Fiz Dr Songül Ç KaraçamFiz. Dr. Songül Ç. Karaçam .Ü ... haziran 2010 [Uyumluluk...

BRAKİTERAPİ

Fiz Dr Songül Ç KaraçamFiz. Dr. Songül Ç. Karaçam

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi ABD

İ İBRAKİTERAPİ

Yunanca bir terim-BrachyyYakın mesafeden tedaviRadyoaktif kaynaklar y y

hedef bölgenin içindeDoz dağılımı nonhomojenğ jKaynak yakınında yüksek

doz, uzaklaştıkça doz ↓ ↓, ş ç

“The various reasons we have just enumerated lead us to believe that

the new radioactive substance contains a new element to which we

propose

to give the name of RADIUM”

…Aralık 1898Marie ve Pierre Curie: Radium tanıtımı

1901: saf radyum elde edilmesi

BrakiterapiBrakiterapi-- TarihçeTarihçe1898 R d ’ b l ( P M1898: Radyum’un bulunuşu ( P ve M. Curie, Paris )1901: İlk tedavi amaçlı uygulama( Cilt, St.Louis Hast, Fransa, Danlos ve Block )1905: İlk interstisyel uygulama ( Abbe1905: İlk interstisyel uygulama ( Abbe, A.B.D )1953:İlk plastik tüp uygulamaları(Henscke )1958 İ idi 192 ( H hk )1958: İridium 192 ( Henshke )1960: İridium 192, Paris sistemi (B.Pierquin, D.Chassagne, A.Dutreix )( . e qu , .C assag e, . ut e )1975: İlk bilgisayarlı planlamalar

Radyum-226 tüp ve226 tüp ve iğneleri

Yapay radyoaktif izotopların keşfi• 1934 Irene Curie - Fréderic Joliot• 1958 Iridium I92: U. HenschkeAfterloading cihazlarıAfterloading cihazları1958 - 65 U. Henschke - D. Chassagne3D dozimetri ve temel kuralların3D dozimetri ve temel kuralların oluşturulması• 1965 B. Pierquin-D. Chassagne-A. Dutreix

Radyonüklid Yarı ömrü Işın tipi Foton Enerjisi

Ra-226 1622 yıl α,β,γ 0.8 MeVRn-222 91.8 saat α,β,γ 0.78 MeV,β,γCs-137 30 yıl β,γ 0.662 MeVCo-60 5.27 yıl β,γ 1.25 MeVSr-90 28.7 yıl β 0.546 β enTa-182 115 gün β,γ 0.70 MeVAu-198 64.7 saat β,γ 0.42 MeVIr-192 74 gün β,γ 0.37 MeVCf 252 2 64 l 0 1 M VCf-252 2.64 yıl α,γ,n 0.1 MeVY-90 64 saat β 2.27 β enAm 241 432 yıl α β γ 0 06 MeVAm-241 432 yıl α,β,γ 0.06 MeVPd-103 17 gün γ 0.021 MeVSm-145 340 gün α,β,γ 0.041 MeVSm 145 340 gün α,β,γ 0.041 MeVI-125 60.1 gün γ 0.028 MeV

i iKaynak Tipleri

Farklı fiziksel formlarformlar

Türkiye'de Türkiye'de BrakiterapininBrakiterapinin GelişimiGelişimi

1934 -Nazi Almanyası’ndan kaçan Prof. FriederichDessauer’in beraberinde 100 mg radyum ve aplikatör takımınıDessauer in beraberinde 100 mg radyum ve aplikatör takımını getirmesi 1936- “Radyoloji ve Biyofizik Enstitüsü”ne yataklı bölümün eklenmesiGetirdiği “Ernst Aplikatörü” ile jinekolojik tümörlerin i t k it t d i iintrakaviter tedavisiProf. Dessauer ile Prof. Tevfik Berkman ve Fizikçi Kurt Lioneşliğinde uygulamaeşliğinde uygulama 1970’lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli uygulamalar

BrakiterapiBrakiterapi kullanım alanları kullanım alanları Jinekolojik tümörlerProstatMemeBaş-boyun kanserleriBaş boyun kanserleriGIS, safra yollarıAkciğer kanserleriAkciğer kanserleriYum. doku sarkomlarıB i tü ö l iBeyin tümörleri

Brakiterapinin tedaviye katkılarıBrakiterapinin tedaviye katkılarıDoz dağılımı homojen değildir.Tanımlanan doz, hedef volümün aldığıminimum dozdurminimum dozdur.

Aplikasyonun merkezi periferine göre dahafazla doz alır ve teorik olarak tümörünfazla doz alır ve teorik olarak tümörünanoksik ve radyodirençli komponentinedaha yüksek doz verilir

Brakiterapi konformal bir tedavidir.Düzensiz hedef volüme göre tedavibi ll bilibireyselleşebilir.

IMRT HDR

BrakiterapiBrakiterapi konformalkonformal tedavidirtedavidir

IMRT HDR

BrakiterapidekiBrakiterapideki doz hızlarıdoz hızları

ICRU 38 e göre doz hızı tanımları:LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ

►Uzun deneyim komplikasyon tahmini

◦ LDR (0.4-2.0 Gy/hr )

►Uzun deneyim, komplikasyon tahmini

►Hücre siklusu avantajı

►Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi

◦ MDR ( 2-12 Gy/hr)

◦ HDR (≥12Gy/hr, ≥ 0.2 Gy/dakika)

►Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı

İ◦ PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONE

► Ayaktan tedavi olanağı

► Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit ◦ L ► Doz dağılımı optimize edilebilir

► Radyoproteksiyon kolay

BrakiterapidekiBrakiterapideki doz hızlarıdoz hızları

ICRU 38 e göre doz hızı tanımları:LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ

►Uzun deneyim komplikasyon tahmini

◦ LDR (0.4-2.0 Gy/hr )

►Uzun deneyim, komplikasyon tahmini

►Hücre siklusu avantajı

►Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi

◦ MDR ( 2-12 Gy/hr)

◦ HDR (≥12Gy/hr,)

►Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı

İ◦ PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONE

► Ayaktan tedavi olanağı

► Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit ◦ LDR 10 Gy/d

◦ MDR 10 Gy/h

► Doz dağılımı optimize edilebilir

► Radyoproteksiyon kolay

◦ HDR 10 Gy/min

BrakiterapiBrakiterapi: Doz: Doz--hızı & hızı & İzodozİzodoz eğrilerieğrileri

HDR: Kaynak duruş zaman ve pozisyonlarının değiştirilmesi

HDR; Ir-192 LDR; Cs-137

p y ğ

LDR: kaynak aktivitesinin ve pozisyonlarının değiştirilmesi

; ;

HDR LDRHDR LDR i d li d lHDR ve LDR HDR ve LDR izodozlarıizodozları

HDR LDR

BrakiterapiBrakiterapi implantlarıimplantları

◦ İntrakaviter:Aplikatörler uterusveya rektum gibivücut boşluklarınayerleştirilir.S ik◦ Serviks◦ Endometrium◦ Vajina

BrakiterapiBrakiterapi implantlarıimplantları

◦ İnterstisyel:İmplantlarİmplantlardoğrudan tümör yatağınayatağına yerleştirilir.B b◦Baş-boyun◦Meme◦Prostat Gland

BrakiterapiBrakiterapi implantlarıimplantlarıBrakiterapiBrakiterapi implantlarıimplantları

◦ İntraluminal: Kateterler özofagus ve bronş gibiİntraluminal: Kateterler özofagus ve bronş gibilümeni olan organlara yerleştirilir.◦ Bronkus ve özafagus

◦ İntraoperatif: İmplantlar operasyon sırasında tümört ğ l ti iliyatağına yerleştirilir.

◦ Yüzeyel(Superficial): Aplikatörler cilt yüzeyine◦ Yüzeyel(Superficial): Aplikatörler cilt yüzeyineyerleştirilir.

◦ İntravasküler : Tek bir kaynak arterler içerisineyerleştiriir.

Yükleme ŞekliŞ

Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir.kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir.Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir ve kaynaklar daha sonra yüklenir.ve kaynaklar daha sonra yüklenir.Manuel- manual afterloadingCihaz- remote afterloadingCihaz remote afterloading

Uzaktan Kumandalı Afterloading Cihazları

Curietron Selectron LDR Varisource HDR Flexitron HDR

Kaynak KonteynırıKonteynırı

A t jlAvantajlar

R d t k iRadyoproteksiyonTek kaynakO ti iOptimizasyon olanağı

HDR HDR izodozizodoz dağılımı; optimize edilmişdağılımı; optimize edilmiş

Afterloading Teknikleri

• Manuel ya da uzaktan kumandalıyafterloadingGyn aplikatörlery pKılavuz İğneleri(Guide needles) : düz ya da eğriğPlastik tüplerMouldendoluminal keteterler

Intrauterin-vajinal japlikatörler• Fletcher - Suit - DelclosTandem + ovoids• StockholmTandem + ring• Kişiye özgü mould ş y guygulamalarıPierquin – Chassagneq g

Kılavuz iğneleri(Guide needles)• Rijid 5- 20 cm,• Eksternal çap 1.6 - 2 mm• Manuel ya da LDR, HDR, PDRafterloader• Kullanım Baş-boyunMemeAnal kanalinterstitial gyn

Plastik tüpler

•1.6 -1.9 mm• Baş-boyunYumuşak DokuMesane

Mould Aplikatörler

Hypodermik iğneler

• Rijid, 20-80 mm,k l l k0.8 mm kalınlık

• Manuel afterloading0 3 1920.3 mm Ir-192• Yüz d d kdudakpenis

Sidler• Kalıcı implantp• Düşük doz hızı• Iodine 125

Palladium 103

Endoluminal afterloading aplikatörlerEndoluminal afterloading aplikatörler

• Bronşial• Özafagusg• Endovasküler

•Kalibre edilmiş kaynak kullanımı•Uygun dozimetrik model•Uygun dozimetrik model

KAYNAK ŞİDDETİ ŞSTANDARDİZASYONU

Rmgr RamCimCi Görünen aktivitemgr Ra eşdeğeri

R h 2mR.h.m2

BqqReferans air-kerma rate

Kaynak Spesifikasyonunda ModernGelişme

Referans Air Kerma Rate: 1 µGy-1.m2. h-1

Bir radyoaktif kaynağın 1 metre mesafeye 1saatte Gy olarak verdiği doz miktarıdırsaatte Gy olarak verdiği doz miktarıdır.

1 2 1 2 11µGy-1.m2. h-1 = 1 cGy. cm2. h-1

Avantajları

Kaynak şiddeti ulusal standartlaraKaynak şiddeti ulusal standartlaragöre,direkt olarak kullanılabilirDokudaki doz hızı ile Ref.air kerma rateyakın olarak ilişkilidir.y şBir aplikasyon sırasındaki radyasyontehlike riskleri kolaylıkla hesaplanabilirtehlike riskleri kolaylıkla hesaplanabilir.

QUANTITLES USUAL UNITS SI UNITS RELATIONQ UNITS

Activity ( Aa ) Ci mCi Bq MBq 1 mCi = 37 MBq

Exposure ( X ) R C.kg-1 1 R =2,58x10-4 C.kg-1

Absorbed dose R d J k 1 G 1 d 1 G 10 2J k 1( D ) Rad J.kg-1 ≅ Gy 1rad =1cGy =10-2J.kg-1

Exposure-rate R.h-

1 +2NA.kg-1.MBq-

1 +21R.h-1.mCi-1.cm+2=1,937 nA.kg-

1 1 +2Constant (Γĵ* ) 1.mCi.cm+2 1.cm+2 1.MBg-1.cm+2

Referance exposure mR.h-1.m+2

R h 1 +2Gy.S-1.Bq-1.m+2

( ICRU 33 )exposureRate ( XN ) R.h-1.m+2

Kerma-rate

( ICRU 33 )

Gy.h-1.MBq-

1Gy.S-1.Bq-1.m+2=1,525.1017.R.h-

1.mCi-1.cm+2

Constant ( Γj ) - y q1.m+2

1μGy.h-1.MBq-1.m+2=42,37 R.h-

1.mCi-1.cm+2

Referance airμGy h-1 m+2 1 μGy.h-1.m+2 = 1 cGy.h-1.cm+2 =

Kerma-rate( KR )

- μGy.h 1.m 21rad.h-1.cm+2

Klinik kullanım ve dozimetri sistemleri

JİNEKOLOJİ:JİNEKOLOJİ:

Kaynak Tipleriy p

Cs-137

Ir-192

Jinekolojik Kanserlerde Jinekolojik Kanserlerde DozimetriDozimetri

Manchester Sistemi

Paris Sistemi

Stockholm Sistemi

H t Si t iHouston Sistemi

ICRU SistemICRU Sistem

MANCHESTER TEKNİKMANCHESTER TEKNİK

PatersonPaterson ve ve ParkerParker ( 1948 ) tarafından geliştirildi.( 1948 ) tarafından geliştirildi.Üç ayrı boyutta, 2 Üç ayrı boyutta, 2 ovoidovoid ve bir ve bir uterinuterin tandem uygulanırtandem uygulanırUterinUterin tüplere 20tüplere 20--35 35 mgRamgRa,,ovoidlereovoidlere 1515--25 25 mgRamgRa yükleniryüklenirUterinUterin tüplerin yüklemesi değiştirilebilir.tüplerin yüklemesi değiştirilebilir.OvoidOvoid yüklemesi yüklemesi asla değiştirilemezasla değiştirilemez UterinUterin//ovoidovoid yükleme oranı 0 6yükleme oranı 0 6--1/11/1 dirdirasla değiştirilemez. asla değiştirilemez. UterinUterin//ovoidovoid yükleme oranı 0.6yükleme oranı 0.6--1/1 1/1 dirdirSistemin Sistemin dozimetridozimetri noknok. A noktasıdır ve doz hızı 53.1/saat. A noktasıdır ve doz hızı 53.1/saatKlasik sistemde 140 saatte A noktasına 8000 R verilir.Klasik sistemde 140 saatte A noktasına 8000 R verilir.77--10 gün 10 gün ara ile ara ile iki iki uterovajinaluterovajinal uygulama yapılıruygulama yapılırRektalRektal duvar dozu A noktasının 2/3’nü aşmamalıdırduvar dozu A noktasının 2/3’nü aşmamalıdırA kt d h h t i i h lA kt d h h t i i h lA noktası dozu her hasta için ayrı ayrı hesaplanmaz.A noktası dozu her hasta için ayrı ayrı hesaplanmaz.

Manchester Sisteminde Manchester Sisteminde AbsorbeAbsorbe Doz Doz İİİçin Referans Nokta İçin Referans Nokta

Tanımlamaları(ICRUTanımlamaları(ICRU--38)38)

Uterus ve vajinanın boyundan b ğ l k dbağımsız olarak dozun serviksteki belli noktalara verilmesi amaçlamıştır.ç ş

A ve B noktalarıtanımlanmıştır. Doz röntgencinsinden ifade edilir

Manchester Sisteminde Manchester Sisteminde AbsorbeAbsorbe Doz Doz İçin Referans Nokta İçin Referans Nokta

Tanımlamaları(ICRUTanımlamaları(ICRU--38)38)A ve B noktaları(ICRU-38)A kt s :

(( ))

A noktası:Anatomik olarak arteria uterinanınüreteri çaprazladığı noktadır.ç p ğRadyasyon nekrozlarının meydana geldiği ilk noktadır.Hastalıklı doku için minimum dozu, sağlıklı doku için maksimum dozu ifade eder.Sistemin dozimetri noktası A noktasıdır.

Manchester SistemindeManchester Sisteminde AbsorbeAbsorbe Doz İçinDoz İçinManchester Sisteminde Manchester Sisteminde AbsorbeAbsorbe Doz İçin Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRUReferans Nokta Tanımlamaları(ICRU--38)38)

Geometrik olarak uterus tüpünün flanjından ve ovoidlerin üst ü e inden 2 cm karda e 2 cmyüzeyinden 2 cm yukarda ve 2 cm

sağ ve solda yer alan noktadır.

B noktası: A noktasından 3 cm lateralde tanımlanır ve distal parametrium dozunu ifade ederparametrium dozunu ifade eder

A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsiletmektedir.

Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalarl d ğ d h t t ik k kolmadığından, hastanın anatomik yapısına ve kaynak

yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımlarıdeğişebilmektedir.ğ ş

Bu nedenle, ‘American Brachytherapy Society’ (ABS), Hkt t ti i tinoktası tanımını getirmiştir.

H noktası ovoid kaynakların tedavi sırasında durmaH noktası, ovoid kaynakların tedavi sırasında durmapozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin ortanoktasından tandem boyunca ovoid yarı çapı + 2 cm

k d 2 l t ld ki kt l k t l tyukarıda ve 2 cm lateraldeki nokta olarak tanımlanmıştır.

Manchester Sisteminde Manchester Sisteminde AbsorbeAbsorbe Doz İçin Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRUReferans Nokta Tanımlamaları(ICRU--38)38)

Kaynaklara Yakın Risk Altındaki Bölgeler :- Mesane- Rektum

Lenfatik trapezoid (kemik yapılarla ilgilidir)- Lenfatik trapezoid (kemik yapılarla ilgilidir).- Pelvik duvar noktaları.

Mesane Noktası :- Kontrast madde ile doldurulan balonla beraber foley

kateteri kullanılarak belirlenir.- AP filmde balonun merkezidir.

Lateral filmde posterior yüzeyde balonun- Lateral filmde posterior yüzeyde balonun merkezine doğru anteroposterior olarak çizilen çizgi üzerinde tanımlanır.

Rektum Noktası :- AP filmde ovoid yüzeylerinin orta noktası olarak (veya intrauterine kaynağın alt ucu) tanımlanır.

Lateral filmde ovoid kaynakların ortasından çizilen- Lateral filmde ovoid kaynakların ortasından çizilen çizgi üzerinde, posterior vajinal duvarın 5 mm arkasındadır.

Rektum ve mesane dozları mümkün olduğunca düşük olmalıdır.

Genellikle önerilen mesane dozu A noktasındaki dozun %90’danGenellikle önerilen mesane dozu, A noktasındaki dozun %90 danazı, rektumda %80’den azı olmalıdır.

Mesane Noktası

Rektum Noktası

BRT sırasında lenfatiklerin (paraaortik, common iliak ve(p ,eksternal iliak lenfatikler) aldıkları doz Fletcher trapezoidikullanılarak hesaplanmaktadır.

Fletcher trapezoidi, üst sınır L4 vertebranın ortasından 2cm laterale çizilen çizgi, alt sınır, S1-S2 arası ile simfizispubisin üst kenarı arasından çizilen hattın ortanoktasından 6 cm laterale doğru çizilen çizgi olacakşekilde tespit edilirşekilde tespit edilir.

Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher trapezoidi oluşturulur.

Bu trapezoidin en üst noktaları sağ ve sol paraaortiklenfatiklerini orta noktaları sağ ve sol common iliaklenfatiklerini, orta noktaları sağ ve sol common iliaklenfatikleri, en alt noktalar da sağ ve sol eksternal iliaklenfatikleri temsil etmektedir.

Manchester Sistem- ICRU Sistem

Manchester sistem: 4 nokta tanımlar

ICRU sistem: Spesifik bir noktadan çok targetnokta tanımlar

A,B, Mesane ve Rektum

noktadan çok target volümdeki doz dağılımı ile ilişkilidir.Kaynak düzenlemesi:Rektum Kaynak düzenlemesi: paraservikal dokuya yeterli doz

ik t f d dü ük dserviks etrafında düşük doz bölgelerinden kaçınma mukozal tolerans doz

KLASİK PARİS SİSTEMİKLASİK PARİS SİSTEMİ

Düşük Düşük doz hızı ile doz hızı ile intrakaviterintrakaviter ışınlamada ışınlamada Radyum kullanılarak sistemin Radyum kullanılarak sistemin kaidelerikondukaidelerikonduyy(1951).(1951).3 3 vajinalvajinal kaynak (kaynak (kolpostatkolpostat) ve 3 radyum ) ve 3 radyum tü ü d ib t bitü ü d ib t bi i t t ii t t i k k k ll lk k k ll ltüpünden ibaret bir tüpünden ibaret bir intrauterinintrauterin kaynak kullanılır.kaynak kullanılır.Kaynakların şiddeti 10 Kaynakların şiddeti 10 –– 15 15 mgRamgRaVajinalVajinal kaynakların aktivitesininkaynakların aktivitesinin uterusuterusVajinalVajinal kaynakların aktivitesinin, kaynakların aktivitesinin, uterusuteruskaynaklarına oranı 0.66 kaynaklarına oranı 0.66 –– 1.5 arasında değişir.1.5 arasında değişir.Işınlama süresi 6 Işınlama süresi 6 –– 8 gündür.8 gündür.şş ggUygulamanın radyum miktarı 4500 Uygulamanın radyum miktarı 4500 –– 9000 9000 mghmgh

( yaklaşık 7000 ( yaklaşık 7000 cGycGy ))

PARİS SİSTEMİNDEN KAYNAKLANAN PARİS SİSTEMİNDEN KAYNAKLANAN MODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİMODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİMODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİMODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİ

IGR IGR CRETEİLCRETEİLCRETEİLCRETEİLSAINT SAINT --CLOUDCLOUD

IGR TEKNİKIGR TEKNİK

1960 1960 –– 1964 yıllarında 1964 yıllarında ChassagneChassagne ve ve PierquinPierquin tarafından tarafından geliştirildi. Dört ana prensip vardır:geliştirildi. Dört ana prensip vardır:I l l bili liğiI l l bili liğiIşınlamanın ayarlanabilirliğiIşınlamanın ayarlanabilirliğiTümörde, komşu organlarda (mesane, rektum lenf nodülleri Tümörde, komşu organlarda (mesane, rektum lenf nodülleri veve pelvikpelvik duvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesiduvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesive ve pelvikpelvik duvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesiduvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesiTıbbi personelin tam Tıbbi personelin tam proteksiyonuproteksiyonuHastalar tarafından tedavinin iyi toleransıHastalar tarafından tedavinin iyi toleransı

CsCs--137 kaynakları kullanılır137 kaynakları kullanılırCurietronCurietron afterloadingafterloading cihazı kullanılırcihazı kullanılırDüşük doz hızına sadık kalınırDüşük doz hızına sadık kalınır33--7 günde referans volüme 60 7 günde referans volüme 60 GyGy verilirverilirVaginalVaginal mouldmould aplikatörüaplikatörü kullanılırkullanılırVaginalVaginal mouldmould aplikatörüaplikatörü kullanılırkullanılır

İ İİ İCRETEİL TEKNİKCRETEİL TEKNİK

PierquinPierquin ve ve MarinelloMarinello tarafından geliştirilditarafından geliştirildiTargetTarget volüm, tümör ölçüsüne bağlı volüm, tümör ölçüsüne bağlı olmayan olmayan sabit bir sabit bir anatomik yapıyı içerir ve bu volümü bütünüyle saran anatomik yapıyı içerir ve bu volümü bütünüyle saran fiksefiksebir referans bir referans izodozizodoz kullanılırkullanılırTedavi volümüTedavi volümü serviksserviks proksimalproksimal parametriaparametria ile üst üçteile üst üçteTedavi volümü, Tedavi volümü, serviksserviks proksimalproksimal parametriaparametria ile, üst üçte ile, üst üçte bir bir vaginayıvaginayı ihtiva ederihtiva ederIrIr--192 kaynak telleri kullanılır.192 kaynak telleri kullanılır.yyVaginalVaginal moldmold kullanılırkullanılırAfterloadingAfterloading cihazı kullanılmaz. cihazı kullanılmaz. ManuelManuel uygulama uygulama yapılıryapılır

SAİNTSAİNT––CLOUD CLOUD TEKNİKTEKNİK

DeloucheDelouche ve ve GestGest tarafından geliştirilditarafından geliştirildiPlastik Plastik aplikatörleraplikatörler kullanılır. Üç delikli, üç ebatlı kullanılır. Üç delikli, üç ebatlı bir bir uterinuterin kateterkateter ve 2 ve 2 ovoidiovoidi vardır.vardır.CsCs--137 kaynakları kullanılır137 kaynakları kullanılıryyBir tek Bir tek uterovajinaluterovajinal uygulamauygulamaBüyük tümörlerdeBüyük tümörlerde fraksiyonefraksiyone olabilirolabilirBüyük tümörlerde Büyük tümörlerde fraksiyonefraksiyone olabilirolabilirCurietronCurietron afterloadingafterloading cihazı kullanılırcihazı kullanılır

STOCKHOLM TEKNİKSTOCKHOLM TEKNİKGöstaGösta ForsellForsell (1914) ile başladı, (1914) ile başladı, HeymanHeyman ile geliştirildi. ile geliştirildi. KottmeirKottmeir ve arkadaşları tarafından yürütüldüve arkadaşları tarafından yürütüldüTeknik; klinik deneme tedavi edilmiş hastaların histolojikTeknik; klinik deneme tedavi edilmiş hastaların histolojikTeknik; klinik deneme, tedavi edilmiş hastaların histolojik Teknik; klinik deneme, tedavi edilmiş hastaların histolojik muayeneleri ve dikkatli gözlenmeleri üzerine kurulmuştur.muayeneleri ve dikkatli gözlenmeleri üzerine kurulmuştur.Tipik radyum uygulamasıdır. Tedavi hastanın kişisel Tipik radyum uygulamasıdır. Tedavi hastanın kişisel p y yg şp y yg şdurumuna bağlıdırdurumuna bağlıdır3 hafta ara ile 2 veya 3 3 hafta ara ile 2 veya 3 RaRa uygulamasıuygulamasıV ji 60V ji 60 8080 RR tt 5353 4747 RR llVajinaya 60 Vajinaya 60 –– 80 80 mgRamgRa, , uterusauterusa 53 53 –– 47 47 mgRamgRa uygulanıruygulanırKaide olarak tedavi zamanı her bir uygulama için 24Kaide olarak tedavi zamanı her bir uygulama için 24––30 30 sasasasaHDR uygulamasıdırHDR uygulamasıdır

STOCKHOLM TEKNİKSTOCKHOLM TEKNİK

Mesane ve rektumda ölçü yapılarak tedavi Mesane ve rektumda ölçü yapılarak tedavi zamanına karar verilir. Mesanede toplam dozzamanına karar verilir. Mesanede toplam dozzamanına karar verilir. Mesanede toplam doz zamanına karar verilir. Mesanede toplam doz 6000 6000 cGycGy, rektumda 5000 , rektumda 5000 cGy’icGy’i aşmamalıdır.aşmamalıdır.İki uygulamadaİki uygulamada uterusauterusa 22002200 mghmgh, vajinaya, vajinayaİki uygulamada İki uygulamada uterusauterusa 2200 2200 mghmgh, vajinaya , vajinaya 4000mgh verilir4000mgh verilirA noktası dozu yaklaşık 6000A noktası dozu yaklaşık 6000 cGycGy dirdirA noktası dozu yaklaşık 6000 A noktası dozu yaklaşık 6000 cGycGy..dirdir. .

HOUSTON TEKNİKHOUSTON TEKNİK

G.FletcherG.Fletcher geliştirdi. Hastalığın volümü tedavi şemasının geliştirdi. Hastalığın volümü tedavi şemasının seçiminde temeldir. Tedavi genellikle, seçiminde temeldir. Tedavi genellikle, parametrialparametrial lenf lenf nodülleri ve diğernodülleri ve diğer pelvikpelvik organların bölgeselorganların bölgesel kontrolunukontrolununodülleri ve diğer nodülleri ve diğer pelvikpelvik organların bölgesel organların bölgesel kontrolunukontrolunuelde etmek için, elde etmek için, eksternaleksternal tedavi ile başlar, sonra tedavi ile başlar, sonra intrakaviterintrakaviter tedavi yapılır.tedavi yapılır.y py pİntrakaviterİntrakaviter tedavinin amacı, komplikasyon risklerini tedavinin amacı, komplikasyon risklerini arttırmaksızın arttırmaksızın rezidualrezidual tümörü bütünüyle tedavidir ve tümörü bütünüyle tedavidir ve genellikle 2 aşamalıdır.genellikle 2 aşamalıdır.EksternalEksternal –– İntrakaviterİntrakaviter tedavi doz oranları birbirine tedavi doz oranları birbirine b ğ l db ğ l dbağımlıdırbağımlıdır

İİHOUSTON TEKNİKHOUSTON TEKNİKEksternalEksternal ++ İntrakaviterİntrakaviter doz toplamı 9000doz toplamı 9000 1000010000 cGycGyEksternalEksternal + + İntrakaviterİntrakaviter doz toplamı 9000 doz toplamı 9000 –– 10000 10000 cGycGyOrijinalde Radyum kaynakları, bazı Avrupa ülkelerinde Orijinalde Radyum kaynakları, bazı Avrupa ülkelerinde CsCs--137 kaynakları kullanılır.137 kaynakları kullanılır.CsCs 137 kaynakları kullanılır.137 kaynakları kullanılır.AplikatörAplikatör olarak olarak FletcherFletcher AplikatöriAplikatöri olarak olarak ismlendirilenismlendirilenbir bir uterinuterin rijidrijid aplikatöraplikatör ve silindirik ve silindirik vajinalvajinal aplikatöraplikatör((FletcherFletcher ovoidleriovoidleri) kullanılır.) kullanılır.EksternaEksterna tedavi ile 40 tedavi ile 40 –– 50 50 GyGy, , intrakaviterintrakaviter ile 20 ile 20 –– 30 30 GyGy

i ii iverilir.verilir.

İnterstisyel Brakiterapiİnterstisyel Brakiterapi

İmplantlar doğrudan tümör yatağına l ti iliyerleştirilir.

Implant Nasıl Olmalı?p

Manuel Metodlar Ne içerir?D ğPatterson

Parker(Manchester) Dağıtım kuralları?)D

İmplant nasıl yerleştirilecek

?SistemQuimby(Memorial)

Doz tanımlanması ve implant

?

DozSistemParis Sistem

implantoptimizasyon kriteri

Doz tanımlaması

nereye ve l?

Bilgisayarlı Metod Doz hesabı(tablolar..)

nasıl?

( )

Manchester Manchester SistemiSistemi1930’lu yıllarda, radyoaktif kaynakların bir y , y yimplant planında heterojen olarak dağıtılmasıİmlant planından 0.5 cm mesafedeki paralel

l d h j d d ğ lplanda homojen doz dağılımı Radyum kaynakları Sistemin kaideleri değiştirilmeksizin digerSistemin kaideleri değiştirilmeksizin, diger radyoaktif kaynak implantları için ( Au-198,Ir-192, Cs-137 ) kullanılabilirKaynak şiddeti olarak genellikle mgRa eşdeğeri kullanılır. Diğ i t l ö d h h j dDiğer sistemlere göre daha homojen doz dağılımı

M h Si i Ö llikl iM h Si i Ö llikl iManchester Sistemi ÖzellikleriManchester Sistemi ÖzellikleriDoz 6-8 günde 6000-8000 R (1000 R/gün,40 R/saDoz 6 8 günde 6000 8000 R (1000 R/gün,40 R/saTedavi dozu Planer implantlarda, implant düzlemine 0.5 cm mesafede paralel düzlemlerdeki dozdur. Volüm implantlarda yüzeyden 3-4 mm içerdeDoz gradienti Tedavi volümü boyunca %10 dur. Çift

l d %20 30 d B d d tplanda %20-30 dur. Bu durumda uygun mg-saat düzeltmesi yapılır.Lineer Aktivite Farklı lineer aktiviteli iğnelerLineer Aktivite Farklı lineer aktiviteli iğneler kullanılır. Genellikle 0.66 mgRa/cm, 0.5 mgRa/cm ve 1.33 mgRa/cm aktiviteli iğneler kullanılır(1.5-2 mgRa/cm iğnelerde vardırUygulama Planı Planer (tek ve çift) ve volüm ( ili di küb kü )(silindir, küb ve küre)

MANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİ

Uygulanan Volümler Sistemin kaideleri Uygulanan Volümler Sistemin kaideleri geometrik volümler ( homojen kalınlıklı geometrik volümler ( homojen kalınlıklı dilimler dörtgen silindir küre vedilimler dörtgen silindir küre ve kübküb))dilimler, dörtgen, silindir,küre ve dilimler, dörtgen, silindir,küre ve kübküb) ) için için konmuşturkonmuştur

MANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİ

Aktivite dağılımı ( Volüm implantları ):Silindirik: 4/8 çevre, 2/8 göbek, 2/8 uçlar (kros)Küre : 6/8 çevre 2/8 göbekKüre : 6/8 çevre, 2/8 göbekKüb : 1/8 herbir yüz, 2/8 göbek

Kaynaklar arası boşluk : İğneler arası boşluk 1 cm ve implant düzeni 1cm kalınlığa kadar tek planve implant düzeni 1cm kalınlığa kadar tek plan

1-2.5 cm arası kalınlık çift plan 2.5 cm üstü kalınlık volüm implant

MANCHESTER SİSTEMİMANCHESTER SİSTEMİ

Target volüme göre: Aktif kaynak uzunluğu target uzunlukkaynak uzunluğu ve genişliğine göre seçilir. El O Dö l l d l UElangasyon Or. : Dörtgen uygulamalarda yapılır. Uzun kenar/kısa kenar oranı 2/1 ise %5, 3/1 ise %9, 4/1 ise %12 ilave radyum gerekir. Volümde, yükseklik/çap 1.5/1 ise %3, 2/1 y g , y ç p ,ise %6, 2.5/1 ise %10, 3/1 ise %15 ilave radyum gerekir. Uygulanan Volüm : Kompleks uygulama olduğundan, küçük volümlere uygulanmaz.volümlere uygulanmaz.

Tek plan

Çift plan

Volüm implant(silindir)implant(silindir)

Doz hesapları

Bütü l l i i d t bl l h l t

4x4 İmplant

Bütün uygulamalar için doz tabloları hazırlanmıştır.

4x4 İmplant

ElongasyonElongasyonDüzeltmesi

Aktivite Dağılımı ( Aktivite Dağılımı ( PlanerPlaner implantlarimplantlar ) )

Tek plan: 0Tek plan: 0--25 cm arası : 2/3 aktivite çevreye25 cm arası : 2/3 aktivite çevreye1/3 aktivite ortaya1/3 aktivite ortaya

2525--100cm arası: 1/2 çevre, 1/2 orta100cm arası: 1/2 çevre, 1/2 ortaç ,ç ,100 cm üstü : 1/3 çevre, 2/3 orta 100 cm üstü : 1/3 çevre, 2/3 orta

Çift plan uygulamada ilk plana paralel düzlemde aynı Çift plan uygulamada ilk plana paralel düzlemde aynı düzenleme yapılır düzenleme yapılır

Kroslama Her iki uc kroslanır.Kroslanamazsa düzeltme yapılır. PlanerHer iki uc kroslanır.Kroslanamazsa düzeltme yapılır. Planer

implantlarda kroslanamayan her uç için alandan %10 düşülür.

Sili di ikt h i i %7 5 dü ülüSilindirikte her uç için %7.5 düşülür.

QUIMBY SİSTEMİQUIMBY SİSTEMİQUIMBY SİSTEMİQUIMBY SİSTEMİ

Eşit lineer aktiviteli radyum kaynaklarının,eşit aralıklarla Eşit lineer aktiviteli radyum kaynaklarının,eşit aralıklarla ş y y , şş y y , şimplantimplant düzlemine homojen olarak düzlemine homojen olarak dağıtılırdağıtılırRadyum Radyum kaynaklarıyla kullanılan bir kaynaklarıyla kullanılan bir sistemdirsistemdir19301930 lulu yıllardayıllarda geliştirildigeliştirildi1930 1930 lulu yıllarda yıllarda geliştirildi. geliştirildi. Farklı Farklı tipte radyoaktif tanecikleri kullanılarak, tipte radyoaktif tanecikleri kullanılarak, interstisyelinterstisyelimplanlarınimplanların bütün tipleri için uygunluğu saptanmıştırbütün tipleri için uygunluğu saptanmıştır..LauglinLauglin ve arkadaşları 1963 yılında sistemi ve arkadaşları 1963 yılında sistemi modifiyemodifiye ederek ederek tanecik şeklindeki kaynakların kullanımına dayanan tanecik şeklindeki kaynakların kullanımına dayanan MemorialMemorialsistemini geliştirdiler ve referans maksimum doz ile minimum sistemini geliştirdiler ve referans maksimum doz ile minimum g şg şçevre dozu kavramını getirdilerçevre dozu kavramını getirdiler..1980’ 1980’ lili yıllarda da yıllarda da AndersonAnderson ve arkadaşları ve arkadaşları MemorialMemorial sisteme sisteme dayanandayanan IrIr--192192 planerplaner implantlarıimplantları tanımladılartanımladılardayanan dayanan IrIr--192 192 planerplaner implantlarıimplantları tanımladılar. tanımladılar.

İ İİ İQUIMBY SİSTEMİQUIMBY SİSTEMİ

Doz : 3Doz : 3--4 günde 50004 günde 5000--6000 R ( 60 R/6000 R ( 60 R/sasa--70 R/70 R/sasa))Tedavi Dozu : Tedavi Dozu : PlanerPlaner imlantlardaimlantlarda Manchester sistemi gibi, Manchester sistemi gibi,

volümlerde dış yüzey üzerindeki dozdur volümlerde dış yüzey üzerindeki dozdur ş y yş y yDoz Doz GradientGradient: : TargetTarget volümde doz değişimi %100’e kadar volümde doz değişimi %100’e kadar

çıkabilir.Merkezde doz yüksektir.Volüm neçıkabilir.Merkezde doz yüksektir.Volüm nekadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür.kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür.kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür.kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür.

LinLin.Aktivite : Eşit lineer aktiviteli iğneler kullanılır. .Aktivite : Eşit lineer aktiviteli iğneler kullanılır. genelde 0.2genelde 0.2--0.70.7--1mgRa/cm kullanılır.1mgRa/cm kullanılır.

Uy Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilirUy Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilirUy.Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir.Uy.Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir.Aktivite Dağıl : Aktivite Dağıl : İmplantİmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır planı boyunca homojen olarak dağıtılır Kaynaklar : 1Kaynaklar : 1--1.5 cm.dir. 1.5 cm.dir.

b l kb l karası arası boşlukboşluk

QUIMBY QUIMBY SİSTEMİSİSTEMİUygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundurUygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundurUygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundur. Uygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundur. büyüklüğü Ancak her volüme uygulanabilir. büyüklüğü Ancak her volüme uygulanabilir. KroslamaKroslama : Manchester sistemi gibidir.: Manchester sistemi gibidir.ElEl “ “ ““ “ “ElangasyonElangasyon : “ “ “: “ “ “Aktif kaynak uzunluğu “ “ “ Aktif kaynak uzunluğu “ “ “ DozimetriDozimetri : : DozimetriDozimetri için sistemin doz tabloları için sistemin doz tabloları o eto et :: o eto et ç s ste do tab o aç s ste do tab o a

hazırlanmıştır. hazırlanmıştır. PlanerPlaner implanlardaimplanlardatedavi tedavi dozuverilmedozuverilme noktası ( düzlemi) noktası ( düzlemi) aynıaynı olmasına rağmen iki sistemin dozolmasına rağmen iki sistemin dozaynı aynı olmasına rağmen, iki sistemin doz olmasına rağmen, iki sistemin doz tabloları arasında %50’ye kadar fark tabloları arasında %50’ye kadar fark

PARİS SİSTEMİ PARİS SİSTEMİ •• 1960’lı 1960’lı yıllarda iridyumyıllarda iridyum--192 telleri kullanılarak, özellikle büyük 192 telleri kullanılarak, özellikle büyük

volümlerde volümlerde afterloadingafterloading implantimplant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel doğru ve merkezleri ayni doğrultudaRadyoaktif kaynaklar paralel doğru ve merkezleri ayni doğrultudaRadyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta planı denir.planı denir.Kaynaklar Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgengereklidir İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgengereklidir.İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen gereklidir.İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.şeklinde olmalıdır.

PARİS SİSTEMİ PARİS SİSTEMİ •• 1960’lı 1960’lı yıllarda iridyumyıllarda iridyum--192 telleri kullanılarak, özellikle 192 telleri kullanılarak, özellikle

büyük volümlerde büyük volümlerde afterloadingafterloading implantimplant gerekleri için gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır:geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır:geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi doğrultuda olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta planı denirplan ve uygulamanın orta planı denirplan ve uygulamanın orta planı denir.plan ve uygulamanın orta planı denir.Lineer referans Lineer referans airair kermakerma rate veya lineer aktivite, rate veya lineer aktivite, herbirherbirkaynak boyunca homojen olmalı ve bütün kaynaklar için kaynak boyunca homojen olmalı ve bütün kaynaklar için

it l l dit l l deşit olmalıdır.eşit olmalıdır.Kaynaklar Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir.İki plan uygulamalar kare veya eşit yan üç plan gereklidir.İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.

Sistemin temel prensipleriSistemin temel prensipleriDoz :Doz : 33--11 11 günde 6000günde 6000––7000 7000 cGycGy ( ( 2525--90 90 cGycGy/h)/h)Tedavi dozu: Tedavi dozu: Bazal dozun %85’i Bazal dozun %85’i olarak olarak

ll ff i di d ffalınan alınan referans referans izodozizodoz veya referans veya referans dozdur dozdur Bazal Bazal dozdoz: Tedavi edilen volümün : Tedavi edilen volümün merkezinde dozmerkezinde doz hızının birhızının bir ölçüsüdürölçüsüdürmerkezinde doz merkezinde doz hızının bir hızının bir ölçüsüdür ölçüsüdür ve ve dozimetrinindozimetrinin temelini oluşturur. temelini oluşturur. Daima Daima merkezi merkezi planda kaynakların planda kaynakların pozisyonundan pozisyonundan hesaplanır. hesaplanır. p yp y ppMerkezi Merkezi planda iki kaynak arasındaki planda iki kaynak arasındaki veya tüm veya tüm kaynaklar arasındaki kaynaklar arasındaki minimum dozdur.minimum dozdur.

Sistemin temelSistemin temel prensipleriprensipleriSistemin temel Sistemin temel prensipleriprensipleriDoz Doz gradientigradienti : Doz değişimi, bazal doz ile referans doz arasında %: Doz değişimi, bazal doz ile referans doz arasında %10 dur.10 dur.

PARİS SİSTEMİPARİS SİSTEMİLiLi E it li kti it li k kl k ll lE it li kti it li k kl k ll lLineer Lineer : Eşit lineer aktiviteli kaynaklar kullanılır. : Eşit lineer aktiviteli kaynaklar kullanılır. Aktivite 1.8 Aktivite 1.8 –– 0.6 0.6 mgRamgRa/cm ve /cm ve IrIr--192 için 1 192 için 1 –– 2.5 2.5 mCimCi/cm /cm ( 4 ( 4 –– 13 13 GyGy. h. . h. m.cmm.cm ))yy

Uygulanan Uygulanan volvol: Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir.: Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir.Uygulama : Tek, çift, üç plan, silindirik, Uygulama : Tek, çift, üç plan, silindirik, elipsoidelipsoid, , loopsloops ve ve hairpinshairpinshairpinshairpinsAktivite Aktivite dağ. : dağ. : İmplantİmplant planı boyunca homojen olarak planı boyunca homojen olarak dağıtılır.dağıtılır.

KroslamaKroslama :: KroslamaKroslama yapılmaz Homojen bir dağılım içinyapılmaz Homojen bir dağılım içinKroslamaKroslama : : KroslamaKroslama yapılmaz. Homojen bir dağılım için, yapılmaz. Homojen bir dağılım için, teller arası teller arası boşluk ayarlaması ve boşluk ayarlaması ve targettentargetten daha uzun teller daha uzun teller kullanılır.kullanılır.

ElEl ElEl f ktö l i k ll lf ktö l i k ll lElangasyonElangasyon : : ElangasyonElangasyon faktörleri kullanılmaz. faktörleri kullanılmaz.

PARİS SİSTEMİPARİS SİSTEMİPARİS SİSTEMİPARİS SİSTEMİKaynaklar arası boşluk: Teller arası boşluk volüm büyüklüğü ve biçimineKaynaklar arası boşluk: Teller arası boşluk volüm büyüklüğü ve biçimineve ve implantimplant düzlemi göre ayarlanır ve tellerin boyuna göre 15düzlemi göre ayarlanır ve tellerin boyuna göre 15–– 22 mm22 mmpp g y y gg y y gdirdir( 10 cm ve daha uzun teller için boşluk üst ( 10 cm ve daha uzun teller için boşluk üst limit limit 22 mm.dir. 22 mm.dir. Firkete Firkete

uygulamaları nispeten küçük uygulamaları nispeten küçük volümler içindir ve boşluk 12 volümler içindir ve boşluk 12 mm.mm.Tek planda boşluk = 2 x Tek planda boşluk = 2 x targettarget kalın. kalın. ( 2 tel için ) ( 2 tel için ) pp gg ( )( )

= 1.67 x = 1.67 x targettarget kalın.( 3 tel ve fazlası)kalın.( 3 tel ve fazlası)Çift planda boşluk: Kare uy. = 0.62 Çift planda boşluk: Kare uy. = 0.62 –– 0.64 x 0.64 x TargetTarget kalın.kalın.

Üçgen uy= 0.75 Üçgen uy= 0.75 –– 0.79 x 0.79 x TargetTarget kalın.kalın.çg yçg y ggİki İki plan arası boşluk = 0.87 x iki tel arası boşlukplan arası boşluk = 0.87 x iki tel arası boşluk

Uygulama planına göre tedavi volümü ebatlarıUygulama planına göre tedavi volümü ebatları( referans ( referans izodozizodoz ))

Tedavi volümü uzunluğu = Telin aktif boyu x 0.7 Tedavi volümü uzunluğu = Telin aktif boyu x 0.7 (veya tel uzunluğu ) = (veya tel uzunluğu ) = TargetTarget uzunluğu x 1.33 uzunluğu x 1.33 –– 1.471.47

Tedavi volümü genişliği = En dış iki tel arası + 2 x Tedavi volümü genişliği = En dış iki tel arası + 2 x laterallateral marjmarjTedavi volümü kalınlığı = 0.5 x iki tel arası boşluk (iki tel uygulamada)Tedavi volümü kalınlığı = 0.5 x iki tel arası boşluk (iki tel uygulamada)

= 0 6 x teller arası boşluk ( 3 tel ve fazlası uy )= 0 6 x teller arası boşluk ( 3 tel ve fazlası uy )= 0.6 x teller arası boşluk ( 3 tel ve fazlası uy.) = 0.6 x teller arası boşluk ( 3 tel ve fazlası uy.) = 1.55 = 1.55 -- 1.60 x teller arası boşluk ( kare uy.)1.60 x teller arası boşluk ( kare uy.)= 1.25 = 1.25 –– 1.35 x teller arası boşluk ( üçgen uy.)1.35 x teller arası boşluk ( üçgen uy.)

LateralLateral marj : Tek planda = 0.37 x iki tel arası boşluk ( üçgen uy.) marj : Tek planda = 0.37 x iki tel arası boşluk ( üçgen uy.) j p ş ( çg y )j p ş ( çg y )İki planda = 0.27 x iki tel arası boşluk ( kare uy.) İki planda = 0.27 x iki tel arası boşluk ( kare uy.)

DozimetriDozimetri : : DozimetriDozimetri için sistemin doz tabloları ve için sistemin doz tabloları ve escargotescargot izodozizodozeğrileri kullanılır.eğrileri kullanılır.IrIr--192 dikey faktörleri 192 dikey faktörleri gözönünegözönüne alınır.alınır.ğğ yy gg

(üç gün ve fazlası uygulamalar için)(üç gün ve fazlası uygulamalar için)

Geçmişten Geçmişten günümüze…günümüze…Yeni endikasyonlarYeni endikasyonlarKalıcı implant teknolojisiLDR→ HDRLDR→ HDRGörüntüleme Eşliğinde brakiterapiS d di K l lStandardizasyon: Kılavuzlar◦ Endikasyonlar

U l kill i◦ Uygulama şekilleri◦ Raporlama

ServiksServiks Kanseri Kanseri BrakiterapiBrakiterapi

İntrakaviter aplikasyon

Ortogonal film

PlanlamaDoz tanımlaması:

A noktasıA noktasıB noktası

Kritik organ: mesane, rektum

UygulamaUygulamaUygulamaUygulama

İşlem öncesi hastaya yapılacak girişim hakkında mutlaka bilgi verilmelidir.

Tedavi tümör evresine göre düzenleneceğinden ayrıntılı jinekolojik muayenenin yapılması zorunludur. Muayenede vaginanın boyutları, y y p y g y ,uterusun büyüklüğü ve pozisyonu, tümörün lokalizasyonu, boyutları ve yayılımı belirlenir.

Serviks kanserlerinde cerrahi uygulanmamış ise hedef volüm tüm serviksi, korpusun en azından proksimal kısmını, vaginanın 1/3 üst kısmı ve tümör yayılımına göre parametriumun değişik bölümlerini içerir Buve tümör yayılımına göre parametriumun değişik bölümlerini içerir. Bu amaçla uterus kavitesi içine yerleştirilecek olan bir tandem ve yan fornikslere yerleştirilecek olan iki ovoid kullanılır

UygulamaUygulama

Uygulama servikal dilatasyon gerektirdiğinden l t i i l t i d i t ikgenel anestezi, spinal anestezi ya da sistemik

analjezik veya sedasyon altında yapılabilir. Hasta tedaviye genellikle ayaktan gelir ve aç karnına, rektum boş ve damar yolu açık olarak uygulamaya hazırlanır.

Uygulama cerrahi koşullara benzer şekilde yapılır. Anestezi olanakları bulunan steril ameliyathaneler bu tür uygulamalar için gereklidir.

Hasta jinekolojik masaya litotomi pozisyonundaHasta jinekolojik masaya litotomi pozisyonunda yatırılır. Vulva, perine, pelvik bölge temizliğinin ardından ayrıntılı jinekolojik muayene tekrarlanır. M b tt id d l ti iliMesaneye uygun boyutta idrar sondası yerleştirilir

UygulamaUygulamaUygulamaUygulama

7 cc radyoopak madde ile balon şişirilir ve mesane boynuna oturtulurve mesane boynuna oturtulur.

Spekulum vaginaya yerleştirilip histerometri ile uterus kavitesinin uzunluğu saptanır.

Tümör nedeniyle os görülemiyor ise mesane doldurularak ultrason rehberliği eşliğinde uterus içine girilmeye çalışılıriçine girilmeye çalışılır.

Kullanılacak aplikatörün genişliğine göre serviks dilate edilir. d e ed .

Tedavi edilecek uterus kavite uzunluğu belirlendikten sonra tandem yerleştirilir, ardından

id i l kovoid veya ringler konur.

UygulamaUygulama

O oid e tandemler birbirlerine sabitlenirOvoid ve tandemler birbirlerine sabitlenir.

Ve tüm düzenek radyoopak ile hazırlanmış gazlı bezler yardımıVe tüm düzenek radyoopak ile hazırlanmış gazlı bezler yardımı ile vagina içinde sabitlenir (packing). Ya da vajinal retraktör kullanılır

Bu işlem sayesinde mesane ve rektum kaynaklardan kl l luzaklaştırılmış olur.

Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içineRektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine plastik tüp konur.

Yalancı kaynakYalancı kaynak

ÖnÖn--arka/ arka/ laterallateral grafigrafigg

Doz hesabıDoz hesabı

Doz dağılımı armut şeklinde. Armudun geniş kenarı üstvaginada dar kenarı ise uterus fundusundadır.

Dozimetrik çalışmaların ardından hasta tedaviye alınır. Aplikatör ara kablolar aracılığı ile aygıta bağlanır. Sağlık personeli tedavi odası dışındayken tedavi başlatılır.

HDR uygulamalarda bir seansta tedavi süresi kaynağın aktivitesine göre 3 ile 20 dakika arasında değişir.

3 B l l l

Modern Image guided 3D Brakiterapi

3 Boyutlu planlama sistemleri

l◦ BT, MRI uyumlu aplikatörler

Y i t l lYeni tanımlamalar◦ GEC ESTRO WG◦ İmage guided BRT◦ İmage guided BRT

Working Group

Doz/volüm parametreleriDoz/volüm parametreleri

Doz/volüm parametreleriDoz/volüm parametreleri

GTV

HR CTV (Yüksek riskli CTV)

IR C2 Orta riskli CTV)

RAORAO

0.1 cc ( 5x4x5mm )

1 cc ( 14x14x5mm )

2 cc (20x20x5mm )( )

5 cc ( 33x33x5mm )5 cc ( 33x33x5mm )

3B Planlama Aşamaları3B Planlama Aşamaları

3B görüntüleme olanağı3B görüntüleme olanağıHer kesit üzerinde tm ve RAOCTV

l ik d l l iKlasik doz tanımlama yöntemleri kullanılmalıGeleneksel yöntem ve 3B yarasındaki ilişki değerlendirilmeliHedef volüme doz optimizasyonuGörüntü temelli hedefe dozGörüntü temelli hedefe doz tanımlanmalı

Doz/volüm parametrelerinin tanımıDoz/volüm parametrelerinin tanımı

D100: Hedef volümün %100’ünün aldığı minimum dozğ

D90: Hedef volümün %90’ının aldığı minimum doz

V100: Dozun %100’ünü kapsayan volüm

V150V200V200

Doz/volüm parametrelerinin tanımıDoz/volüm parametrelerinin tanımı

V85 GyEQD2: Yüksek riskli CTV içinV85 GyEQD2: Yüksek riskli CTV için

V60 G EQD2 O i kli CTV i iV60 GyEQD2: Orta riskli CTV için

D100-90: Her ikisi de rapor edilmeli

BT temelli planlamaBT temelli planlama

M t lik lik tö CT tibl lik töMetalik aplikatör CT compatible aplikatör

Steggarda et al. J. Brachyterapy Int. 1998

MRI

MRG ile doz/volüm MRG ile doz/volüm

PET yardımıyla planlamaPET yardımıyla planlamaPET yardımıyla planlamaPET yardımıyla planlama

PET yardımıyla planlamaPET yardımıyla planlama

PROSTAT

Recommendations -recording and reporting1985 ICRU 38 : Gynecological brachytherapy1985 ICRU 38 : Gynecological brachytherapy1997 ICRU 58 : Interstitial and intraluminal brachytherapybrachytherapy2000 GEC-ESTRO Rec: Prostate Permanent Implants2001 GEC-ESTRO Rec: Endovascular brachytherapy2001 GEC ESTRO Rec: Endovascular brachytherapy2005 GEC-ESTRO Rec : Prostate Temporary Implants2005 GEC-ESTRO Rec : 3D GYNE2005 GEC ESTRO Rec : 3D GYNE

ÖzetÖzetTeknolojide büyük gelişmeler

BT, MRG veya PET ile 3B planlama mümkün

Hedef volümde optimizasyon olası

SonuçSonuçKanser tedavisi bir ekip işidirZincirin tüm halkaları birbiri ile uyumlu olmak zorundadıruyumlu olmak zorundadırEkibin uyumu kadar cihazların kullanımının ve özelliklerinin çok iyi bilinmesi de önemlidir.Amaç doğru ve güvenilir bir tedavidirtedavidirBu nedenle, doğru iletişim gereklidir.