Hermes R. Higashino DMIP/HCFMUSP - Colégio Brasileiro de ... · cirúrgico 37% das infecções em...

Hermes R. Higashino DMIP/HCFMUSP

hermes.higashino@hc.fm.usp.br

30 de abril de 2016

Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo – Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Infecção que ocorre no período pós-

operatório envolvendo os planos teciduais abertos e manipulados no ato cirúrgico

37% das infecções em pacientes cirúrgicos

250.000 a 1 milhão de ISC anualmente (EUA)

Taxas de ISC:

Tipo de cirurgia Taxa de infecção

Limpa 2 – 5%

Limpa-contaminada 3 – 11%

Contaminada 10 – 17%

Infectada 27%

Infect Control Hospital Epidemiol, 2008;29:551.

7 a 10 dias de internação adicionais

Custo adicional de U$3.000 a U$29.000 por infecção

Potencialmente evitável em 70% das vezes

2 a 11 vezes mais risco de óbito

Desafio: emergência de MDR

Infect Control Hospital Epidemiol, 2008;29:551.

WHO guidelines for safe surgery : 2009 : safe surgery saves lives.

ANVISA. Medidas de Prevenção de IRAS; 2013.

AGENT

E

PROCEDIMEN

TO

PACIENT

E

Fontes (flora endógena do paciente, equipe, material)

Virulência do microrganismo

Número de unidades formadoras de colônias1,2

Colonização por S. aureus3

1. Kaiser AB, Kernodle DS, Parker RA. J Infect Dis 1992; 166:393-399. 2. Miles AA, Miles EM, Burke J: Br J Exp Pathol 1957; 38:79-96.

3. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. N Engl J Med 2002; 346:1871-1877.

Idade 1

Diabetes mellitus2

Desnutrição3

Obesidade4

Radioterapia prévia no local5

Tabagismo6

Uso de imunossupressores7

1. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. J Infect Dis 2005; 191:1056-1062. 2. Talbot TR. Am J Infect Control 2005; 33:353-359. 3. Arch Surg 1999; 134:36-42. 4. Bamgbade OA, Rutter TW, Nafiu OO, et al.World J Surg 2007; 31:556-560. 5. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Ann Surg 2006; 244:758-763. 6. Myles PS, Iacono GA, Hunt JO, et al. Anesthesiology 2002; 97:842-847. 7. Busti AJ, Hooper JS, Amaya CJ, et al. Pharmacotherapy 2005; 25:1566-1591.

Avaliação de risco

Tipo de cirurgia

Técnica cirúrgica

Duração do procedimento

Circulação de ar na sala cirúrgica

Esterilização dos equipamentos

Tráfico de pessoas na sala cirúrgica

Remoção de pelos

Escovação da equipe

Antissepsia da pele

Antibioticoprofilaxia

Conjunto de medidas visando:

Melhorar a resposta do paciente

Diminuir o inóculo bacteriano

Pré-operatório - Melhorar estado nutricional (não deve atrasar

procedimento) - Cessação do tabagismo - Controle glicêmico Intra-operatório - Minimizar espaço morto, tecidos desvitalizados e

hematomas - Uso de oxigênio suplementar (?) - Normotermia perioperatória - Hidratação e nutrição adequados - Identificar e minimizar hiperglicemia até 48h pós

procedimento

Pré-operatório - Evitar uso prévio de ATB - Minimizar hospitalização

pré-operatória - Tratar outros focos de

infecção - Tricotomia adequada - Administração correta de

ATB profilático - Descolonização de pacientes

com MRSA(?)

Intra-operatório - Preparo adequado da pele - Isolar campos limpos de

contaminados - Técnica asséptica - Ar filtrado/alto fluxo - Fluxo laminar - Readministração de ATB

profilático - Minimizar tráfego de

pessoas - Minimizar o uso de drenos - Usar drenos em incisão

diferente

Descolonização total é impossível! evitar que se torne infecção

Sabiston DC, ed. Davis-Christopher Textbook of Surgery. 12th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1981:322.)

Conceito: administrar antimicrobianos ao paciente antes da contaminação ou infecção terem ocorrido

Objetivo: administração de antibióticos ao paciente para diminuir o risco de infecção cirúrgica

Não substitui as demais medidas!

Curso BREVE de antibióticos iniciado previamente à cirurgia (limpas/potencialmente contaminadas)

Administração apropriada se associa a redução das taxas de ISC1

1. J Hosp Infect. 1991;19:181-189

QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?

ATÉ QUANDO MANTER?

QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?

ATÉ QUANDO MANTER?

Princípios:

Prevenir ISC

Morbidade e mortalidade

Duração e custo

Efeitos adversos

Mudança de flora

Princípios:

Prevenir ISC

Morbidade e mortalidade

Duração e custo

Efeitos adversos

Mudança de flora

Espectro adequado Penetração tecidual

Princípios:

Prevenir ISC

Morbidade e mortalidade

Duração e custo

Efeitos adversos

Mudança de flora

Menor tempo de uso possível

Princípios:

Prevenir ISC

Morbidade e mortalidade

Duração e custo

Efeitos adversos

Mudança de flora

Espectro adequado Penetração tecidual

Menor tempo de uso possível

Tipo de cirurgia

Sítio a ser abordado (flora colonizante) ◦ Considerar descolonização S.aureus em cirurgia cardíaca e

ortopédica

◦ Preparo mecânico + atb vo (eritromicina/metronidazol e neomicina) em cólon

◦ Pacientes já em uso de antibiótico para tratamento de outro foco - verificar espectro de cobertura (considerar dose adicional/associar antibiótico se necessário)

-Mais estudadas -Espectro e duração - Segurança - Custo

Cefalosporinas drogas de escolha

LIMITAÇÕES Espectro estreito

Velocidade de infusão Risco de VRE(?)

CONSIDERAR:

Locais de alta prevalência de MRSA

Pacientes sabidamente colonizados

NÃO USAR ROTINEIRAMENTE!

Forse et al, 19891

◦ Obesos: níveis ATB

◦ Administração de 2g : ISC (16,5%5,6%; p<0,03)

Cefazolina: ◦ 2g se >80kg; 3g se >120 kg2

1. Surgery 1989 Oct;106(4):750-6 2. Clin Infect Dis 2013;70:195-283

CASO A CASO! Considerar: • Sítio de colonização • Tipo de procedimento • Possíveis complicações

QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?

ATÉ QUANDO MANTER?

3,8

0,6

3,3

1708 pacientes

Classen et al. N Engl J Med. 1992;326:281-286

Soriano et al, 20081

Recomendações2: ◦ 1h antes da incisão (2h para quinolonas/vancomicina)

◦ Readministração após período correspondente a 2 meias-vidas ou sangramento>1500 ml

Queimaduras, IRC

1. Clin Infect Dis. 2008;46(7):1009-1014 2. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:195-283

Evento

Cefuroxima 10 min antes do

torniquete (n = 466)

Cefuroxima 10-30 min antes do

torniquete (n = 442)

p valor

ISC 1,9% 3,4% 0,21

Níveis tissulares máximos no momento da incisão

QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?

ATÉ QUANDO MANTER?

RECOMENDAÇÕES Duração até 24h (exceto cirurgia cardíaca)

Não estender até retirada de drenos e cateteres!

McDonald et al, 19981

◦ Revisão sistemática: 28 ECR;

◦ Sem diferença 1 dose vs múltiplas doses (OR 1,04 IC95% 0,86-1,25)

Uso >48h: ↑Resistência2

Sem benefício da extensão até retirada de cateter3

Aumento da incidência de C. difficile4

1. Aust N Z J Surg 1998; 68:388-396. 2. Circulation 2000; 101:2916-2921.

3. J Antimicrob Chemother 2003; 52:877-879. 4. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431-455

Objetivo é a prevencao: usar na ausência de infeccao.

Eficacia limitada, portanto nao substitui outras medidas e nem diminui risco em caso de quebra de tecnica operatoria.

Duracao >48h = ineficaz Uso no pos-operatorio deve ser

desencorajado. Se houver infecção – TRATAR!

Até 30 dias do procedimento (ou 1 ano na profunda/órgão-espaço se prótese/implante)

Drenagem purulenta da incisão

Deiscência espontânea da incisão

Cultura positiva de fluido/tecido

Pelo menos um sinal inflamatório

Abscesso ou outra evidência de infecção, visualizado durante o exame direto, reoperação, exame histopatológico ou diagnóstico por imagem

Diagnóstico de infecção feito pelo médico

Incisional superficial

Incisional profunda

Relacionada a orgãos e espaços

Tipo Definição Risco de Infecção

Limpa Sem sinais de inflamação, sem manipulação do TGI, TGU, TResp.

1,5-2%

Limpa-contaminada TGI, TResp., TGU, orofaringe em condições controladas

2-7%

Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, secreção de TGI, quebras de técnica

7-15%

Infectada Infecção estabelecida 10-40%

Procedimento Microrganismos

Cutâneo S. aureus,

S. epidermidis

Torácico/Cardíaco S. aureus,

S. epidermidis

Abdominal

Gastroduodenal

Colorretal

Biliar

CG+, BGN

BGN, anaeróbio

BGN

Ginecológico/

obstétrico

BGN, Streptococcus grupo B, anaeróbio

Ortopédico S. aureus,

S. epidermidis

• S. aureus 17 % 20 %

• SCN 12 % 14 %

• Enterococcus spp. 13 % 12 %

• E. coli 10 % 08 %

• P. aeruginosa 08 % 08 %

• Enterobacter spp. 08 % 07 %

• P. mirabilis 04 % 03 %

• K. pneumoniae 03 % 03 %

• C. albicans 02 % 03 %

1986-89 1990-96

NISS – EUA

Gravidade da infecção

Agentes etiológicos mais prováveis

Escolha de antibiótico conforme: ◦ Espectro de ação

◦ Penetração em sítio/Gravidade – via de administração

◦ Histórico prévio de uso de antimicrobianos

Identificar agente quando possível (esp. ISC profunda/órgão-espaço)

Controle de foco – drenagem/debridamento

2-11x risco de óbito - PREVENÇÃO