J ALBERTO NEDER PROF. TITULAR LIVRE-DOCENTE SETOR DE FUNÇÃO PULMONAR E FISIOLOGIA CLÍNICA DO...

J ALBERTO NEDERPROF. TITULAR LIVRE-DOCENTE

SETOR DE FUNÇÃO PULMONAR E FISIOLOGIA CLÍNICA DO EXERCÍCIODISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA

UNIFESP-EPM

Doença Pulmonar Avançada

Racional Clínico e Econômico

Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma

“Síndrome de DPA” ?

Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta

individualização ?

Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização

e manuseio individualizado da DPA ?

Doença Pulmonar Avançada

Há um arrazoado clínico para a

caracterização de uma “Síndrome de

DPA” ?

Doença Pulmonar Avançada

Doença Pulmonar AvançadaAdvanced Lung Disease

(Non-malignant)

XDoença Pulmonar Terminal

End-stage Lung Disease(Including malignant)

Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular)do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular)

Concentração de OConcentração de O22

no ar inspiradono ar inspirado

PermeabilidadePermeabilidadeda Via aéreada Via aérea

V/QV/Q

DifusãoDifusão

Volume sistólicoVolume sistólicoFrequência cardíacaFrequência cardíaca

Sistema nervosoSistema nervosoSistema arterialSistema arterial

Diferença A-V de ODiferença A-V de O22

RedistribuiçãoRedistribuiçãovascularvascular

Massa mitocondrialMassa mitocondrialSistema enzimáticoSistema enzimáticooxidativooxidativo

HematócritoHematócrito[Hb][Hb]

CapilarizaçãoCapilarização

Sangue oxigenadoSangue oxigenado

Sangue venosoSangue venoso

DPADPOC, DIP, Bronquiectasia, HP, FC, Neuromuscular

PsicossocialIsolamentoDepressãoAnsiedade

TerapiaBroncodilatadoresAnti-inflamatóriosVasodilatadoresO2

NutriçãoCirurgia/Tx

Função Recuo elástico RawComplacência

Força musc.PaO2

Hipert. Pulm.

EstruturaLesão alveolarObstrução brônquicaFibroseAlterações microvasculares

ClínicaDispnéiaIntolerância ao esforçoPerda ponderalCo-morbidades

Doença Pulmonar Avançada (DPA) DPOC = 70%

não-DPOC = 30%

- fibroses pulmonares

- bronquiectasias

- doenças da circulação pulmonar

- outras (seqüelas Tb, neuromuscular)

Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP

Padrão de repercussões sistêmicas na DPA

Pulmonary CaquexiaPulmonary Caquexiaxx

Cardiac CaquexiaCardiac Caquexia

Pacientes com DPOC grave/muito grave e acometimento sistêmico

têm menor sobrevida

GOLD

Escala MRC

65-85% DPOC

GOLD III-IV

75-90% FPI

CVF<50%

50-70% DNM

PImáx < 60%

30-72% FC

VEF1<50% prev

Curr Opin Pulm Med 1998. 12:235-246.

Independentemente da doença de base, a DPA

associa-se com dispnéia incapacitante

Ferrer M, et al. Ann Intern Med 1997, 127: 1072–1079.

I

IIIII

IV

Relação entre QV e gravidade da DPOC

Co-morbidades comuns na DPA

Doença Coronária ICC Hipertensão Neoplasia maligna Úlcera ou gastrite Depressão/outros0

10

20

30

40

50

Caso (n = 200)Controle (n = 200)

Prevalência de co-morbidadesem pacientes com DPOC grave

Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

Há um arrazoado clínico para a

caracterização de uma “Síndrome de

DPA” ?

Desfechos fisiopatológicos e clínicosCo-morbidadesEstratégias de tratamentoPrognósticoCuidados de saúde

SIMILARIDADE

Há alguma evidência de que os

pacientes se beneficiem desta

individualização ?

Doença Pulmonar Avançada

DisabilityIncapacidade

ImpairmentIncapacidade

HandicapImpacto social

Doença Pulmonar AvançadaDispnéia

HipoxemiaHipertensão pulmonar

CaquexiaDoença cardiovascular

GRUPOSDE

TRATAMENTO

SurvivalSobrevida

Intolerância

aos esforços

Isolamento

Ansiedade

Depressão

Internações/ano antes e apósInternações/ano antes e após otimização do tratamentootimização do tratamento

n = 900 pacientes com DPOC em 12 anosn = 900 pacientes com DPOC em 12 anos

00

0,50,5

11

1,51,5

22

2,52,5

33

3,53,5

População TotalPopulação Total

AntesAntes

Após Após

** **

FrequênciaFrequênciadede

internações/anointernações/ano

(Média)(Média)

*p< 0,05*p< 0,05

Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP

Lok S et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:884–890.

TTO ESP

TTO GERAL

TTO ESP

TTO GERAL

GRAVES TOTAL

VEF1 IMC Score de Raio X Idade de Colon.(anos)0

10

20

30

40

50

60

70

80

Grupo A (n=50)Grupo B (n=47)Grupo C (n=36)

BMJ 1998; 316:1771-6

Efeitos de serviço especializadoem Fibrose Cística Avançada

*

*

* *

CUIDADO EM CENTRO ESPECIALIZADO

CUIDADO EM CENTRO NÃO-ESPECIALLIZADO

CONTROLES

Modificado de:

Há alguma evidência de que os

pacientes se beneficiem desta

individualização ?Redução nas exacerbações (DPOC)Impacto na sobrevida (FPI)Estabilização funcional (FC)Melhora da qualidade de vida ?Redução da incapacidade ?Efeitos psicossociais ?

Há uma relação custo-benefício favorável

com a caracterização e manuseio

individualizado da DPA ?

Doença Pulmonar Avançada

Infarto

AVC

Pneumonia

Diarréia

Dçs. Perinatais

DPOCDPOC

Tuberculose

Sarampo

Acidentes automobilísticos

Cancer de pulmão

6

3

1990 20201990 2020

Murray & Lopez: Lancet 1997

Mortalidade GlobalMortalidade Global

1980

Ministério da Saúde

Pirâmide etária - Brasil

2020 (estimativa)

Internações por DPOCFaixa etária - 2004

• 40-49 anos40-49 anos 13.386 13.386• 50-59 anos50-59 anos 30.073 30.073• 60-69 anos60-69 anos 53.563 53.563• 70-79 anos70-79 anos 59.835 59.835• > 80 anos> 80 anos 34.824 34.824

• TotalTotal 191.681 191.681

• 40-49 anos40-49 anos 13.386 13.386• 50-59 anos50-59 anos 30.073 30.073• 60-69 anos60-69 anos 53.563 53.563• 70-79 anos70-79 anos 59.835 59.835• > 80 anos> 80 anos 34.824 34.824

• TotalTotal 191.681 191.681

77,3%

datasus.gov.brAcesso em 22/10/2005

Internações x mortalidade

> gasto com DPOC é com paciente internado

Morre + DPOC grave em qualquer faixa etária

Devereux 2006, BMJ ; 332: 1142-1144

Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

B. Detournay, et al.

Miravitlles, M. et al. Chest 2002;121:1449-1455

Distribution of costs of AECB

Vent.ñ inv Vent.inv UTI Corticóides Antibióticos Morte0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

NãoSim

Cu

sto

per

cap

ita

*

*

*

* *

*

Gastos hospitalaresem pacientes com DPOC grave

Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

Exacerbação da DPOC :função pulmonar e distribuição de patógenos

0

10

20

30

40

50

60

70

0

10

20

30

40

50

60

70

VEF1 50% VEF1 35%35% < VEF1 50%

Eller J. Chest 1998;113:1542

S. pneumoniae with Gram-positive cocci

H. influenzae/M. catarrhalis

Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp.

Jansson, S.-A. et al. Chest 2002;122:1994-2002

Respiratório Antibiótico Cardiovascular Psicoterapia0

100

200

300

400

500

caso (n = 1522)controle (n = 4566)

Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

Gastos ambulatoriaisem pacientes com DPOC grave

*

*

*

*

Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e

manuseio individualizado da DPA ?

DPOC graves internam maisUso intensivo do sistema de saúdeDiversos marcadores de DPA têm custo médico e social elevado

Padronização de avaliação e conduta

Racionalização e redução de custos

Proposta de critérios para caracterização da DPA

Dispnéia incapacitante (MRC II ou IV) apesarde tratamento otimizado

CRITÉRIO MAJOR

CRITÉRIOS MINORDisfunção muito grave

VEF1 pós-BD < 35% prev (DVO)CVF < 40% prev (DVR)DLCO < 30% prev (qualquer DV)

Hipoxemia e/ou hipercapniaCor pulmonalePerda de peso > 10% nos últimos 6 mesesFC no repouso > 100 bpmDistância caminhada 6 min < 150 m

DIAGNÓSTICO= MAJOR + PELO MENOS 2 MINOR

Pneumopatia crônica considerada clinicamentecom baixo potencial de reversibilidade