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Incontinência Urinária Feminina. Introdução: Conceito: qualquer perda involuntária de urina. Incidência: pode acometer até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas . “Não é uma parte normal do envelhecimento, embora sua prevalência aumente com a idade”. Incontinência Urinária Feminina. - PowerPoint PPT Presentation
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Incontinência Urinária FemininaIntrodução:
Conceito: qualquer perda involuntária de urina.
Incidência: pode acometer até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas .
“Não é uma parte normal do envelhecimento, embora sua prevalência aumente com a idade”.
Incontinência Urinária Feminina
Conhecimentos Básicos:
A compreensão da fisiopatologia: é essencial para melhorar taxa de cura e reduzir riscos de complicações das cirurgias anti-incontinência.
Sabe-se que 1/3 de todos procedimentos cirúrgicos para IU são devidos a recorrência.
Sínfise púbica
Cóccix
Tuberosidade
isquiática
Tuberosidade
isquiática
TRÍGONO UROGENITAL
TRÍGONO ANAL
Períneo
Massa fibro-elástica de forma piramidal, com cerca de dois cm de diâmetro situado em posição mediana, no limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre a vagina e o canal anal
Importante estrutura de estabilização perineal
Centro tendíneo do períneo
Estrutura muscular que fecha a cavidade pélvica:
contém os órgãos pelvicos e conteúdo abdominal sustenta a parede posterior da vagina facilita defecação ajuda na continência fecal sustenta a cabeça fetal durante a dilatação
•90% elevador do ânus:-Pubo-coccígeo (pubococcígeo, puboretal e pubovaginal)-Íleo-coccígeo
•10% coccígeo
Diafragma pélvico
Rede de tecido fibro-muscular com colágeno, elastina e músculo liso
Sustentação das vísceras pélvicas acima do assoalho
Arco tendíneo da fáscia pélvica
Arco tendíneo do elevador do ânus
Fáscia endopélvica
Sustentação vaginal
• Nível I: suspensão do ¼ superior da vagina
- Complexo útero-sacro cardinal
• Nível II: fixação lateral da parte média (2/4) da vagina
- Paracolpos
• Nível III: fixação do ¼ inferior da vagina
- Corpo perineal- Membrana perineal
- Músculos elevadores
DeLancey, 1992
Prolapsos vaginais
RUPTURA NÍVEL I
Prolapso de cúpula vaginal / Prolapso uterino / Enterocele
RUPTURA NÍVEL II
Anterior: uretrocistocelePosterior: retocele
RUPTURA NÍVEL III
Deficiência do corpo perineal
Incontinência Urinária Feminina
Mecanismos de continência:
interação entre o suporte uretral extrínseco e intrínseco:tônus e força muscularinervaçãointegridade fascialelasticidade uretralcoaptação das pregas uroteliaisvascularização uretral
Incontinência Urinária Feminina
Diagnóstico diferencial:
Incontinência extra-uretral:
Ureter ectópico
Extrofia vesical
Fístulas (uretral, vesical, ureteral e mistas)
Incontinência Urinária Feminina
Diagnóstico diferencial:
Incontinência transuretral:
Retenção urinária com distensão vesical e hiperfluxoDivertículo uretralAnomalias uretrais congênitas (epispádias)Instabilidade uretral (relaxamento uretral não inibido)Incontinência funcional e transitória
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Anamnese:Associação de queixas urinárias
com:
Hábito intestinal
Vida sexual
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Anamnese:
MEDICAMENTO EFEITO NO TRATO URINÁRIO
Sedativos, álcool Confusão, incontinência secundária
Bloqueadores de canais de cálcio e anti-colinérgicos (anti-histamínicos, antidepressivos, anti-psicóticos, opiáceos)
Diminuição da contratilidade do detrusor
Alfa agonistas Aumentam a resistência uretral
Alfa bloqueadores Diminuem fechamento uretral
Inibidores da conversão da angiotensina Tosse crônica e podem predispor a IUE
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Anamnese:
História gineco-obstétrica:Estado menstrualParidade e tipos de partoPeso do maior recém-nascidoCirurgias pélvicas e vaginais
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Exame físico:Palpação abdominal: excluir tumores abdominais, hérnias e
fatores de aumento da pressão abdominal
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:Exame físico:
Avaliação da integridade nervosa do assoalho pélvico através do arco reflexo (componente motor do nervo pudendo).
Sensibilidade em sela
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Exame físico:
Reflexo anal
Reflexo bulbocavernoso
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Exame físico:
Exame da condições da pele vulvarAvaliação do trofismo perinealAvaliação do meato uretral
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica: Teste do cotonete
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Exame físico:Avaliação do prolapso genital:
Classificação do suporte vaginal durante manobra de esforço, tendo como parâmetro o hímen.
POP-Q (1995): também mede as estruturas vaginais em centímetros
Incontinência Urinária FemininaEstadiamento do prolapso:
Aa Ba C
Gh Pb TVL
Ap Bp D
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Exame físico:
Incontinência Urinária Feminina
Avaliação funcional do assoalho pélvico:
Verifica a capacidade contrátil através da inspeção e palpação do músculo levantador do ânus.
A função da musculatura do assoalho pélvico pode ser avaliada pelo tônus ao repouso e pela força da contração reflexa ou voluntária
Incontinência Urinária Feminina
Avaliação funcional do assoalho pélvico:
Aplicação clínica:A paciente tem boa função da musculatura do AP:
o treinamento ajudará a manter a continência urinária
A paciente tem uma musculatura do AP fraca e é capaz de contraí-la melhor. Os exercícios são recomendados para melhorar o tônus ao
repouso (fibras 1) e a habilidade em responder aos aumentos da pressão abdominal (tipo 2).
A paciente não consegue contrair a musculatura do AP, então ela necessita de avaliação complementar (EMG, RM,
Eletroneurofisiologia)
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Toque vaginal :
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Teste da perda de urina ou teste de esforço
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Medida do volume residual pós-miccional:
Cateterização vesical após micção
Ultrassonografia Pélvica
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Exame de urina rotina (EUR)
Gram de gota
Urocultura e antibiograma
Citologia urinária
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Diário miccional: Número de dias para realizá-lo: 1, 3 ou 7 dias
Dados obtidos e valores de normalidade:Débito urinário em 24 horas: 1500 a 2500 mlVolume médio eliminado: 250 mlCapacidade funcional vesical: 400 a 600 mlFrequência urináriaEpisódios de IU e urgência
Incontinência Urinária Feminina Diário miccional:
É ferrramenta da propedêutica clínica que tenta caracterizar de modo objetivo a queixa da paciente
É uma medida auxiliar no diagnóstico clínico
É método de avaliação não-invasivo e deve ser solicitado em todos pacientes com sintomas do trato urinário inferior
Importância: é instrumento “objetivo” na avaliação dos resultados de tratamentos clínicos e cirúrgicos, através da comparação dos dados colhidos antes e depois.
Limitações: grau de instrução
Incontinência Urinária FemininaHora que urinou
Volume que urinou
Hora que teve urgência
Hora que teve perda de urina ao esforço
Hora que bebeu líquido
Tipo de líquido que bebeu
Volume ingerido
Ingestão 24h =
Débito em 24 h=
Capacidade funcional+
Volume médio=
Frequência diurna=
Noctúria=
Urgência=
IUE=
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Teste do absorvente ou pad-test:Importante na avaliação objetiva da perda urinária
Padronização da ICS: 24 a 48 horas ou 2 horas
Valores positivos: > 4 g
Incontinência Urinária Feminina
Propedêutica clínica:
Questionários de qualidade de vida em IU:Muito importantes na avaliação pré e pós terapêutica.
São subjetivos e influenciados por fatores pessoais e culturais
Individuais ou assistidos
King’s Health, ICIQ-SF, I-QoL
Propedêutica complementar:
Ultrassonografia endovaginal e transperineal
Conceito pela ICS:
◦ é a abordagem da função e disfunção do trato urinário baixo através de um exame apropriado
◦ é composto por testes clínicos como estudo de fluxo, cistometria de enchimento, estudos de fluxo e pressão e/ou medidas da função uretral
◦ pode estar associada a eletromiografia, RX ou ultrassonografia
Objetivo: reproduzir sintomas sob condições mensuráveis e controladas
Estudo Urodinâmico ou Urodinâmica
Objetivos clínicos:
◦ identificar os fatores clínicos que contribuem para as disfunções do trato urinário baixo (LUT- lower urinary tract)
◦ obter informações sobre outros aspectos da disfunção do LUT
◦ predizer o risco da disfunção do LUT de atingir o trato urinário alto
◦ predizer a evolução do tratamento
◦ confirmar os efeitos e o modo de ação de determinado tratamento
◦ entender a causa de falha de determinado tratamento
Estudo Urodinâmico
Estudo UrodinâmicoDiagnósticos urodinâmicos:
IUE: perda de urina resultante do aumento da pressão abdominal sem hiperatividade do detrusor
Incontinência por hiperatividade do detrusor: perda de urina resultante da contração involuntária do detrusor
Incontinência mista: perda de urina por aumento da pressão abdominal e hiperatividade do detrusor
Urgência urodinâmica: hiperatividade do detrusor com sensação de urgência
Recomendações grau B/C com relação a medida da pressão de perda:
◦ não deve ser avaliado como o único teste para IUE
◦ a pressão de perda deve ser avaliada juntamente com outros parâmetros cistométricos e com o exame clínico
Estudo Urodinâmico
Estudo Urodinâmico
Paciente no ambulatório do Hospital sem possibilidade de locomoção;
Paciente num andar do Hospital, com difícil acesso;
Paciente na residência para uma avaliação local particular;
Execução de estudos urodinâmicos entre cidades vizinhas e diferentes hospitais, devido ao fato de ser totalmente
portátil.
Estudo Urodinâmico em Geriatria:
Necessidade de conhecimento das alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento:
Redução da reserva funcional Diminuição da contratilidade do detrusor e do fluxo urinário Aumento da prevalência de hiperatividade detrusora e do
volume residual Aumento da noctúria (relacionar com o sono) Dificuldade para adiar a micção Diminuição da complacência
Incontinência Urinária Feminina
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento:
Clínico Comportamental Fisioterapia Farmacoterapia Pessários
Cirúrgico Procedimentos clássicos Cirurgias minimamente invasivas Injeções
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Clínico:Redução dos fatores agravantes da IU:
Obesidade ( nível 2 e grau B) Redução das atividades de impacto (nível 3) Tabagismo (não há evidência) ingestão excessiva de líquidos Redução da Cafeína (nível 1 e grau B) Controle clínico de comorbidades Melhorar constipação intestinal (não há evidência) Mudanças posturais (não há evidência)
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento clínico:
Fisioterapia:Aumento da resistência do assoalho pélvico: é a primeira
linha de tratamento da IUE (ICS)Vantagens: baixo risco, ausência de efeitos colaterais e
efetividade.Desvantagens: necessidade de participação ativa e tempo
consumido.Importantância no tratamento da Bexiga Hiperativa
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Anticolinérgicos:
Diminuem as contrações involuntárias do detrusor
Efeitos colaterais: secura na boca, constipação e dificuldades visuais
Indicados na Bexiga Hiperativa
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Anticolinérgicos:
Oxibutinina, tolderodina e darifenacina
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina:Provoca maior contração uretralDuloxetinaEfeitos colaterais; náuseas, sonolência, cefaléiaIndicados na IUE
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Estrogênios:Melhora o trofismo vaginal e uretral
Preferência pela administração vaginal
Indicados no tratamento de suporte da IUE e IU Mista
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Estrogênios:
Tipos de creme:estrogênios conjugados: Premarin
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Estrogênios:
o estriol: Ovestrion e Stele
o promestriene: Colpotrofine
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Medicamentoso :
Toxina botulínica: Inibe liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica
Injeção de 200 a 300 unidades no músculo detrusor por via cistoscópica, em 20 a 30 pontos
Indicada na Bexiga Hiperativa
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento clínico:
Pessários
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Cirúrgico:
Indicado na IUE por hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana e IU mista
Classificação:
Procedimentos de estabilização uretral Procedimentos de coaptação do esfíncter uretral
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento Cirúrgico:
Coaptação do esfíncter uretral: Indicados na deficiência esfincterina
Injeções intramurais na uretra (teflon, silicone vulcanizado, colágeno, carbono pirolítico)
Dispositivos: esfíncter artificial
Incontinência Urinária Feminina
Tratamento cirúrgico:
Procedimentos de estabilização uretral: Suspensões da parede vaginal:
Suspensões com agulhas Procedimentos supra-púbicos (Burch) Slings:
o retropúbicos:Biológicos (autólogos e heterólogos)Sintéticos (Safyre, TVT, Sparc)
o transobturatórios:TOT, Monarc, Safyre T
Mini-slings: Ophyra e TVT-Secur
Incontinência Urinária Feminina
Conclusão:
A abordagem da IU feminina é multidisciplinar.
Correlação da IU X qualidade de vida.
A IU é um problema de saúde pública.
A importância da padronização dos protocolos de tratamento.
A não estigmatização do tratamento cirúrgico como única opção.
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