HDA

HDA

Luiz Queiroz

HDA é uma condição comum de ameaça à vida.

Responsável por cerca de 300.000 admissões hospitalares e cerca de 30.000 mortes / ano nos USA.

Definição

HDA definida como sangramento proximal ao ângulo de Treitz.

Epidemiologia Mortalidade de 7 a 14 %. Tem diminuído

pouco nos últimos 30 anos. Embora endoscopia reduza a taxa de ressangramento.

Explicação- aumento da população de idosos. Que têm um pior prognóstico.

Cerca de 45% dos pacientes hospitalizados com HDA têm mais de 60 anos.

Tratamento endoscópico tem diminuído a necessidade de transfusão ou cirurgia.

Causas de HDA

Causas maiores úlcera Varizes gástricas e esofágica Gastrite hemorrágica Esofagite Duodenite Mallory-Weiss Angiodisplasia Câncer Úlceras anastomóticas Dieulafoy

Causas menores

Lesão de Cameron Ectasia vascular antral Gastropatia hipertensiva portal Seqüelas pós quimio e radio Pólipos gástricos Fístula aortoentérica Lesões submucosas Hemobilia Hemosuccus pancreaticus Sarcoma de Kaposi Corpos estranhos Pós procedimentos: SNG, Biópsia endoscópica,

polipectomia, ressecção mucosa, papilotomia.

Aspectos chaves na avaliação inicial

severidade Intensidade Atividade localização: Alto versus baixo Varicoso versus não varicoso Coagulopatia associada ?

Aspectos importantes da história. História prévia de sangramento 60% Sintomas gastrointestinais Medicações em uso. AINE, Aspirina Anticoagulantes hábitos Sociais comorbidades Outros pontos relevantes. Se hipovolemia severa, abreviar a história

para assistir o paciente. Completar a história posteriormente, após a estabilização.

Úlcera- risco aumenta mais de 5 vezes com AINE ou aspirina.

Anticoagulantes e aspirina, ticlopidina, clopidogrel

Anti COX II aumenta modestamente.

Em cirróticos- 60% dos sangramentos são por varizes.

Alcoolismo também aumenta incidência de úlcera sangrante. Uso de cigarro também.

Fumo diminui a cicatrização da úlcera duodenal.

Fumo e álcool também têm uma relação com malignidade gastrointestinal.

Fístula aortoentérica em cirurgias de aorta abdominal prévias.

Pacientes com úlcera têm dor epigástrica crônica. Úlcera duodenal alivia com alimento e volta a doer duas horas após.

Isquemia mesentérica- sangramento discreto com dor intensa

Refluxo e pirose. Vômito, tosse sugere Mallory-Weiss

Perda de peso sugere doença crônica, principalmente neoplasia.

Regurgitação ou disfagia sugere DRGE

Disfagia mais sangramento sugere- refluxo, infecções esofágicas, neo esôfago, estenose péptica benigna, esofagite medicamentosa, e úlcera esofágica.

Melena deve ser diferenciada de bismuto, ferro. 75% dos pacientes têm melena e 50% têm hematêmese.

Hematêmese indica sangramento proximal ao ângulo de Treitz.

Quantidades moderadas de vômito em borra de café sugerem sangramento mais limitado do que hematêmese.

10% das melenas vêm de sangramento baixo. Principalmente cólon direito.

Sangramento vermelho brilhante pelo reto normalmente refletem sangramento baixo. Pode, eventualmente significar sangramento maciço alto.

Todo sangramento vivo retal com hipoperfusão ou hipovolemia deve-se afastar HDA

Tontura ortostática, confusão mental, extremidades frias, angina ou severa palpitação sugere comprometimento hemodinâmico de sangramento maciço.

Gengivorragia, hematúria, friabilidade sugerem coagulopatia que pode agravar o sangramento.

Icterícia, fraqueza, fadiga, anorexia, distensão abdominal com ascite sugerem DPCF.

Exame físico

Estabilidade hemodinâmica Taquicardia, pulso filiforme Hipotensão e Hipotensão postural Hipoxia Sinais periféricos de hepatopatia Sinais de descompensação da

doença hepática.

Hipovolemia e choque

Sinais

Exame retal e dedo de luva Sangue oculto, sangramento

visível Melena Fezes vinhosas Coágulos, fezes contendo sangue Diarréia sanguinolenta.

Laboratório Hematócrito não declina nas 6

primeiras horas. Hematócrito seriado é importante. Perfil da coagulação. Aumento diarréia com creatinina

normal. Perfil hepático. Classificação sanguínea.

Exames

Afastar IAM em pacientes idosos com hipotensão- ECG e enzimas.

De 113 pacientes 12,3% tinham IAM. Lavagem gástrica com SNG- pode ser

útil para determinar o sítio, limpar resíduos alimentares para uma endoscopia sem riscos de aspiração.

Tratamento Reanimação- fluidos, transfusão, suporte

cardiorespiratório, tratamento de comorbidades- sepse, ins. Coronariana ou IAM.

A EDA deve ser retardada nos pacientes instáveis até sua estabilização.

O2 sob catéter nasal para contrabalançar a perda de hemácias e melhorar oxigenação tissular.

Considerar entubação em pacientes com sangramento maciço, hematêmese ativa, hipóxia, severa taquipnéia ou estado mental alterado. Proteção das vias aéreas e oxigenação tissular.

Dieta zero Débito urinário.

Hemodinâmica Infusão de líquido e ou

concentrado de hemácias de acordo com a necessidade e as comorbidades.

Acesso venoso com dois jelcos ou acesso central.

Reservar concentrado de hemácias,plaquetas e plasma fresco para se necessário.

Transfusão Múltiplos fatores- Idade, comorbidades, status

cardiovascular, hematócrito. Transfundir pacientes com significantes perdas

sanguíneas, sangramento contínuo, sofrimento cardíaco, renal e ou isquemia cerebral.

Pacientes com varizes são transfundidos com parcimônia para ficarem com hematócrito em torno de 27% para evitar o aumento da pressão portal e consequente risco de ressangramento.

Se coagulopatia, Tratar com plasma fresco congelado ou plaquetas como apropriado. Uma unidade de plasma fresco para cada 04 unidades de conc. De hemácias.

IBP IBP é recomendado antes da endoscopia. Reduz a severidade dos estigmas de

sangramento recente, reduz a necessidade de terapia endoscópica.

Diminui modestamente o risco de ressangramento, necessidade de cirurgia e de transfusões sanguíneas. Infusão intravenosa é o ideal. Aumenta também a chance de hemostasia de outras lesões não pépticas.

Octreotide

Octreotide, análogo da somatostatina- reduz risco de sangramento de varizes.

Fazer Octreotide em pacientes com significante doença hepática, história de sangramento por varizes, alcoolismo, alteração de perfil hepático.

Interdisciplinaridade Consulta ao gastro Consulta ao cirurgião se sangramento

ativo, maciço, recorrente, ou associado com dor abdominal.

Cardio- Dor torácica, IAM, Ins. Coronariana, arritmias.

Intensivista- se sangramento maciço e ou instabilidade hemodinâmica.

Endoscopia EDA- Diagnóstica e terapêutica Determina o sítio, a lesão, a intensidade, o risco

de ressangramento, o prognóstico e ainda pode ser terapêutica.

Ajuda a fazer a triagem do paciente. Ajuda a estabelecer necessidade de cirurgia. Injeção de adrenalina, álcool, ablação,

cauterização, plasma de argônio, ligadura elástica, escleroterapia.

Complicações sérias são raras. Perfuração, precipitação de sangramento, complicações anestésicas, aspiração.