Internato – ESCS - HRAS Nome: Dassis Cajubá da Costa Britto Filho Enéas Santos de Figueredo...

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Internato – ESCS - HRAS

Nome: Dassis Cajubá da Costa Britto Filho Enéas Santos de Figueredo

Coordenação: Sueli R. FalcãoBrasília, 16 de agosto de 2010

www.paulomargotto.com.br

Endocardite infecciosa Infecção microbiana da superfície

endotelial do coração Valvas cardíacas Defeitos septais Endocárdio mural

Epidemiologia Importante causa de morbi-mortalidade na

faixa etária pediátrica 0,2 a 0,5% das internações pediátricas Países subdesenvolvidos:

Valvulopatia devido a febre reumática Países desenvolvidos:

Sobreviventes a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas

Procedimentos invasivos Usuários de drogas EV

Classificação e Etiologia Endocardite aguda

• Febre alta • Sinais de toxemia de evolução aguda• Evolução progressivamente fatal

Staphylococcus aureus Porta de entrada: cateter venoso

Classificação e Etiologia Endocardite subaguda

• Febre baixa intermitente• Evolução arrastada• Fenômenos imunológicos

Streptococcus viridans Coloniza cavidade oral Bacteremia: coloniza valvas previamente

comprometidas por doença cardíaca congênita ou adquirida

Etiologia Endocardite pós-cirurgia de prótese

valvarPrecoce: < 2 meses

Staphylococcus epidermidis Staphlococcus aureus Fungo: Candida albicans

Tardio: > 2 meses Semelhante a EI comunitária

Etiologia Usuários de drogas EVContaminação de agulhas

Staphylococcus aureusBacilos gram negativos entéricos:

Pseudomonas aeruginosaFungos

Etiologia Outros agentes:Enterococcus

Grupo HACEK (5%)

Raros: Brucella, Bartonella, Coxiella

Agente não identificado: 5 a 10%

HaemophylusActinobacillus Cardiobacterium EikenellaKingella

FisiopatologiaEvento inicial: Lesão endotelial

Fluxo sanguíneo turbulento Alta pressão para baixa pressão Defeito do septo ventricular Regurgitamento valvar Presença de corpo estranho Depósito de plaquetas e fibrina Endocardite trombótica não bacteriana (vegetação estéril)

Fisiopatologia

Bacteremia

Aderem à vegetação

Vegetação infectadaLesão local

Produção de citocinasÊmbolos de fragmentos da vegetaçãoResposta imune humoral: imunocomplexos

Mastigação e escovação dentáriaProcedimentos odontológicosProcedimentos em vias aéreas

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Quadro clínico Manifestações sistêmicasFebre, sudorese noturna, perda ponderal,

calafrios, vômitos Manifestações cardíacas:Sopro cardíaco: 85%

Novo ou alteração de pré-existente

Insuficiência cardíaca Pré-carga, pós-carga e contratilidade

Petéquias

Petéquias subconjuntivais

Nódulos de Osler

Lesões de 2-15mm, dolorosa, em mãos e pés

Manchas de Janeway

Lesões maculares hemorrágicas, indolores em palmas e plantas

Manchas de Roth

Lesões hemorrágicas na retina com centro pálido

Quadro clínico

Coração esquerdo: Rim Intestino Baço Coração Extremidades Manchas de Janeway

Cérebro

Manifestações embólicas

Coração direito: Pulmão

êmbolosaneurisma micótico

Quadro clínico Manifestações imunológicas

Esplenomegalia Artrite Glomerulonefrite Nódulos de Osler

Diagnóstico Laboratorial Hemocultura Hemograma VHS PCR FR EAS

Hemocultura• Sem uso de antibiótico: fazer coleta em

3 sítios diferentes.• Em uso de antibiótico ou suspeita de

endocardite aguda: fazer coleta de 5 sítios diferentes.

• Em caso de cultura negativa, deve-se suspeitar de microorganismos de crescimento lento in vitro: Brucella, Chlamydia, Legionella, Bartonella

Hemograma Anemia em 70% a 90% dos pacientes Microcítica e normocrômica Diferenciar da hemólise crônica

causada por próteses valvares Leucocitose em 30% dos pacientes com

presença de células imaturas

VHS, PCR, FR e EAS• VHS > 55mm na 1°hora, exceto na ICC,

IR e CIVD• PCR encontra-se aumentada e sua

queda indica boa resposta ao tratamento

• FR pode estar presente em 40% a 50% dos casos e sua medição seriada indica resposta terapêutica

• EAS pode apresentar proteinúria e hematúria microscópica

Eletrocardiograma Sobrecarga cavitária

Arritmias ventriculares

Fibrilação atrial

Ecocardiograma Pode apresentar uma imagem de

vegetação, caracterizada por eco denso e bordas irregulares, de aspecto “flocoso”, aderido ao endocárdio das válvulas ou das cavidades, avaliando as suas repercuções hemodinâmicas.

Avalia também as possíveis complicações: derrame pericárdico e formação de abcessos

Two-dimensional echocardiogram of a mobile echogenic mass on the tricuspid valve leaflet in a neonate with an indwelling line and Candida albicans endocarditis

Three-dimensional echocardiogram of a retro-aortic abscess seen as an echolucent space behind the aortic valve in a teenaged boy with staphylococcal endocarditis.

Ressonância Magnética Indicada somente para avaliar as

complicações:AbcessosFístulas cavitáriasAneurisma de aorta

Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMaiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima; ouHemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento cardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar.

Definição dos critérios de Duke modificados

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consaultem:

Monografia-2008 (Apresentação): Endocardite infecciosa: relato de casoAutor(es): Germano da Silva de Souza

Monografia-2008: Endocardite infecciosa: relato de casoAutor(es): Germano da Silva de Souza

Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI

Definição dos critérios de Duke modificados

Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIEI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ou

Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa

Critério Clínico2 critérios maiores; ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores

Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados

Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIEI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ouResolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ouAusência de evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente

Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados

Tratamento Objetivo: erradicação completa do

agente infeccioso, usando um antiobiótico venoso de longa duração (4 a 6 semanas)

É importante que o antibiótico esteja acima do MIC, sendo extremamente raro o uso de monoterapia, sendo frequente o uso de antibióticos sinérgicos

Tratamento Empírico EI em válvulas nativas adquiridas na

comunidade ou em pós-operatório tardio (>60 dias)Penicilina cristalina ou ceftriaxona +

gentamicina Forte suspeita de S.aureus: associar

oxacilina Se for alérgico a betalactâmicos: usar

vancomicina + gentamicina

Tratamento Empírico EI nosocomial associada a cateter e

pós-operatório precoceVancomicina + gentamicina (ou tobramicina,

ou amicacina)

Tratamento Definitivo Streptococo

MIC < 0,1 mcg/ml○ Penicilina cristalina ou ampicilina +

gentamicinaMIC entre 0,1 e 0,5 mcg/ml

○ Penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxone + gentamicina

○ Se houver resistência: vancomicina + gentamicina

Tratamento Definitivo Estafilococos

Sensível a oxacilina○ Oxacilina + gentamicina○ Se houver alergia a oxacilina usar

vancomicinaResistente a oxacilina

○ Vancomicina + gentamicina ( associado ou não com rifampicina)

Tratamento Definitivo Gram-negativos (HACEK)

Ceftriaxona ou outra cefalosporina de 3°geração, Unasyn ou ciprofloxacino

S.piodermitesVancomicina + rifampicina

Critérios Cirúrgicos• Hemoculturas positivas após 1 semana de

ATB;• Abscesso na valva ou no miocárdio;• 1 ou mais eventos embólicos importantes

durante as primeiras 2 semanas de tratamento;

• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável.

Profilaxia• Mudança drástica do Guideline 1997 para

o 2007.• O Guideline 2007 mostrou que somente

5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia.

• A maioria dos casos de endocardite estão mais relacionados a atividades cotidianas do que a procedimento dentários.

• O Guideline 2007 indica profilaxia somente nos classificados como alto risco.

Risco Relativo das lesões cardiacas pré-existentes Muito baixo (1997)• Prolapso da valva mitral, sem regurgitação• Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem

anormalidade estrutural visível ao ECO• Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)• Doença coronariana • Placas ateroscleróticas• Marcapassos e desfibriladores automáticos implantados• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia• Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra

cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração hemodinâmica residual

• Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem comprometimento valvar

Risco Relativo das lesões cardiacas pré-existentes Muito baixo (1997)• Prolapso da valva mitral, sem regurgitação• Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem

anormalidade estrutural visível ao ECO• Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)• Doença coronariana • Placas ateroscleróticas• Marca passos e desfibriladores automáticos implantados• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia• Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra

cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração hemodinâmica residual

• Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem comprometimento valvar

Risco Intermediário• Prolapso da valva mitral, com regurgitação• Estenose mitral pura• Doença valvar tricúspide• Estenose pulmonar• Hipertrofia septal assimétrica• Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação

Ao, com anormalidades hemodinâmicas mínimas

• Doença valvar degenerativa do idoso• Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há

menos de 6 meses, mesmo sem alterações hemodinâmicas residuais

Risco Intermediário• Prolapso da valva mitral, com regurgitação• Estenose mitral pura• Doença valvar tricúspide• Estenose pulmonar• Hipertrofia septal assimétrica• Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação

Ao, com anormalidades hemodinâmicas mínimas

• Doença valvar degenerativa do idoso• Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há

menos de 6 meses, mesmo sem alterações hemodinâmicas residuais

Alto Risco• * Valvas protéticas • * Endocardite bacteriana prévia• * Doença congênita cianótica• * Shunts sistêmico-pulmonares construídos

cirurgicamente ( Ex: Blalock )• Ducto arterioso patente• Regurgitação Aórtica• Estenose Aórtica• Regurgitação Mitral• Dupla lesão mitral• Comunicações interventriculares• Coarctação da aorta• Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que

tenham anormalidade hemodinâmica residual

Alto Risco• * Valvas protéticas • * Endocardite bacteriana prévia• * Doença congênita cianótica• * Shunts sistêmico-pulmonares construídos

cirurgicamente ( Ex: Blalock )• Ducto arterioso patente• Regurgitação Aórtica• Estenose Aórtica• Regurgitação Mitral• Dupla lesão mitral• Comunicações interventriculares• Coarctação da aorta• Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que

tenham anormalidade hemodinâmica residual

Profilaxia• Prótese cardíaca valvar• EI prévia• Cardiopatia congênita

Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts paliativos e condutos

Cardiopatia congênita completamente reparada com prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses após o procedimento

Cardiopatia congênita reparada com defeitos residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da prótese*

• Transplante cardíaco que desenvolve valvopatia

Alterações do Guideline 2007• A bacteremia resultante das atividades diárias

é muito mais susceptíveis de causar EI do que a associada a um processo dental

• Concluiu-se que apenas um número extremamente pequeno de casos de EI pode ser prevenida pela profilaxia antibiótica, mesmo se a profilaxia for 100% eficaz

• A profilaxia antibiótica não é recomendada com base unicamente em um maior risco de vida de aquisição de EI

• Recomendações para a profilaxia EI: apenas para as condições enumeradas anteriormente

Alterações do Guideline 2007• Antibioticoprofilaxia exclusivamente

para impedir EI não é recomendada para procedimentos dos tratos GU ou GI  

• Reafirma que os procedimentos médicos listados como não necessitando de profilaxia para EI na declaração de 1997 permanecem inalteradas

Odontológico• Todos os procedimentos odontológicos que

envolvam manipulação do tecido gengival ouregião periapical de dentes ou a perfuração da mucosa oral, exceto extração de dente de leite

• Os procedimentos que não necessitam de profilaxia: anestésico através do tecido não-infectado, radiografias, colocação de aparelhos ou prótese de ortodontia removíveis, ajuste de aparelhos ortodônticos, colocação de braquetes ortodônticos e sangramento decorrente de trauma nos lábiosou mucosa oral

Trato Respiratório Procedimentos que envolvam biópsia ou

incisões O tratamento de abcessos e empiemas

cobrem em seus esquemas S.aureus e o grupo viridans

Gastrointestinal e Geniturinário Não há estudos que mostrem a

eficiência da profilaxia Contudo, o autor recomenda que os

pacientes com infecção ou com quadro séptico GI e GU façam profilaxia e que os esquemas cubram enterococos

Pele e Musculoesquelético Os esquemas utilizados para o

tratamento já possuem cobertura para os agentes da EI

Situações Especiais• Pacientes que fazem uso de

antibioticoterapia prolongada– Se possível realizar o procedimento

odontológico após 10 dias da profilaxia• Pacientes anticoagulados• Pacientes submetidos a cirurgia

cardíaca de correção ou colocação de próteses– Iniciados antes da cirurgia e mantidos até

48h depois da cirurgia

Profilaxia

Referências Bibliográficas Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado

de Pediatria. 1ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2007.

NELSON. Tratado de Pediatria. 18ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier

Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.

Long Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed

Keane Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd ed.

Obrigado!