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JEFE DEL SERVICIO: DR. OSCAR FERNANDO MENDOZA LEMUS
ASESORES: DR. ARNOLDO ABREGO DR. TOMAS RAMOS DR. EDUARDO
ALVAREZ
PONENTE: DR. SAUL MEJIA GARCIA RII ROTATORIO
• ¨las fracturas del cuello del fémur han
representado un reto para el cirujano
ortopédico y permanece en muchos
aspectos todavía como la fractura sin
resolver en cuanto al tratamiento y los
resultados¨ Rockwood adultos, fracturas de cadera,
cap 38
HISTORIA• Aparecen ya mencionadas en los
trabajos de Hipócrates
• Ambrose Paré 1564 (fx fémur proximal).
• Sir Jacob Astley 1882 (fx intra y extracapsulares).
• Pocas opciones terapéuticas, reposo en cama.
• El concepto de tracción se introdujo a mediados del siglo XIX.
• Smith, Leadbetter, Whitman, Speed, métodos de reducción cerrada, tasa de consolidación 23%.
Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38
• Smith Petersen, padre de la cirugía ortopédica moderna, quien popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su clavo trilaminar.
• Knowles y Mooreprecursores de los tornillos canulados.
• En los 50´s hemiartroplastia
– Artroplastia Judet
– Austin Moore y Thompson.
• Resto del siglo XX evolución y perfeccionamiento.
Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38
EPIDEMIOLOGIA
• En EUA más de 250,000 al año.
• Se dan en 2 grupos de población:
– Pacientes Jóvenes sometidos a traumatismos de alta energía (3 -5%)
– Pacientes mayor edad, caídas simples, desde una posición normal (90%).
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
EPIDEMIOLOGIA Y
ETIOLOGIA• La edad media de aparición:
– 77 años mujeres.
– 72 años hombres.
• El 80% de estas fracturas se
producen en mujeres.
• La incidencia se dobla por cada
década después de los 50 años.
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
• La osteoporosis progresiva primera causa del aumento de incidencia de la fractura de cadera en los ancianos.
• Aitken 1984, factores de riesgo para las caídas.
• El riesgo de caída aumenta con la edad, y se dobla entre los 65 y 85 años y al mismo tiempo el riesgo de fractura aumenta cerca de 100 veces.
• Según aumenta la edad de los pacientes la velocidad de la marcha disminuye.
Rockwood Adultos, Fracturas de
cadera, Cap 38
• Paciente 65 años, suficiente
inercia para caer hacia
adelante, caen sobre rodillas o
sobre las manos extendidas.
• Paciente de 85 años con
pérdida del equilibrio, menor
velocidad, tiende a caer de
lado, golpeándose
directamente sobre la cadera.
Rockwood Adultos, Fracturas de
Cadera, Cap 38
FACTORES DE RIESGO
• Fractura cadera previa, 5 veces más riesgo.
• Estados confusionales, debilidad, pérdida
capacidad psicomotora, enf. de Parkinson, EVC,
pérdida de la visión.
• Medicamentos,
– Antihipertensivos, sedantes, disminuyen
reflejos.
– Corticoides, laxantes, tiroxina, disminuyen
masa ósea.Rockwood Adultos, Fracturas de
Cadera, Cap 38
• Consumo de tabaco.
• Déficit estrogénico.
• Estilo de vida inactivo.
• Caídas recurrentes.
• Alcoholismo.
• Valores de calcio total bajo a lo largo de la
vida.
Rockwood Audltos, Fractura de Cadera,
Cap 38
ANATOMIA
• La epífisis femoral superior se cierra a los 16 años.
• Ángulo cérvico diafisiario 135°.
• Anteversión femoral 15 °.
• Calcar
• Mínimo periostio cuello del fémur.
135 °
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
15 °
GRUPOS TRABECULARES
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
VASCULARIDAD
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
CONSIDERACIONES
GENERALES• Consolidación endóstica.
• Son intracapsulares, afectan la irrigación de la
cabeza femoral.
• La gravedad del daño de la arteria epifisiaria
externa depende de la magnitud del
desplazamiento.
• El aumento de la presión intracapsular por el
hematoma reduce el flujo arterial en el cuello
femoral.
Ruedi, Principios en el Tratamiento de
las fracturas, AO
• 10 al 15% presentan Necrosis Avascular Cabeza
femoral.
• La reducción anatómica precoz, así como la fijación
interna estable de las fracturas disminuyen la necrosis
avascular.
Ruedi, Principios en el Tratamiento de
las fracturas, AO
MECANISMO DE LESION
• El traumatismo de baja energía es mas frecuente en los pacientes mayores:
– Directo: CAIDA PRODUCE LA FRACTURA • Caída sobre trocánter mayor
• rotación externa forzada chocando el cuello osteoporótico con el labio posterior del acetábulo
– Indirecto: LA FRACTURA CAUSA LA CAIDA• La contracción muscular supera la fuerza del
hueso.Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
• En traumatismo de alta energía:
– Accidente de tráfico
– Caída desde altura importante.
• Sobrecarga cíclica:
– En deportistas
– Reclutas militares
– Bailarines.
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
– La mayoría de fracturas microtrabeculares se
produce en el área subcapital, aumenta
drásticamente cuando la densidad ósea cae a
niveles de osteoporosis ( menor 0.5 g/cm3).
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
INDICE DE OSTEOPENIA DE
SINGH
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
EVALUACION CLINICA
• Las fracturas desplazadas, – Dolor.
– Acortamiento y rotación lateral.
– No deambulación.
• Las fracturas no desplazadas:– Dolor significativo.
– Deambulación.
“El grado de acortamiento y rotación de la extremidad inferior varia según el grado de desplazamiento”
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
• Realizar anamnesis precisa:
– Antecedentes médicos.
– Antecedente de pérdida de consciencia.
– Dolor en cadera previo (FX PATOLOGICA).
– Situación respecto a la deambulación previa a la lesión.
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New York University, Koval
EVALUACION RADIOLOGICA
RX ANTERO
POSTERIOR
RX LATERAL
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
• Proyección lateral de rana:
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
RMI
• v
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
CLASIFICACION
• POR LOCALIZACION
ANATOMICA
– SUBCAPITAL
– TRANSCERVICAL
– BASICERVICAL
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
POR ESTRÉS
Campbell, Cirugía Ortopedica
PAUWELS
30
°
50
°
70
°
TIPO I TIPO II TIPO III
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
GARDEN
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
TIPO I:
Incompleta o
impactada.
TIPO II:
Completa no
desplazada.
TIPO IV:
Completamente
desplazada
TIPO III:
Completa con
desplazamiento
parcial.
OTA
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Tipos de Osteosíntesis
• Clavos múltiples ( Knowles , tornillos AO , etc.)
• Clavos placas fijos (Jewet)
• Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen)
• Clavos placa telescopables(Richard)
• Clavos flexibles a distancia (Enders)
• Prótesis parciales (Thompson, Moore)
TRATAMIENTO
• Objetivos:
– Restablecer el flujo sanguíneo.
– Reducir el dolor al mínimo.
– Restaurar la función de la cadera.
– Movilización rápida mediante reducción
anatómica y fijación interna precoces o
artroplastía.
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
TRATAMIENTO
• Fracturas por ESTRÉS:
• Tensión (porción superolateral cuello) riesgo mayor de desplazamiento.
Fijación con tornillos in situ.
• Compresión (porción inferior del cuello) riesgo menor de desplazamiento.
Deambulación con muletas hasta desaparecer síntomas.
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
TRATAMIENTO
• Fracturas impactadas/no Desplazadas:
– El 8-10% impactadas se desplaza sin
tratamiento, imposible identificar cuales se
desplazarán.
1. Reposo en cama, 31 %
pseudoartrosis.
2. Fijación in situ con tres
tornillos de esponjosa. 1 % de
pseudoartrosis.Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
TORNILLOS CANULADOS
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
TRATAMIENTO
• Fracturas desplazadas:
– Paciente joven con hueso normal:
Reducción cerrada o abierta con fijación interna y
capsulotomía.
• En ancianos:
– Demandas funcionales elevadas con buena
densidad ósea:
Reducción cerrada o abierta con fijación interna
rápida.Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
REDUCCION CERRADA
• Whitmann:
– Tracción
– Abducción
– Extensión
– Rotación interna
• Leadbetter :
– Flexión.
– Rotación interna.
– Abducción y extensión.
– Control radiográfico y se fija en la mesa ortopédica
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
INDICE DE ALINEACION DE
GARDEN
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
REDUCCION
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
LOWELL
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
DHS
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Ruedi, Principios en el Tratamiento de
las fracturas, AO
TRATAMIENTO
• Longevidad normal a intermedia:– Con escasa densidad
ósea.
– Enf. Crónicas
– Demandas funcionales menores.
– Muy enfermo, demente y confinado en cama
Hemiartroplastía bipolar o
unipolar modular.
Considerar tx
conservador, o prótesis si
hay dolor considerable.
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
ATROPLASTIA
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
SITUACIONES ESPECIALES
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
SEGUIMIENTO
POSTOPERATORIO
• Clínicamente a los 10-14 días, herida qx.
• A l as 6 semanas soporte de peso casi total.
• Rx a las 12 semanas. Colapso, desplazamiento.
• Revisión a las 6 meses y al año.Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
COMPLICACIONES
• Mortalidad 13-37% mayor en ASA III y IV.
• Infección.
– 3 % en tornillos canulados.
– 4-5% en artroplastia.
• Desplazamiento secundario.
• Pseudoartrosis 4-30%Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
COMPLICACIONES
• Necrosis avascular
– 10 -15% en no desplazadas.
– 30% en desplazadas.
• Fractura subtrocantérea.
• Prominencia de material de osteosíntesis.
• Fractura periprotésica.Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
EPIDEMIOLOGÍA
• 200,000 pacientes cada año EE.UU.
• 50% de todas las fx de fémur proximal.
• Edad media aparición 66 a 76 años.
• Proporción mujer-varón 2:1 hasta 8:1
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
CONSIDERACIONES
GENERALES
• Son extracapsulares.
• Aporte vascular abundante
• Bajo % de pseudoatrosis y necrosis
avascular.
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
MECANISMO DE LESION
• DIRECTO:
– Trauma directo sobre trocánter mayor.
• INDIRECTO:
– Fuerzas musculares transmitidas hacia el
área intertrocantérica.
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
EVALUACION CLINICA
• Rotación externa, miembro acortado, y rotación externa.
• Movimientos dolorosos
• Crepitación
• Tumefacción y equímosisvariable.
• Lesiones asociadas, fxradio, húmero proximal, costillas y columna.
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
EVALUACION RADIOLOGICA
RX ANTERO
POSTERIOR
RX LATERAL
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
CLASIFICACIÓN
• BOYD & GRFFIN
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
EVANS
Campbell, Cirugía Ortopédica
OTA
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR:
– Solo en pacientes alto riego quirúrgico.
– Pacientes dementes, no deambulación.
– Deformidad en varo.
– Mayor % de mortalidad. Hasta 34%
• QUIRÚRGICO:
– Permite movilización temprana.
– Menor % de mortalidad. 15%.
Department of Orthopaedic Surgery,
New York University, Koval
SELECCIÓN DEL IMPLANTE
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
DHS
Campbell, Cirugía Ortopédica
PLACA DE MEDOFF
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
CLAVO ENDOMEDULAR DE
CADERA
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
CLAVO RECON
Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,
Cap 38
DIMON HUGHSTON
Campbell, Cirugía Ortopédica
SARMIENTO
Campbell, Cirugía Ortopédica
COMPLICACIONES
• Infección 4-5%
• Mortalidad 20%.
• Pérdida de la fijación 20%, colapso en
varo.
• Pseudoartrosis 2%.
• Migración del tornillo.
Campbell, Cirugía Ortopédica
Campbell, Cirugía Ortopédica
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