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6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Marcelo Lúcio da SilvaGerente Executivo e de Certificação da SBIS
Búzios-RJ, 17 de junho de 2011
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Resolução CFM 1.638/2002
Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde
Define prontuário médico como:
“o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Resolução CFM 1.638/2002
Estrutura do Prontuário
Identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo);
Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico.
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Prontuário em Papel
Principais problemas apontados
Ilegibilidade
Difícil acesso às informações
Demora no preenchimento
Volume físico
Desorganização
Redundância dos dados
Fragilidade do papel
Perda de informações
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Prontuário Eletrônico
Principais vantagens apontadas
Fácil acesso às informações
Disponibilidade
Legibilidade
Agilidade no atendimento
Facilidade para pesquisas coletivas
Segurança
Economia de espaço físico
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
PEP, RES ou S-RES?
PEP: Prontuário Eletrônico do Paciente
RES: Registro Eletrônico em Saúde
Repositório de informações a respeito da saúde de um ou mais indivíduos numa forma processável eletronicamente
S-RES: Sistema de Registro Eletrônico em Saúde
Sistema capaz de registrar, recuperar e manipular as informações de um Registro Eletrônico em Saúde
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
O Prontuário Eletrônico
Duas origens
“Nascido” em meio eletrônico
“Nascido” em papel e digitalizado
GED – Gerenciamento Eletrônico de Documentos
Tecnologia que provê um meio de facilmente capturar, armazenar, preservar, controlar, compartilhar e recuperar informações existentes em documentos eletrônicos
ECM - Enterprise Content Management
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Resolução CFM 1821/2007
Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde
Aprova o Manual de Certificação para S-RES SBIS-CFM
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Resolução CFM 1821/2007
Autoriza a digitalização dos prontuários dos pacientes, com eliminação do papel
Autoriza o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários, com eliminação do papel
Não autoriza a eliminação do papel quando da utilização somente do “NGS1” (Nível de Garantia de Segurança 1), por falta de amparo legal
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Resolução CFM 1821/2007
O prontuário em papel pode ser eliminado desde que:
Analisado pela Comissão de Revisão de Prontuários
Obedecidas as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar
Os métodos de digitalização reproduzam todas as informações dos documentos originais
Os arquivos digitais sejam controlados por sistema especializado (GED)
Obedecidos os requisitos do “NGS2” (Nível de Garantia de Segurança 2) do Manual de Certificação para S-RES da SBIS
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Resolução CFM 1821/2007
Estabelece a guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente
Estabelece a guarda por 20 anos dos prontuários em papel que não foram arquivados eletronicamente
Estabelece que o CFM e a SBIS expedirão selo de qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação
Prevê o CRM Digital (padrão ICP-Brasil)
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Certificação Digital
Tecnologia que provê mecanismos de segurançacapazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade às informações eletrônicas
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Principais finalidades
Assinatura digital com validade jurídica
Método de autenticação forte de usuários nos sistemas
Promoção da privacidade com o sigilo de informações e identidades
Verificação da integridade de documentos
Comprovação de autoria
Criptografia de canais de comunicação
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Certificação Digital
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Certificação Digital
Documento Eletrônico
É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou comunicada por meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicosou similares.
Validade jurídica: no Brasil, somente com o uso de uma assinatura eletrônica (certificado digital) padrão ICP-Brasil
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Certificação Digital
Autenticidade de um documento eletrônico
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Certificação Digital
Confidencialidade de um documento eletrônico
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Certificação Digital
Verificação da assinatura digital
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Motivação
Eliminação do prontuário em papel
Demanda por parte de fornecedores de solução
Anseio por parte dos médicos
Elevado número de softwares no mercado
Baixa qualidade e confiabilidade de boa parte dos softwares
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Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Objetivos
Melhorar a qualidade dos Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde no Brasil.
Conscientizar o mercado quanto à importância de funcionalidades básicas em sistemas de RES.
Redirecionar as prioridades de investimentos em informática em saúde considerando aspectos relevantes para a melhoria da qualidade, segurança e eficiência de sistemas informatizados.
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Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Objetivos
Diminuir o risco enfrentado por médicos e instituições de saúde na seleção e compra de S-RES.
Contribuir para a confidencialidade e privacidade das informações de saúde.
Aumentar o uso da informática em saúde no Brasil, e em conseqüência, melhorar a eficiência e a eficácia do sistema de saúde brasileiro.
Permitir a eliminação dos prontuários em papel
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Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Projeto iniciado em 2002
Auditoria dos sistemas iniciada em 2008
Primeiro sistema certificado em 2009
6 sistemas certificados até o momento (junho/2011)
lista disponível em www.sbis.org.br/certificacao
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Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Auditoria do software (S-RES) para verificação da conformidade aos requisitos definidos
Requisitos
Segurança (NGS1 e NGS2)
Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades
TISS
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Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Requisitos de conformidade
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Tipo Grupos Requisitos Mandatórios
NGS1 11 53 38
NGS2 04 25 18
Estrutura, Conteúdo e
Funcionalidades36 113 39
TISS 09 66 57
TOTAL 60 257 152
Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Mas atenção: O processo SBIS-CFM certifica software (sistema)
Não certifica a empresa desenvolvedora do software
Não certifica a instituição usuária do software
Não atesta o bom uso do software pela instituição e seus profissionais
Não atesta os dados inseridos no sistema
Não certifica o processo da empresa de digitalização
Não atesta a qualidade dos documentos digitalizados
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Certificação SBIS-CFM
Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Questões frequentes
A Certificação SBIS-CFM aplica-se aos registros efetuados por médicos. E quanto aos outros profissionais de saúde?
RES não é do médico, mas sim do paciente
Todos os profissionais assistenciais da saúde têm o dever de registrar seus atos no prontuário do paciente
Demais conselhos tendem a estabelecer normas compatíveis à do CFM
Resolução CFO nº 91/2009
Convênio recentemente firmado com o COFEN
Nova Carteira de Identidade do CFF
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Gestão Eletrônica de Documentos na Auditoria
Questões frequentes
Por que ainda não há sistemas de GED certificados?
Passou por aprovação dos aspectos legais
Criação de requisitos e scripts de teste
Previsão: 2º semestre de 2011
PLC 11/2007 (dispõe sobre a digitalização, o armazenamento e a reprodução de documentos digitalizados a partir de seus originais)
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