Intelisoft - Automação de Eventos DUPLICIDADE.docx · Web viewÀ Sociedade Brasileira de...

À Sociedade Brasileira de Diabetes,

SOLICITAÇÃO DE DEVOLUÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO

Prezado(a) Senhor (a),

Solicito a devolução do valor R$ ( ) referente a taxa de inscrição no evento:

Este pedido se dá devido POR DUPLICIDADE DE PAGAMENTO (devolução de 100%),

DADOS DO PARTICIPANTE

Nome Completo: __________________________________________________________ RG:___________________________ CPF: ____________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Complemento:_____________________________ Bairro: ________________________ Cidade/Estado: _______________________________ CEP: ______________________ Telefone: ( ) _____________________ Celular: ( ) ________________________ E-mail:_____________________________________

DADOS BANCÁRIOS

Banco: ________________________________Agência: __________________ Conta Corrente ou Poupança: ___________________ Operação / Variação: _____________

OBS: ANEXAR O(S) COMPROVANTE(S) DE PAGAMENTO(S).

A ficha preenchida com todos os dados e anexos deve ser encaminhados para o email: secretaria@diabetes2019.com.br Data da solicitação: _____/ _____/ _____

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Assinatura