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PRINCÍPIOS BÁSICOS DACIRURGIA ONCOLÓGICA
H SPITALDO CÂNCER
A.C. CAMARGO
Ademar Lopes
CÂNCER - DOENÇA GENÉTICA
CONCEITO
Alterações que se passam no código genético da célula, tornando-a anômala
do ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional,
impedindo a sua morte natural
ONCOGÊNESE
hereditária± 10%
esporádica± 90%
história familiarpositiva
história familiarnegativa
idade é o maiorfator de risco
acomete pessoasmais jovens
Localização Primária Estimativa dos Casos NovosNeoplasia Maligna Masculino Feminino Total
Mama feminina ---- 48.930 48.930Traquéia. Brônquio e Pulmão 17.850 9.320 27.170Estômago 14.970 8.230 23.200Colo do Útero ---- 19.260 19.260Próstata 47.280 ---- 47.280Cólon e Reto 11.390 13.970 25.360Esôfago 7.970 2.610 10.580Leucemias 5.330 4.220 9.550Cavidade Oral 10.060 3.410 13.470Pele Melanoma 2.710 3.050 5.760Outras Localizações 61.530 63.320 124.850
Subtotal 179.090 176.320 355.410
Pele não Melanoma 55.480 61.160 116.640
Todas as Neoplasias 234.570 237.480 472.050
ESTIMATIVAS PARA O ANO 2006 DE NÚMERO DE CASOS NOVOS POR CÂNCER,EM HOMENS E MULHERES, SEGUNDO LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA
TIPOS DE CÂNCER INCIDENTES, ESTIMADOS PARA 2006, EXCETO PELE NÃO MELANOMA, NA POPULAÇÃO BRASILEIRA
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Nº de Casos
Feminino
Masculino
MamaFeminina
Próstata TraquéiaBrônquioe Pulmão
Cólone Reto
Estômago Colo doÚtero
Cavidadeoral
Esôfago Leucemias PeleMelanoma
27,59
12,66
11,92
9,89
5,24
4,38
28,32
0 5 10 15 20 25 30
Apa r e l ho C i r c ul a t ór i o
Ca usa s Ex t e r na s
N e opl a si a s
A pa r e l ho Re spi r a t ór i o
I nf e c . P a r a si t á r i a s
Di ge st i v a s
Out r a s
DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DAS PRINCIPAISCAUSAS DE MORTE NO BRASIL - 1988
cura
aumentar a sobrevida
melhorar a qualidade de vida
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
estadiamento ao diagnóstico
características biológicas do tumor
planejamento terapêutico
estado geral do paciente
FATORES QUE INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO
90% dos tumores poderiam ser curados, se fizéssemos diagnóstico precoce e tratamento correto
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
PRINCIPAIS CAUSAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO
• falta de sintomas nas lesões precoces
• falta de informações sobre a doença
• dificuldade de acesso ao sistema de saúde
• despreparo dos profissionais de saúde
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
REPERCUSSÕES DO DIAGNÓSTICO TARDIO
• menores taxas de:. cura. sobrevida
• maior morbidade
• aumento dos custos
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
ESTÁDIO CLÍNICO SOB AOS 5 ANOS (%) CUSTOS EM US$
NIC I 100 18,79
NICII 100 50,49
NICIII 100 399,41/715,72
Restrito ao colo 70-85 3289,74 (WM + Rxt)
Restrito à pelve 30-60 2745,05 (Rt ext + Braq)
Além da pelve < 10 124,39 (Rt antiálgica)
* INCA/MS/1995
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
SOBREVIDA X CUSTOS EM CA DE COLO UTERINO
MODALIDADES TERAPÊUTICAS DO CÂNCER
cirurgia• LOCO-REGIONAIS teleterapia
radioterapiabraquiterapia
sistêmicaquimioterapia
loco-regional• SISTÊMICO hormonioterapia
imunoterapia
física• REABILITAÇÃO
psíquica
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
ROTEIRO PARA O DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
. ANAMNESE
geral. EXAME FÍSICO
loco-regional
imagem
. EXAMES COMPLEMENTARES endoscopia
marcadores tumorais
. BIÓPSIA
anatomopatológico. EXAME
biomolecular, quando indicado
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
. linfática . hematogênica
. continuidade . contigüidade
. implantes
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
DISSEMINAÇÃO LINFÁTICACEC do dorso do pé com metástase na região ingüinal
DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
metástase pulmonar de sarcoma
DISSEMINAÇÃOcontinuidade contigüidade
ca de fundo gástrico invadindo esôfago
ca de reto: extensão local
disseminação por implante
CARCINOMA
• ovário
• estômago
• cólon
• outrosca de ovário
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
incisional
excisional
com agulha:• fina• grossa
via endoscópica
outras
TIPOS DE BIÓPSIA
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
• Informação clínica
• Material representativo
• Evitar áreas de necrose ou hemorragia
• Fixação adequada
• Material congelado e sangue (Banco de Tumores)
• Referências às margens
• Identificação das cadeias linfonodais
O QUE O PATOLOGISTA ESPERA DO CIRURGIÃO
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
• Tamanho e extensão local do tumor
• Situação das margens de ressecção
• Tipo histológico
• Grau de malignidade
• Embolização vascular: venosa e linfática
• Infiltração de filetes nervosos
• Situação de ploidia
• Expressão imunohistoquímica(Ex: ER, RP, p53, etc.)
O QUE O CIRURGIÃO ESPERA DO PATOLOGISTA
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
ESTADIAMENTO
história naturalda neoplasia
examefísico
grau de malignidadehistológica
examescomplementares
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
OBJETIVOS DO ESTADIAMENTO
ajudar no planejamento terapêutico
indicar o prognóstico
ajudar na avaliação dos resultados terapêuticos
facilitar intercâmbio entre os centros de tratamento
contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano
ESTADIAMENTO DOS SARCOMAS DE PARTES MOLES
SISTEMA TNMG
T - TUMOR PRIMÁRIOT1 = ≤ 5 cm: a = superficial
b = profundoT2 = > 5cm: a = superficial
b = profundo
N - LINFONODOS REGIONAISN0 = sem metástase N1 = com metástase
M - METÁSTASE À DISTÂNCIAM0 = ausenteM1 = presente
G - GRADUAÇÃO HISTOLÓGICAG1 = bem diferenciadoG2 = moderadamente diferenciadoG3 = pouco diferenciadoG4 = indiferenciado
SARCOMAS DE PARTES MOLES
ESTÁDIO GRUPAMENTO
IA T1aN0M0 (G1-G2)T1bN0M0 (G1-G2)
IB T2aN0M0 (G1-G2)
IIA T2bN0M0 (G1-G2)
IIB T1aN0M0 (G3-G4)T1bN0M0 (G3-G4)
IIC T2aN0M0 (G3-G4)
III T2bN0M0 (G3-G4)
IV qT, qG, N1 e/ou M1
GRUPAMENTO POR ESTÁDIOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS
SOBREVIDA X ESTÁDIO CLÍNICO-PATOLÓGICO
SARCOMAS DE PARTES MOLES
CÂNCER DO RETO
FREQÜÊNCIA DE METÁSTASES LINFONODAIS NOS ESTÁDIO PT2 E PT3
AUTOR ANO T2 T3(%) (%)
Nelson et al., 1987 22 66
Minsky et al., 1989 28 36
Kimura et al., 1992 22 44
Saclarides et al., 1994 35 59
CÂNCER COLORRETAL
SOBREVIDA EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO
Grupamento por Estádios TNM
Estádio Definição Sobrevida em 5 anos(%)
0 Tis N0M0 95
I T1 N0M0 85 - 90T2 N0M0
II T3 N0M0 65 - 70T4 N0M0
III Qualquer TN1 - N3 30 - 50M0
TIV qualquer - M1 <5
N
CÂNCER DE MAMASLD EM RELAÇÃO À EXPRESSÃO DO ONOCOGENE c - erbB-2
0
20
40
60
80
100
363024181260
a
b
c
a = expressão normal b - aumento moderado c= superexpressão
Tempo (meses )
% s
obre
vida
acu
mul
ada
p=0.03
Nagaya et al, 1993
CARCINOMA ESPINOCELULAR DE PÊNIS
SOBREVIDA GLOBAL X IMUNORREATIVIDADE DE p53
0 20 40 60 80 100 1200
20
40
60
80
100
p=0,009
Pro
babi
lidad
e de
sob
revi
da a
cum
ulad
a (%
)
p53 negativo p53 positivo
Seguimento (meses)0 20 40 60 80 100 120
0
20
40
60
80
100
p=0,009
Pro
babi
lidad
e de
sob
revi
da a
cum
ulad
a (%
)
p53 negativo p53 positivo
Seguimento (meses)
CÂNCER DE OVÁRIO
ACURÁCIA DO ESTADIAMENTOX FORMAÇÃO PROFISSIONAL
obstetra 52%
ginecologista 35%
oncologista ginecológico 97%MCGOWAN et al., 1985
CIRURGIA ONCOLÓGICA
ASPECTOS HISTÓRICOS
• Primeiras referências 1.600 A.C. (Edwin Smith)
• Era Moderna: 1.809 (Ephraim McDowell)
• Anestesia Inalatória 1.846 (W. Morton et al.)
• Antiassepsia: 1.867 (J. Lister)
• Escola de Cirurgia 1.894 (W. S. Halsted)
• Grupos sanguíneos 1.906 (K. Landsteiner)
• Penicilina 1.944 (Florey & Chain)
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
remover o tumor primário com margens adequadas
e, na maioria das vezes,
o máximo possível da drenagem linfática loco-regional
OBJETIVO DA CIRURGIA ONCOLÓGICA CURATIVA
CIRURGIA ONCOLÓGICA
PAPEL ATUAL
60% dos pacientessão tratados
cirurgicamente
usada em 90%dos pacientes
para diagnósticoe estadiamento
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
Cuidados de Assepsia na Cirurgia Oncológica
. proteção das bordas da ferida operatória
. fixação de gazes, quando comprometer a serosa
. inventário centrípeto da cavidade peritoneal
. oclusão da luz do órgão acima e abaixo do tumor
. ligadura precoce dos pedículos vasculares
. evitar compressão e ruptura do tumor
. obedecer os níveis clássicos de ressecção
. lavagem do leito operatório após a ressecção
. trocar de luvas no fechamento da ferida operatória
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
operabilidade ressecabilidade
baseia-se naextensão do tumor
baseia-se nas condiçõesclínicas do paciente
diferença entre
CIRURGIA ONCOLÓGICAMODALIDADES
FINALIDADE:- diagnóstico (biópsia)- estadiamento (escopias)
INTENÇÃO:- curativa- paliativa
PREVENTIVA
OUTRAS
CIRURGIA PROFILÁTICA PARA PREVENÇÃO DO CÂNCER
CONDIÇÃO CLÍNICA NEOPLASIA CIRURGIA PROPOSTAASSOCIADA
MEN 2a, MEN 2b ca medular tireoidectomia total nos pacientes da tireóide com oncogene RET mutado
Esôfago de Barret adenoca de esofagectomia em pacientes comesôfago displasia de alto grau
BRCA1, BRCA2 mutados ca de mama mastectomia profilática bilateral?ca de ovário ooforectomia profilática bilateral?
Retocolite ulcerativa ca colorretal proctocolectomia
FAP ca colorretal proctocolectomia
HNPCC ca colorretal colectomia total?
Criptorquidia ca de testículo orquiectomia - testículo atrófico
Osteocondroma condrossarcoma ressecção
CIRURGIA ONCOLÓGICA
INTENÇÃO CURATIVA OU RADICAL
* RESSECÇÃO LOCAL COM MARGEM
* RESSECÇÃO + LINFADENECTOMIA:- monobloco- dibloco
* RESSECÇÕES MÚLTIPLAS
* AMPUTAÇÕES E DESARTICULAÇÕES
* RESSECÇÃO + ENDOPRÓTESES
* OUTRAS
OBJETIVOS DAS CIRURGIAS PALIATIVAS
• aliviar a dorobstrutivos
• resolver quadros ede sangramento
• diminuir a população de células neoplásicas
• hormoniodependência
• finalidade higiênica
CIRURGIA ONCOLÓGICA
CIRURGIA ONCOLÓGICA
* ressecções de metástases* cirurgia reconstrutora* implante de cateteres para administração de drogas* cirurgia à laser* criocirurgia* cirurgia com rádio/freqüência* peritoniectomias + Qt hipertérmica
OUTRAS MODALIDADES
OBJETIVOS DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
• Diminuir a possibilidade de recorrência:- local- à distância
• Transformar tumores irressecáveis em ressecáveis
• Agir:- células neoplásicas circulantes- micrometástases- metástases detectadas
• Aumentar:- taxas de cura- sobrevida
• Melhorar a qualidade de vida
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
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