investigação laboratorial.itu

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

10/8

/201

2

1

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia e

Em

ergê

ncia

C

T de

Med

icina

In

tens

iva

- CRE

MEC

/CFM

Paciente interna com história de edema de membros inferiores.

10/8

/201

2CT

de

Med

icina

de

Urgê

ncia

e

Emer

gênc

ia

CT

de M

edici

na

Inte

nsiv

a - C

REM

EC/C

FM

2

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

3

Cor pH Densidade Urobilinogênio Bilirrubina Corpos cetônicos Nitrito ou estearase

leucocitária Leucócitos Glicose Proteína Hemoglobina

DIPSTICK

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

4

Hemácias Leucócitos Bactérias, fungos, ovos

de parasitas Cilindros Cristais urinários

SEDIMENTO

Tempo: 2-4 horas

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

5

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

6

Causas de Glicosúria: Filtração de glicose aumentada: diabete melito Lesão do TCP: S. de Fanconi Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal

Características: livremente filtrada totalmente reabsorvida TP Tm= 180mg/dl de glicemia

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

7

Dipstick (Albustick): Positivo com proteinúria > 300 a 500 mg/dia FALSO +: hematúria macroscópica, pHu>8,0

Graduação:NegativaTraços — entre 15 e 30 mg/dL1+ — entre 30 e 100 mg/dL2+ — entre 100 e 300 mg/dL3+ — entre 300 e 1000 mg/dL4+ — >1000 mg/dL

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

8

Concentração: correlacionar com a DU

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

9

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

10

HEMÁCIAS CRENADAS

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

11

Cilindro hemático: GNDAVasculite

Cilindro leucocitário: Pielonefrite S. Nefrítica Aguda

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

12

Cilindro granuloso: DMS Nefrótico

Cilindro céreo: doença renal avançada

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

13

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

14

HEMÁCIAS CRENADAS

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

15Microscopia com contraste de fase: acantócitos

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

16Microscopia eletrônica: acantócitos

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

17

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

18

Cruz de malta

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

19

Urina 24h Creatinina 24h:

Homem: 20-25mg/Kg Mulher: 15-20mg/kg/24h

Normal: 150mg/d (10mg de albumina)

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

20

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

21

• Amostra de urina

• Relação: proteína total / creatinina (mg/mg)

• Correlação com excreção de proteína diária

(g/1,73m2)

• Ex: 210mg/dL proteína, 43mg/dL de creatinina

• 210/43 = 4,9 g/1,73m2

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

22

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

23

Lesão glomerular AchadosNefrótico

Achados Nefrítico

Lesão mínima ++++ -Membranosa ++++ +Diabetes ++++ +Amiloidose ++++ +GESF +++ ++Membanoproliferativa ++ +++

Proliferativa ++ +++Pos infecciosa + ++++Crescêntica + ++++

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

24

Complemento: C3, C4, CH50FAN, anti-DNAANCAp, ANCAcSorologias: HVB, HVC, HIV

Glomerulopatia com complemento baixo: LES GNPE GNMP Crioglobulinemia

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

25

Paciente interna com alteração da função renal

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

26

creatinina

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

27

Equação de Cockcroft-Gault  

                            (140 - idade)  x  peso corporal[kg]CCr (mL/min)  =  ————————————————                                           Cr [mg/dL]  x  72•Mulher x 0,85

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

28

Cor pH Densidade Urobilinogênio Bilirrubina Corpos cetônicos Nitrito ou estearase

leucocitária Leucócitos Glicose Proteína Hemoglobina

DIPSTICK

Proteinúria 24h

- tubular ~ 1,0g Eosinófilos

- Coloração de Wright, Giemsa e Hansel

- representa >1% dos leucócitos

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

29

Proteinúria de Bence Jones Imunoeletroforese de proteína sérica Imunoeletroforese de proteína na urina Imunofixação

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

30

HipercalcemiaAnemia

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

31

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

32

Diferenciação entre a proteinúria do mieloma

múltiplo e demais proteinúrias tubulares:kappa/lambda normal: proteinúria tubularkappa/lambda alterada: mieloma múltiplo.

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

33

Hemácias Leucócitos Bactérias, fungos, ovos

de parasitas Cilindros Cristais urinários

SEDIMENTO

Tempo: 2-4 horas

Renal tubular cells (arrows) and a fragment of tubular epithelium (arrowhead)(phase contrast microscopy, original magnification × 400).

Verdesca S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1778-1781

© The Author [2007]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

35

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

36

Paciente interna com urina vermelha

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

37

SEDIMENTO

HEME

HEMÁCIAS

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

38

Sobrenadante vermelhoHeme negativo

• Beterraba:

• Ocorre em 14% dos indivíduos

• Excreção de betalaine (betanin) por provável

aumento da absorção intestinal

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

39

Sobrenadante vermelhoHeme negativo

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

40

SEDIMENTO

HEME +

HEMÁCIAS

Vermelho: hematúria

Hematúria Hemoglobinúria: HEMÓLISE IVMioglobinúria: CPK, aldolase

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

41

Hemograma, LDH, Coombs, bilirrubinasEletrólitos

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

42

Nefropatia de membrana basal fina Nefropatia IgA GN mesangioproliferativa S Alport

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

43

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

44

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

45

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

46

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

47Carcinoma de bexiga - corante Papa Nicolau (400X)

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

48

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

49

Paciente interna com infecção urinária

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

50

Cor: turva pH Densidade Urobilinogênio Bilirrubina Corpos cetônicos Nitrito ou estearase

leucocitária Leucócitos Glicose Proteína Hemoglobina

DIPSTICK

Hemácias Leucócitos Bactérias, fungos, ovos

de parasitas Cilindros Cristais urinários

SEDIMENTO

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

51Infecção por bactérias que alcalinizam a urina, cateter

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

52

Estearase: liberada pelos granulócitos Sal de diazônio: fita rosa ou roxa Falso (+): contaminação vaginal Falso (-): glicose, albumina, ácido ascórbico,

cefalexina, cefalotina, ácido oxálico

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

53

• Bactéria transforma nitrato em nitrito

• dipstick: rosa

• Falso (-): • Streptococcus faecalis

• N. gonorrheae

• M. tuberculosis

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

54

LeucocitúriaITUTuberculoseNTI

Cilindro leucocitário: Pielonefrite S. Nefrítica Aguda

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

55C. albicans

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

56

Estruvita

pH alcalino: > 7,0

Cálculo coraliforme

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

57

• Paciente interna com diabetes melitos

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

58

Cor: turva pH Densidade Urobilinogênio Bilirrubina Corpos cetônicos Nitrito ou estearase

leucocitária Leucócitos Glicose Proteína Hemoglobina

DIPSTICK

Hemácias Leucócitos Bactérias, fungos, ovos

de parasitas Cilindros Cristais urinários

SEDIMENTO

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

59

Causas de Glicosúria: Filtração de glicose aumentada: diabete melito Lesão do TCP: S. de Fanconi Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal

Características: livremente filtrada totalmente reabsorvida TP Tm= 180mg/dl de glicemia

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

60

Acetoacetato e acetona Não detecta -hidroxibutirato Causas:

jejum prolongado cetoacidose diabética cetose alcoólica exercícios extenuantes inflamações entéricas vômitos

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

61

Normal: < 20 mg/dia (15 µg/min); Microalbuminuria: excreção entre 30 and

300 mg/dia (20 to 200 µg/min). Macroalbuminúria: > 300mg/ dia (sumário de

urina)

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

62

Passo 1. Identificar a natureza do distúrbio a partir do pH: acidose ou alcalose

Passo 2. Examinar a direção das alterações do HCO3 e pCO2

Passo 4. Avaliar a compensação para verificar se o distúrbio é simples ou misto. Lembrar que compensação não significa normalização do pH

Passo 5. Determinar se o AG e o HCO3 esperado auxiliam no diagnóstico diferencial da acidose metabólica; cloro urinário na alcalose metabólica.

Passo 6. Fazer o diagnóstico diferencial do DAB. Lembrar que o distúrbio é um sinal de uma doença de base

Passo 7. Tratar a doença de base, a menos que o DAB requeira uma intervenção imediata

Passo 3. Determinar se há hipóxia (SaO2 ≥ 94%)

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

63

DISTÚRBIO HCO3- PCO2

ACIDOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

64

• variação: 4,5-7,8

• causas de elevação do pH:• infecção por germe produtor de urease

• contaminação bacteriana: tempo de análise

• dieta vegetariana

• vômitos, sonda nasogástrica

• diuréticos

• acidose tubular renal:• pH persistente acima 6,0

• pH após 12h de jejum

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

65Causa renal Causa não renal

AGp = Na – (Cl + HCO3)

normal = 8 4mEq/L

∆ AGp = (AG-10) / (24 - HCO3)

Distúrbios associados a acidose AG alto

∆ Agp < 1 : acidose metabólica AG normal

∆ Agp > 2 : alcalose metabólica

AGu = (Na + K) – Cl

Negativo – presença de NH4+ : causa não renal

Positivo – ausência de NH4+ : causa renal

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

68

• Paciente interna com desidratação e disfunção renal

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

69

TESTE PRÉ-RENAL NTA

BUN/PCR > 20 : 1 < 20 : 1

UOSM > 500 mOsmol/kg < 350 mOsmol/kg

UNa < 20 mEq/l > 40 mEq/l

FENa < 1% > 2%

Bartterdiuréticos

Hiperaldo 1º Cushing

04/0

5/23

CT d

e M

edici

na d

e Ur

gênc

ia

e Em

ergê

ncia

C

T de

M

edici

na In

tens

iva

- CR

EMEC

/CFM

72