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JEFE DEL SERVICIO: DR. OSCAR FERNANDO MENDOZA LEMUS

ASESORES: DR. ARNOLDO ABREGO DR. TOMAS RAMOS DR. EDUARDO

ALVAREZ

PONENTE: DR. SAUL MEJIA GARCIA RII ROTATORIO

http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.abcot.es/picture_library/andry1arbol.jpg&imgrefurl=http://www.abcot.es/especialidaddef.htm&usg=__MRIPvpY_prhkZv1TQws7VH6IpEw=&h=437&w=227&sz=16&hl=es&start=24&um=1&itbs=1&tbnid=cuU6JcxUjq8LOM:&tbnh=126&tbnw=65&prev=/images?q=arbol+de+andry&start=20&um=1&hl=es&sa=N&rlz=1T4SUNC_esMX379MX383&ndsp=20&tbs=isch:1

• ¨las fracturas del cuello del fémur han

representado un reto para el cirujano

ortopédico y permanece en muchos

aspectos todavía como la fractura sin

resolver en cuanto al tratamiento y los

resultados¨ Rockwood adultos, fracturas de cadera,

cap 38

HISTORIA• Aparecen ya mencionadas en los

trabajos de Hipócrates

• Ambrose Paré 1564 (fx fémur proximal).

• Sir Jacob Astley 1882 (fx intra y extracapsulares).

• Pocas opciones terapéuticas, reposo en cama.

• El concepto de tracción se introdujo a mediados del siglo XIX.

• Smith, Leadbetter, Whitman, Speed, métodos de reducción cerrada, tasa de consolidación 23%.

Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38

• Smith Petersen, padre de la cirugía ortopédica moderna, quien popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su clavo trilaminar.

• Knowles y Mooreprecursores de los tornillos canulados.

• En los 50´s hemiartroplastia

– Artroplastia Judet

– Austin Moore y Thompson.

• Resto del siglo XX evolución y perfeccionamiento.

Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38

EPIDEMIOLOGIA

• En EUA más de 250,000 al año.

• Se dan en 2 grupos de población:

– Pacientes Jóvenes sometidos a traumatismos de alta energía (3 -5%)

– Pacientes mayor edad, caídas simples, desde una posición normal (90%).

Department of Orthopaedic Surgery,

New York University, Koval

EPIDEMIOLOGIA Y

ETIOLOGIA• La edad media de aparición:

– 77 años mujeres.

– 72 años hombres.

• El 80% de estas fracturas se

producen en mujeres.

• La incidencia se dobla por cada

década después de los 50 años.



• La osteoporosis progresiva primera causa del aumento de incidencia de la fractura de cadera en los ancianos.

• Aitken 1984, factores de riesgo para las caídas.

• El riesgo de caída aumenta con la edad, y se dobla entre los 65 y 85 años y al mismo tiempo el riesgo de fractura aumenta cerca de 100 veces.

• Según aumenta la edad de los pacientes la velocidad de la marcha disminuye.

Rockwood Adultos, Fracturas de

cadera, Cap 38

• Paciente 65 años, suficiente

inercia para caer hacia

adelante, caen sobre rodillas o

sobre las manos extendidas.

• Paciente de 85 años con

pérdida del equilibrio, menor

velocidad, tiende a caer de

lado, golpeándose

directamente sobre la cadera.

Rockwood Adultos, Fracturas de

Cadera, Cap 38

FACTORES DE RIESGO

• Fractura cadera previa, 5 veces más riesgo.

• Estados confusionales, debilidad, pérdida

capacidad psicomotora, enf. de Parkinson, EVC,

pérdida de la visión.

• Medicamentos,

– Antihipertensivos, sedantes, disminuyen

reflejos.

– Corticoides, laxantes, tiroxina, disminuyen

masa ósea.Rockwood Adultos, Fracturas de

Cadera, Cap 38

• Consumo de tabaco.

• Déficit estrogénico.

• Estilo de vida inactivo.

• Caídas recurrentes.

• Alcoholismo.

• Valores de calcio total bajo a lo largo de la

vida.

Rockwood Audltos, Fractura de Cadera,

Cap 38

ANATOMIA

• La epífisis femoral superior se cierra a los 16 años.

• Ángulo cérvico diafisiario 135°.

• Anteversión femoral 15 °.

• Calcar

• Mínimo periostio cuello del fémur.

135 °



15 °

GRUPOS TRABECULARES

Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,

Cap 38

VASCULARIDAD


Cap 38


Cap 38

CONSIDERACIONES

GENERALES• Consolidación endóstica.

• Son intracapsulares, afectan la irrigación de la

cabeza femoral.

• La gravedad del daño de la arteria epifisiaria

externa depende de la magnitud del

desplazamiento.

• El aumento de la presión intracapsular por el

hematoma reduce el flujo arterial en el cuello

femoral.

Ruedi, Principios en el Tratamiento de

las fracturas, AO

• 10 al 15% presentan Necrosis Avascular Cabeza

femoral.

• La reducción anatómica precoz, así como la fijación

interna estable de las fracturas disminuyen la necrosis

avascular.


las fracturas, AO

MECANISMO DE LESION

• El traumatismo de baja energía es mas frecuente en los pacientes mayores:

– Directo: CAIDA PRODUCE LA FRACTURA • Caída sobre trocánter mayor

• rotación externa forzada chocando el cuello osteoporótico con el labio posterior del acetábulo

– Indirecto: LA FRACTURA CAUSA LA CAIDA• La contracción muscular supera la fuerza del

hueso.Department of Orthopaedic Surgery,


• En traumatismo de alta energía:

– Accidente de tráfico

– Caída desde altura importante.

• Sobrecarga cíclica:

– En deportistas

– Reclutas militares

– Bailarines.



– La mayoría de fracturas microtrabeculares se

produce en el área subcapital, aumenta

drásticamente cuando la densidad ósea cae a

niveles de osteoporosis ( menor 0.5 g/cm3).


Cap 38

INDICE DE OSTEOPENIA DE

SINGH


Cap 38

EVALUACION CLINICA

• Las fracturas desplazadas, – Dolor.

– Acortamiento y rotación lateral.

– No deambulación.

• Las fracturas no desplazadas:– Dolor significativo.

– Deambulación.

“El grado de acortamiento y rotación de la extremidad inferior varia según el grado de desplazamiento”


Cap 38

• Realizar anamnesis precisa:

– Antecedentes médicos.

– Antecedente de pérdida de consciencia.

– Dolor en cadera previo (FX PATOLOGICA).

– Situación respecto a la deambulación previa a la lesión.



EVALUACION RADIOLOGICA

RX ANTERO

POSTERIOR

RX LATERAL

Greenspan, radiología de huesos y

articulaciones

• Proyección lateral de rana:


articulaciones

RMI

• v


articulaciones

CLASIFICACION

• POR LOCALIZACION

ANATOMICA

– SUBCAPITAL

– TRANSCERVICAL

– BASICERVICAL



POR ESTRÉS

Campbell, Cirugía Ortopedica

PAUWELS

30

°

50

°

70

°

TIPO I TIPO II TIPO III



GARDEN


Cap 38

TIPO I:

Incompleta o

impactada.

TIPO II:

Completa no

desplazada.

TIPO IV:

Completamente

desplazada

TIPO III:

Completa con

desplazamiento

parcial.

OTA


Cap 38

Tipos de Osteosíntesis

• Clavos múltiples ( Knowles , tornillos AO , etc.)

• Clavos placas fijos (Jewet)

• Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen)

• Clavos placa telescopables(Richard)

• Clavos flexibles a distancia (Enders)

• Prótesis parciales (Thompson, Moore)

TRATAMIENTO

• Objetivos:

– Restablecer el flujo sanguíneo.

– Reducir el dolor al mínimo.

– Restaurar la función de la cadera.

– Movilización rápida mediante reducción

anatómica y fijación interna precoces o

artroplastía.



TRATAMIENTO

• Fracturas por ESTRÉS:

• Tensión (porción superolateral cuello) riesgo mayor de desplazamiento.

Fijación con tornillos in situ.

• Compresión (porción inferior del cuello) riesgo menor de desplazamiento.

Deambulación con muletas hasta desaparecer síntomas.



TRATAMIENTO

• Fracturas impactadas/no Desplazadas:

– El 8-10% impactadas se desplaza sin

tratamiento, imposible identificar cuales se

desplazarán.

1. Reposo en cama, 31 %

pseudoartrosis.

2. Fijación in situ con tres

tornillos de esponjosa. 1 % de

pseudoartrosis.Department of Orthopaedic Surgery,


TORNILLOS CANULADOS


articulaciones

TRATAMIENTO

• Fracturas desplazadas:

– Paciente joven con hueso normal:

Reducción cerrada o abierta con fijación interna y

capsulotomía.

• En ancianos:

– Demandas funcionales elevadas con buena

densidad ósea:

Reducción cerrada o abierta con fijación interna

rápida.Department of Orthopaedic Surgery,


REDUCCION CERRADA

• Whitmann:

– Tracción

– Abducción

– Extensión

– Rotación interna

• Leadbetter :

– Flexión.

– Rotación interna.

– Abducción y extensión.

– Control radiográfico y se fija en la mesa ortopédica


articulaciones

INDICE DE ALINEACION DE

GARDEN


Cap 38

REDUCCION


articulaciones


Cap 38

LOWELL


Cap 38

DHS


Cap 38


las fracturas, AO

TRATAMIENTO

• Longevidad normal a intermedia:– Con escasa densidad

ósea.

– Enf. Crónicas

– Demandas funcionales menores.

– Muy enfermo, demente y confinado en cama

Hemiartroplastía bipolar o

unipolar modular.

Considerar tx

conservador, o prótesis si

hay dolor considerable.


Cap 38

ATROPLASTIA


Cap 38


Cap 38

SITUACIONES ESPECIALES


Cap 38

SEGUIMIENTO

POSTOPERATORIO

• Clínicamente a los 10-14 días, herida qx.

• A l as 6 semanas soporte de peso casi total.

• Rx a las 12 semanas. Colapso, desplazamiento.

• Revisión a las 6 meses y al año.Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,

Cap 38

COMPLICACIONES

• Mortalidad 13-37% mayor en ASA III y IV.

• Infección.

– 3 % en tornillos canulados.

– 4-5% en artroplastia.

• Desplazamiento secundario.

• Pseudoartrosis 4-30%Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,

Cap 38

COMPLICACIONES

• Necrosis avascular

– 10 -15% en no desplazadas.

– 30% en desplazadas.

• Fractura subtrocantérea.

• Prominencia de material de osteosíntesis.

• Fractura periprotésica.Rockwood Adultos, Fractura de Cadera,

Cap 38


Cap 38


Cap 38


Cap 38

EPIDEMIOLOGÍA

• 200,000 pacientes cada año EE.UU.

• 50% de todas las fx de fémur proximal.

• Edad media aparición 66 a 76 años.

• Proporción mujer-varón 2:1 hasta 8:1



CONSIDERACIONES

GENERALES

• Son extracapsulares.

• Aporte vascular abundante

• Bajo % de pseudoatrosis y necrosis

avascular.


Cap 38

MECANISMO DE LESION

• DIRECTO:

– Trauma directo sobre trocánter mayor.

• INDIRECTO:

– Fuerzas musculares transmitidas hacia el

área intertrocantérica.


Cap 38

EVALUACION CLINICA

• Rotación externa, miembro acortado, y rotación externa.

• Movimientos dolorosos

• Crepitación

• Tumefacción y equímosisvariable.

• Lesiones asociadas, fxradio, húmero proximal, costillas y columna.


Cap 38

EVALUACION RADIOLOGICA

RX ANTERO

POSTERIOR

RX LATERAL


articulaciones

CLASIFICACIÓN

• BOYD & GRFFIN


articulaciones

EVANS

Campbell, Cirugía Ortopédica

OTA


Cap 38

TRATAMIENTO

• CONSERVADOR:

– Solo en pacientes alto riego quirúrgico.

– Pacientes dementes, no deambulación.

– Deformidad en varo.

– Mayor % de mortalidad. Hasta 34%

• QUIRÚRGICO:

– Permite movilización temprana.

– Menor % de mortalidad. 15%.



SELECCIÓN DEL IMPLANTE


Cap 38

DHS


PLACA DE MEDOFF


Cap 38

CLAVO ENDOMEDULAR DE

CADERA


Cap 38

CLAVO RECON


Cap 38

DIMON HUGHSTON


SARMIENTO


COMPLICACIONES

• Infección 4-5%

• Mortalidad 20%.

• Pérdida de la fijación 20%, colapso en

varo.

• Pseudoartrosis 2%.

• Migración del tornillo.



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