Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF Sessão Clínica – 03/03/05 Rodrigo O. R. R....

Hipertensão Portal

Serviço de Cirurgia Geral HMCF

Sessão Clínica – 03/03/05

Rodrigo O. R. R. de Souza

Relato de caso

J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe, comerciante.

Q.P.: “caroço no umbigo” H.D.A.: Paciente submetido à herniplastia

umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento de volumosa tumoração dolorosa, redutível manualmente, em região umbilical. Nega febra, emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.

Relato de caso

H.P.P.: VCI, hernioplastia inguinal D em 1999, episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002 – hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica.

H.S.: Nega tabagismo, etilista (destilados). H.F.: Pais e irmãos (3) falecidos – causa

desconhecida, filhos (3) – saudáveis.

Relato de caso

Exame físico:– Peso: 78 kg– PA: 170 x 100 mmHg– FC: 68 bpm– Hipocorado +/4+, lúcido, orientado, acianótica,

apirético, eupneico– AR e ACV: ss ++/6+, regurgtante, em FM (IM?)– Abdome: globoso, flácido, peristáltico, indolor,

com HU redutível. Baço palpável.– MMII: edema +/4+

Relato de caso

USG abdome: esplenomegalia + colelitíase Internação – 04/03/04 D5 IH Lab – 08/02/04: HTC 37%; Hb 13,4;

Leuc 5140 (1/4/0/0/2/66/18/9); PLT 49,800; Gli 97; U 53; Cr 1,5; Na 137; K 4,3; TAP 51%; INR 1,68; PTT 41”

D8 IH Lab – 11/03/04: PLT 42,200 (após 3U plasma)

D12 IH Lab – PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U plaquetas)

Relato de caso

D13 IH Parecer Hematologia: “Orientação para infundir 7U plaquetas na indução anestésica + 7U no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia da cirurgia, pela manhã”

D18 IH: Encarceiramento da HU, levado ao Cento Cirúrgico (urgência)

Relato de caso

Ato Operatório:– Incisão mediana xifo-umbilical– Saco herniário umbilical com alças de delgado em seu

interior – íntegras + fígado de aspecto cirrótico– Abertura do saco e anel herniário– Abertura da retrocavidade com identificação e ligadura da

artéria esplênica– Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos vasos

periesplênicos e ligamentos espleno-cólico, espleno-renal, espleno-gástrico e espleno-diafragmático

– Esplenectomia– Peritonização da loja esplênica– Revisão da hemostasia– Síntese da parede abdominal

Relato de caso

D2 PO:– Lab PLT 135,000; TAP 49%; INR 1,78– Dieta líquida de prova

D3 PO:– Lab PLT 175,000; TAP 58%; INR 1,58– Dieta livre

D4 PO:– Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento na

Gastroenterologia e vacinação anti-pneumocócica e anti-hemófilos

Anatomia portal

Anatomia portal

Anatomia portal

Anatomia portal

Definição

Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003– Pressão portal > 10mmHg *– Estimada:

Pressão na veia hepática corrigida pela pressão veia cava

– Sítio de obstrução: Extra-hepática Pré-sinusoidal Intra-Hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal

Etiologia

Current Problems in Surgery, 2003

Etiologia da cirrose hepática

Current Problems in Surgery, 2003

Fisiopatologia

Lei de Ohm (P = F x R) Teoria do “fluxo anterógrado” e “fluxo

retrógrado” Cirrose:

– Aumento do fluxo NO, prostaciclina, glucagon

– Aumento da resistência Microcirculação hepática modificada

Fisiopatologia

Current Problems in Surgery, 2003

Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg– 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático

Gradiente venoso portal > 10 mmHg– Circulação colateral

Gradiente venoso portal > 12mmHg– Grande chance de sangramento– Ascite

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Current Problems in Surgery, 2003 Circulação colateral

História clínica

Queixas inespecíficas– Perda ponderal– Mal estar geral– Fraqueza– Etilismo– Neoplasias– Hepatotoxinas– Comorbidades

Exame físico

Angiomas Eritema palmar Atrofia testicular Ginecomastia Baço palpável Icterícia Ascite Figado endurecido e irregular HP / Cirrose Asterixis Avançadas Alteração do nível de consciência

Avaliação laboratorial

Cirrose – Pancitopenia Hipoalbuminemia / INR Transaminases FA e GGT – colestase Bilirrubinas Sorologias α-fetoproteína Eletrólitos Gasometria arterial

Avaliação radiológica

Angiografia visceral seletiva– Sistema porta

Angio-TC

USG com Doppler

Angio-RNM

Avaliação radiológica

Reserva hepática (funcional)

Reserva hepática (funcional)

Child-Turcotte-Pugh

A B C

MortalidadeOperatória

0-5% 10-15% >25%

Função Hepática

70% 50% 10%

Terapêutica

Clínica Endoscópica Radiológica (Intervencionista) Cirúrgica

Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICOEfetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO

Transplante Hepático

Fatores impeditivos

Model for End-Stage Liver Disease

Creatinina – Modificada se em programa de diálise

Bilirrubina INR

Abordagem clínica

Farmacoterapia– Vasopressina– Octreotide– Nitratos– β-bloqueadores

Sangramento (63 x 42%) Mortalidade (27 x 20%)

– Diuréticos– ARA II, IECA

Urgência:– Sengstaken-Blakemore

Abordagem endoscópica

Crafoord & Frenckner, 1939 Johnston & Rodgers, 1973

Varizes esofageanas– Diagnóstico– Ligadura (superior?)– Escleroterapia

Varizes gástricas– Diagnóstico– Tratamento??

Abordagem radiológica intervencionista

Colapinto, 1983 TIPS Alternativanão-cirúrgica 8-10 mm Gradiente porta< 12 mmHg =

sucesso

Abordagem radiológica intervencionista

Abordagem cirúrgica

Nickolai Eck, 1877– Shunt porto-cava em 8 cães

Monsieur Vidal, 1903– Primeiro shunt porto-cava no ser humano

Whipple, 1945– 10 shunts sucessivos

Warren, 1967– Shunt esplenorrenal distal

Starzl, 1967– Primeiro transplante hepático bem sucedido

Abordagem cirúrgica

Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava)

Desvantagens– Encefalopatia– Insuficiência hepática– Piora da ascite

Tipos– Não-seletivos– Seletivos– Parciais

Shunts não-seletivos

Porto-cava– Término-lateral (Eck)– Látero-lateral (Rosenstein)

Interposição não calibrada– Porto-cava– Meso-cava (Bogoraz)– Meso-renal

Esplenorrenal central (Linton, 1945)

Cirurgia de Eck

Cirurgia de Rosenstein

Shunt porto-cava látero-lateral

Shunt porto-cava látero-lateral

Shunt porto-cava látero-lateral

Shunts seletivos

Warren – Teixeira, 1967– Esplenorrenal distal

Inokuchi, 1968– Interposição venosa gástrica esquerda-cava

Shunts seletivos – Warren-Teixeira

Resultados na cirurgia de Warren

Archives of Surgery, 2003

Shunts parciais

Porto-cava calibrada

Sarfeh & Rypins

Shunts parciais

Meso-cava calibrada

Porto-cava e meso-cava (PTFE)

Archives of Surgery, 2003

Cirurgia de desconexão ázigo-portal

Tanner, 1961 JTCVS - Sugiura &

Futagawa, 1973– 276 pacientes (A e B)– Mortalidade 45% – Sangramento 2%– Sobrevida 5 anos 83%

Complicações da Hipertenão Portal

Varizes gástricas / esofageanas - HDA Encefalopatia hepática Ascite Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar Peritonite Bacteriana Espontânea Disfunção miocárdica cirrótica

TIPS no controle da hemorragia

Archives of Surgery, 2003

TIPS x Cirurgia

Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996

TIPS x Cirurgia

Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

TIPS x Cirurgia

Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

TIPS x Cirurgia

Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

TIPS x Cirurgia

Helton et al. – Archives of Surgery, 2001– 40 pacientes, Child A/B

TIPS

(n=20)

Cirurgia

(n=20)

Mortalidade

(30 dias)

20% 10%

Ressangramento 50% 5%

Cirurgia na trombose portal

Archives of Surgery, 2003