAS POSICIONADAS CORRETAMENTEV HIPERTÔNICO AUSÊNCIA DE RELAXAMENTO DISTORÇÃO ANATÔMICA E FORMAÇÃO DE RUGAS COMPOSTASVI HIPOTÔNICO RELAXAMENTO EXCESSIVO FLACIDEZ E PTOSE DE DETERMINADAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS
NÃO SIM, QUAIS?
REALIZOU TRATAMENTOS ESTÉTICOS ANTERIORES? NÃO SIM, QUAIS?
JÁ REALIZOU TRATAMENTO ORTOMOLECULAR? NÃO SIM, QUAIS?
TEMPO DE USO:
ALERGIAS:
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