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JÚLIA SATIE NISHIGUCHI
PERFIL DOS PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS APLICADO S
EM PACIENTES COM DOENÇAS NEUROMUSCULAR NA GRANDE
SÃO PAULO
Monografia Apresentada á Universidade Federal de Sã o
Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título
de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica e m Doença
Neuromuscular es.
São Paulo
2004
JÚLIA SATIE NISHIGUCHI
PERFIL DOS PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS APLICADO S
EM PACIENTES COM DOENÇAS NEUROMUSCULAR NA GRANDE
SÃO PAULO
Monografia Apresentada á Universidade Federal de Sã o
Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título
de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica e m Doença
Neuromuscular es.
Orientador: Dr. Sissy Veloso Fontes.
São Paulo
2004
Nishiguchi, Júlia Satie Perfil dos procedimentos fisioterapêuticos aplicados em pacientes com
doenças neuromuscular na Grande São Paulo / Júlia Satie Nishiguchi – São Paulo, 2004.
XI, 46fls. Monografia(Especialização) – Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções Fisioterapêutica em Doenças Neuromusculares
Titulo em inglês: Profile of the physiotherapeutic procedures applied in patients with
neuromuscular disease from Grande São Paulo 1. Fisioterapia. 2. Tratamento.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA
SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni
Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapêuticas em
Doenças Neuromusculares : Prof. Dr. Acary Souza Bulle deOliveira, Ms. Francis Meire
Fávero Ortensi .
iv
JÚLIA SATIE NISHIGUCHI
PERFIL DOS PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS APLICADO S
EM PACIENTES COM DOENÇAS NEUROMUSCULAR NA GRANDE
SÃO PAULO
PRESIDENTE DA BANCA
Dra. Sissy Veloso Fontes.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
Ms. Francis Meire Fávero Ortensi
Aprovado em ___/____/___
v
DEDICATÒRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Haroldo e Carolina.
Vi
AGRADECIMENTOS
Ao meu querido Renato, por toda sua paciência e disposição em ajudar,
À minha orientadora Sissy por todo tempo que dedicou ao trabalho.
Aos meus amigos Laudimarcia e Júlio pela colaboração e
A todas instituições que me receberam e contribuíram para a realização
da pesquisa.
Vii
SUMÁRIO
Dedicatória .............................................................................................................. vi
Agradecimentos ...................................................................................................... vii
Resumo ................................................................................................................... ix
1. Introdução .......................................................................................................... 1
2. Objetivos ........................................................................................................... 7
3. Métodos ............................................................................................................ 8
4. Resultados e Discussão..................................................................................... 12
5. Conclusão ...................................... ................................................................... 33
6. Referências .......................................................................................................... 34
7. Anexo......................................................................................................................... 38
ABSTRACT
Viii
RESUMO
Introdução: As doenças neuromusculares (DMN) apresentam um grande número de
sintomas decorrentes do acometimento do corpo celular de neurônio motor inferior (NMI),
seu prolongamento, da junção neuromuscular e/ou do tecido muscular esquelético.
Algumas das DNM têm o caráter progressivo e, por isso, o fisioterapeuta deve tentar
ampliar suas possibilidades de intervenção, com linhas terapêuticas variadas para poder
oferecer e decidir juntamente com o paciente qual é a intervenção mais adequada.
Objetivo: Analisar os tipos de procedimentos mais utilizados para intervenção
fisioterapêutica nos pacientes com doenças neuromusculares na Grande São Paulo (São
Bernardo do Campo, Santo André, Guarulhos, São Caetano do Sul, Diadema e São
Paulo). Método: Para realizar a seleção de instituições que prestam serviço
fisioterapêutico do tipo ambulatorial para pacientes com comprometimento neurológico,
utilizou-se o catálogo Derdic (2000) e outras fontes como listas de universidades e
faculdades que continham clinicas escolas de fisioterapia. Caso houvesse atendimento
fisioterapêutico para pacientes com DNM, o fisioterapeuta era convidado a participar de
uma entrevista para responder um questionário sobre DNM. Agendava-se hora, data e
local oportuno para o entrevistador aplicar o questionário, sendo que na visita havia
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, podendo o entrevistado desistir
de continuar a responder o questionário em qualquer momento. Resultados e Discussão;
Ao total entrevistaram-se 31 fisioterapeutas de 24 instituições diferentes, sendo 3 (9,7%)
do sexo masculino e 28 (90,3%) do sexo feminino. Sobre quais procedimentos
fisioterapêuticos o profissional utilizaria para atender os pacientes com DNM, obtiveram-se
24 combinações diferentes que poderiam incluir cinesioterapia (C), mecanoterapia (MC),
fisioterapia aquática (FA), hipoterapia (H), fisioterapia respiratória (FR), massoterapia
(MS), manipulação (MN), temoterapia (T), eletroterapia (E), técnicas alternativas (TA) e
recursos coadjuvantes (RC). A cinesioterapia propriamente dita foi citada em todas as
combinações e C mais FA mais FR mais RC juntamente foram citadas em 23
combinações diferentes (74%). A FR não foi citada em apenas duas combinações (6%) e a
FA também não foi citada em outras combinações diferentes (6%). E RC não foi citado em
apenas quatro combinações diferentes (23%). Conclusão; Quanto á intervenção
fisioterapêutica utilizada nos pacientes com DNM foi possível visualizar os diferentes
modos de procedimentos que podem ser combinados numa terapia e, portanto não existe
um senso comum quanto á melhor intervenção fisioterapêutica para esses pacientes.
1- INTRODUÇÃO;
As doenças neuromusculares (DNM) apresentam um número de sintomas
decorrentes do acometimento do corpo celular de neurônio motor inferior (NMI), seu
prolongamento, da junção neuromuscular e/ou do tecido muscular esquelético1-3.
Para poder realizar a classificação das inúmeras DNM é preciso conhecer a rota
anatômica do NMI e as diferentes regiões topográficas com seus conseqüentes sinais e
sintomas característicos 1,2.
Quando há comprometimento do corpo celular do MNI, o paciente pode apresentar
atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculação. Entre algumas das DNM em que há
o envolvimento do corpo celular do NMI, acompanhado ou não do envolvimento do
neurônio motor superior, temos, por exemplo: poliomielite anterior aguda, síndrome
pós-pólio, atrofia muscular espinhal progressiva, atrofia muscular progressiva,
esclerose lateral amiotrófica (ELA), paralisia bulbar progressiva e esclerose lateral
primária. 1-3
A lesão da fibra nervosa pode manifestar alteração de motricidade, alteração de
sensibilidade, diminuição dos reflexos e pode haver envolvimento autonômico. As
neuropatias podem ser classificadas de acordo com o envolvimento principal axonal ou
desmielinizante e conforme sua instalação clínica, podendo ser aguda, subaguda ou
crônica. Exemplos de algumas neuropatias são: Síndrome de Guillain-Barré,
polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória crônica e as neuropatias por
compressão (nervos mediano, ulnar, radical, ciático, tibial posterior ou cutâneo lateral
da coxa). Há as neuropatias genéticas como a doença de Charcot-Marie-Tooth, as
neuropatias adquiridas como a hanseníase, a neuropatia diabética, as neuropatias
associadas do colágeno, a paralisia facial periférica e as neuropatias
medicamentosas1-3.
As principais manifestações do acometimento da junção neuromuscular são fadiga
e flutuação da fraqueza, que pode piorar no decorrer do dia. Entre algumas das DNM
que envolvem a junção neuromuscular temos o botulismo, a miastenia grave, a
síndrome de Eaton-Lambert e a miastenia desencadeada por droga. 1-3
Os sinais e sintomas possíveis de se observar nas doenças musculares são
fraqueza com predomínio proximal, alteração na marcha que leva a quedas e
dificuldades para levantar (sinal de Gowers ou levantar miopático). Entre as miopatias
há uma serie enorme de doenças, alguns exemplos são as distrofias musculares
(Duchenne, Becker, Cintura-membros, Face-escápulo-umeral, Oculofarínge e a
Congênita), as síndromes miotônicas ( doença de Thomsen e doença de Steinert), as
miopatias congênitas, as miopatias metabólicas (glicogenoses, mitocondriopatias e
paralisia periódica) e as miopatias adquiridas (miopatias inflamatória, poliomiosite,
dematomiosite, miopatias endócrinas, miopatias tóxicas, rabdimiólise e mioglobinúria)
1,3,4.
Os principais exames laboratoriais úteis para a realização do diagnostico
topográfico ou etiológico são a dosagem sérica da enzima creatinoquinase (CK), a
eletroneuromiografia (ENMG) e a biópsia muscular com estudo histoquímico 1,3.
Diante do quadro clinico tão heterogêneo como os apresentados nos pacientes com
DNM, tendo algumas doenças comprometimento motor, respiratório, cardíaco,
cognitivo, emocional, dificuldades na fala e deglutição etc, é essencial que haja uma
assistência multidisciplinar. E dentre os profissionais que assistem estes pacientes o
fisioterapeuta têm o papel de destaque, sendo sua função recuperar e/ou manter a
funcionalidade do paciente e atuar no processo de recuperação, tendo também que
prevenir qualquer complicação que possa interferir nesse processo. 5,6.
Para definir uma intervenção fisioterapêutica para as DNM é necessário que o
profissional tenha conhecimento sobre a doença em questão e domínio dos recursos
terapêuticos que pretende utilizar na proposta de tratamento 7,8.
Algumas das DNM têm caráter progressivo e, por isso o fisioterapeuta deve tentar
ampliar suas possibilidades de intervenção, com linha terapêuticas variadas para poder
oferecer e decidir juntamente com o paciente qual é a intervenção mais adequada. E,
portanto,é necessário que o fisioterapeuta conheça os principais procedimentos,
recursos, modalidades e linhas terapêuticas que podem ser utilizadas nas DNM.
Também é importante considerar os princípios teóricos sobre os quais esses recursos
estão baseados 8,10.
Para determinar um tratamento especifico deve-se avaliar o paciente, verificando
seu atual nível de função e incapacidade, estabelecer objetivos a curto e longo prazo,
formular uma estratégia de tratamento para alcançar esses objetivos e reavaliar o
paciente para verificar o efeito do tratamento aplicado 9,11.
Ao estabelecer os objetivos do tratamento deve-se considerar os estados físicos e
psicossocial que o paciente apresenta. As alterações físicas que podem incluir perda
do movimento, dispnéia, necessidade de ser dependente em relação a outras pessoas
mais as alterações psicossociais como perda do trabalho, perda social, perda das
relações intra-pessoais podem influenciar no sucesso da proposta de tratamento 9,12.
A escolha da intervenção fisioterapêutica deve se basear na complexidade e
gravidade do quadro clinico e deve ser adequada para cada paciente. È necessário que
o paciente e seus familiares/ cuidadores estejam cientes da proposta de tratamento,
para que possam colaborar, aderindo as instituições e os novos hábitos que devem ser
indicados para promover saúde 8,9.
Quanto á classificação dos procedimentos utilizados na fisioterapia, Fontes et al (no
prelo) sugerem a divisão em seis grupos de procedimentos: 1. Cinesioterapia, 2.
Massoterapia e técnica de mobilização e manipulação, 3. Eletroterapia, 4. Temoterapia,
5. Técnica alternativas ou complementares e 6. Instrumentos coadjuvantes (aparatos,
suporte, aparelhos e equipamento acessórios). Cada procedimento (modo de proceder
ou executar) é subdivido em recursos (principais meios para proceder) que estão
relacionados ao ambiente, ao uso de manuseios, animais ou instrumentos que facilitem
no proceder e ao número de participantes no ato do procedimento. Cada recurso está
separado em modalidades (fundamentação teórica para a prática) e estas são
compostas por várias linhas terapêuticas (conceito, método, programas, sistemas e
técnicas)8.
A cinesioterapia é dividida em cinco grupo: 1. Cinesioterapia propriamente dita, 2.
Fisioterapia aquática, 3. Mecanoterapia, 4. Equoterapia, 5. Cinesioterapia respiratória 8.
Muitas DNM necessitam de um acompanhamento fisioterapêutico que deverá
fundamentar-se basicamente na cinesioterapia propriamente dita para, por exemplo,
prevenir contraturas, encurtamentos musculares e conseqüentes deformidades
osteoarticulares e, também para trabalhar aquisição de equilíbrio em diferentes
posturas, mobilidades, funcionalidade e permitir o desempenho da marcha normal 2,3.
A fraqueza dos músculos respiratórios, principalmente dos músculos intercostais e
diafragmáticos leva a hipoventilação, a dispnéia, podendo evoluir para insuficiência
respiratória. A fraqueza da musculatura expiratória dificulta a eliminação das secreções
brônquias e das vias aéreas superiores e com uma diminuição do fluxo esxpiratório, a
tosse torna-se ineficaz para realizar a limpeza aérea, o que favorece o acúmulo de
secreção e possíveis aspirações traquéias. Essas complicações respiratórias são as
maiores causas de mortalidade das DNM crônicas, portanto, a cinesioterapia
respiratória deve ser precoce para auxiliar na facilitação de expectoração e prevenção
das complicações respiratórias 6,13.
A fisioterapia aquática realizada em piscina aquecida é utilizada para manter a força
muscular, a capacidade respiratória, as amplitudes de movimento das articulações e
para evitar os encurtamentos musculares. Devido ás propriedades físicas da águas, a
movimentação voluntária e adoação de algumas posturas podem ser facilitadas e
alongamento muscular pode ser realizado com alívio de dor. Além disso, pode trazer
benefícios psicológicos e emocionais 14,15.
O usuário de órteses, muletas, cadeiras de rodas, respiradores positiva continua
não invasiva (BIPAP) entre outros instrumentos coadjuvantes mostram-se
indispensáveis em algumas DNM 3,6,16.
A ventilação não-invasiva para os pacientes com esclerose lateral amiotrófica, por
exemplo, está bem estabelecida na prática clínica e isso tem aumentado a qualidade
de vida desses pacientes e a sobrevida por muitos meses. O inicio precoce da
utilização do BIIAP permite um maior tempo de adaptação do paciente e dos familiares
ao aparelho, podendo ser usado durante o período noturno e permitindo que o paciente
apresente menos fadiga durante o dia 17.
Há diversos procedimentos que o fisioterapeuta pode utilizar, porém não há fortes
evidências na literatura dos efeitos de cada procedimento nas DNM e também não há
guias ou diretrizes (guideline) que tenham um tratamento específicos e ideal para as
DNM, por isso é importante que se conheça os tratamentos que estão sendo utilizados
nas instituições e quais quesitos são considerados importantes para definir uma
intervenção fisioterapêutica. Seria possível definir os guias ou diretrizes (guideline)
através da realização de ensaios clínicos.
2- OBJETIVO:
Analisar os tipos de procedimentos mais utilizados para intervenção fisioterapêutica
nos pacientes com doenças neuromusculares na Grande São Paulo (São Bernardo
do Campo, Santo André, Diadema, São Caetano do Sul, Guarulhos e São Paulo).
3- MÈTODOS:
Para realizar a seleção de instituições que prestam serviços fisioterapêutico
do tipo ambulatorial para pacientes com comprometimento neurológicos, utilizou-se
o catálogo Derdic (2000) e outras fontes como listas de universidades e faculdades
que continham clínicas escolas de fisioterapia. A partir desta seleção as instituições
foram divididas por regiões que compõem a Grande São Paulo (São Bernardo do
Campo, Diadema, Santo André, São Caetano do Sul, São Paulo, Guarulhos). Por
contato telefônico, questionou-se o fisioterapeuta responsável pelo setor de
Fisioterapia Neurológica se a instituição prestava serviços a pacientes com DNM na
data atual. Caso houvesse atendimento fisioterapêutico para pacientes com DNM, o
fisioterapeuta era convidado a participar de uma entrevista para responder um
questionário sobre DNM. Agendava-se hora, data e local oportuno para o
entrevistador aplicar o questionário, sendo que na visita havia a assinatura do tremo
de consentimento livre e esclarecido, podendo o entrevistado desistir de continuar a
responder o questionário em qualquer momento.
Caso a instituição não prestasse serviço fisioterapêutico aos pacientes com
DNM, imediatamente era excluídas da pesquisa.
Estabeleceu-se a quantidade de três contatos telefônicos para obter a
informação sobre o atendimento fisioterapêutico a pacientes com DNM ou sobre o
interesse do profissional em querer contribuir com a pesquisa. Caso não fosse
possível obter essas informações em, no máximo, três contatos telefônicos,
concluía-se que a instituição não desejava colaborar.
O questionário era composto por duas partes, os dados gerais e o perfil dos
procedimentos fisioterapêuticos em pacientes com DNM na Grande São Paulo.
A seguir estão listados os itens que compuseram os dados gerais:
• Nome
• Idade
• Sexo
• Tempo de formado
• Local de graduação
• Tempo de trabalho
• Tempo de trabalho na instituição
• Pós-graduação: especialização, mestrado ou doutorado / Em que?
• Local da pós-graduação
• Ministra aulas? / Onde?
• Locais onde trabalhou como fisioterapeuta
• Realizou cursos/ simpósios/ congressos nos últimos dois anos? /
Quais?
• Tem o habito de ler artigos científicos? Sim ou não
• Quais bases de busca utiliza?
• Qual sua experiência com DNM? Pouca, moderada ou muita.
• Possui publicação de artigos em revistas?/ Qual é a referência?
A segunda parte do questionário, perfil dos procedimentos fisioterapêuticos em
pacientes com DNM, era composta pelos seguintes itens:
• Quais doenças são consideradas como neuromusculares?
• Quantos pacientes com DNM, aproximadamente, você já atendeu? Mais
de dez ou menos de dez?
• Entre as DNM mais atendidas no setor, qual é a região topográfica mais
afetada? Neurônio motor inferior, nervo, junção neuromuscular, raiz
nervosa ou músculos?
• Nesse estabelecimento os fisioterapeutas possuem um procedimento de
rotina para o casos de DNM? Sim ou Não. Qual?
• Quais procedimentos você utilizaria para atender pacientes com DNM?
Cinesioterapia, mecanoterapia, fisioterapia aquática, hipoterapia,
fisioterapia respiratória, massoterapia, manipulação, termoterapia,
eletroterapia, técnicas alternativas, recursos coadjuvantes.
• Qual tempo da sessão?
• Quantas sessões por semana?
• Qual é o tempo aproximado de acompanhamento fisioterapêutico do
paciente na instituição?Maior de 1 ano, 6meses a 1 ano ou por tempo
indeterminado.
• Como o atendimento é realizado? Individual, grupo, ambos?
• As terapias contam com a participação dos familiares e/ou cuidadores?
Sim ou Não.
• Quais são os objetivos gerais e específicos no tratamento dos pacientes
com DNM?
• São dadas orientações fisioterapêuticas aos pacientes? Sim ou não.
• E aos familiares quanto aos cuidados? Sim ou não.
• De que forma são dadas essas orientações?Vídeos, explicações verbal,
por manual.
• Realizam-se reuniões de equipe? Sim ou não.
• Qual é a queixa principal dos pacientes com DNM dita ao fisioterapeuta?
• Você acha que há algum procedimento fisioterapêutico que é totalmente
contra-indicado para paciente com DNM?
• Você conhece alguma diretriz ou guia fisioterapêutico para tratamento
de paciente com DNM?
• Sente necessidade de um guia para padronizar o tratamento de
paciente com DNM?
• Se houvesse um guia com um procedimento especifico para pacientes
com DNM, você utilizaria?
• Você tem duvida sobre o tratamento realizado para pacientes com
DNM?
• Quando sente necessidade de informações adicionais, onde busca?
Artigo científicos, livro texto, congresso/curso/simpósio, com outro
fisioterapeuta mais experiente, com outro profissionais da saúde.
• Você sabia que há um curso de especialização de intervenção
fisioterapêutica em DNM na UNIFESP?
Os dados obtidos foram mantidos em sigilo e analisados quantitativamente e
qualitativamente,procurando estabelecer o perfil dos procedimentos
fisioterapêuticos utilizados nos pacientes com DNM da Grande São Paulo.
Esses dados foram organizados em quadros para melhor interpretação.
4- RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Ao total entrevistaram-se 31 fisioterapeutas de 24 instituições diferentes,
sendo três (9,7%) do sexo masculino e 28 (90,3%) do sexo feminino. No período
da realização das entrevistas, julho a novembro de 2004, a idade dos
entrevistados variou entre 22 e 60 anos, sendo de 35,6, e mediana de 36.
Em relação ao tempo de formação em fisioterapia, a média foi de 10,8 anos e
a mediana de 10. Quanto ao tempo de trabalho como fisioterapeuta, a média foi
de 10,6 e a mediana de 9. E quanto ao tempo de trabalho na instituição, a média
foi de 6 e a mediana de 4.
Entre os entrevistados, 12 (39%) possuem especialização, 15 (48,5%)
mestrado, 2 (6,5%) doutorado e 2 entrevistados (6,5%) não tinha pós-
graduação. As especificações das pós-graduação podem ser conferidas no
quadro 1. Quanto a ministrar aulas 22 (71%) responderam que sim e 9 (29%)
que não. E todos realizaram cursos/simpósios/congressos nos últimos dois
anos.
Quadro 1: Relação dos cursos de pós-graduação dos entrevistados PÓS-GRADUAÇÃO QUAL?
Especialização Fisioterapia do trabalho Mestrado Neurociência comportamental Mestrado Medicina interna Mestrado Medicina interna Mestrado Educação Especialização Fisiologia do exercício Mestrado Neurologia Especialização Neurologia Mestrado Saúde da criança e adolescente Mestrado Educação e linguagem Mestrado Ginecologia e obstetrícia Mestrado Neurologia Mestrado Neurologia Mestrado Neurociência comportamental Especialização Terapia manual Mestrado Neurologia Especialização Piscina terapêutica e neurologia Especialização Piscina terapêutica Doutorado Neurociência comportamental Mestrado Neurociência comportamental Mestrado Neurologia Especialização Piscina terapêutica Especialização Neurologia e pneumologia Mestrado Neurologia e UTI Especialização Fisoterapia respiratória Especialização Piscina terapêutica Especialização Medicina tradicional chinesa Especialização Piscina terapêutica Doutorado Neurociência comportamental
Quanto á experiência em atendimento de pacientes com DNM, 7 (22,6%)
consideram pouca, 14 (45,2%) moderada e 10 (32,2%) muita.
Em relação á publicação de artigos em revistas, 15 (48,4%) não possuem
nenhuma publicação, 15 (48,4%) possuem publicação em revista nacional e 1
(3,2%) em revista internacional. E quanto ao hábito de ler artigo cientifico, 30
(96,8%) disseram ter o hábito e 1 (3,2%) não tem o hábito.
Ao total foram respondidos 31 questionários, sendo que 1 entrevistado
desistiu de continuar a responder alegando desconforto com as questões, portanto
esse questionário foi excluído da pesquisa. O questionário apresentava 8 questões
cujas respostas eram dissertativas e 18 questões de múltipla escolha. O fato de um
entrevistado desejar colaborar com a pesquisa, mas desistir ao se deparar com as
questões, talvez demonstre a insegurança existente em registrar os conhecimentos
básicos para se elaborar uma intervenção fisioterapêutica aos pacientes com DNM.
Inicialmente, pedia-se para citar quais doenças o entrevistado lembrava como
sendo neuromusculares. Foram elaboradas duas colunas, sendo que uma continha
as DNM mais conhecidas e a outra coluna continha doenças que não são
neuromusculares. As duas colunas tinham a opção “outros” para as doenças que
fossem citadas e não estivessem descritas nas colunas.
Somente 16 entrevistados (52%) citaram apenas DNM, 14 (45%) citaram
outras doenças neurológicas e 1 entrevistado (3%) respondeu não sei. Nos quadros
2 e 3 estão descritas as respostas dos entrevistados, que foram divididas entre os
que citaram apenas DNM e os que citaram DNM mais outras doenças neurlógicas.
Quadro 2: Descrições das DNM citadas pelos entrevistados DOENÇAS NEUROMUSCULARES n ELA, AMEP, Sd. Miastênia, Miopatias, Distr. Muscular 1 ELA, AMEP, Distr. Muscular 1 Miopatias, Distr. Muscular, outros 1 ELA, Distr. Musculçar 1 ELA, Miopatias, DIstr. Muscular, outros 1 ELA, Miopatias, Distr. Muscular 2 ELA, AMEP, Poliomielite, Sd. Guilliain-Barré, Neurop. Periférica , Sd. Miastênicas, Sd Miotônicas, Miopatias, Distr. Muscular
4
ELA, AMEP, Poliomielite, Sd. Guilliain-Barré, ,Sd. Miastênicas, Sd Miotônicas, Miopatias, Distr. MUscular
1
ELA, AMEP, Poliomielite, Sd. Guilliain-Barré,Miopatias, Distr. Muscular 1 ELA, AMEP, Poliomielite, Sd. Guilliain-Barré, Sd.Miastênicas, Sd Miotônicasstr. Distr.Muscular
1
Miopatias, Distr. Muscular 1 ELA, Distr. Muscular, outros 1 TOTAL 16
Quadro 3: Descrições das DNM e outras doenças neurológicas citadas pelos entrevistados
DOENÇAS NEUROMUSCULARES E OUTRAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS
n
ELA, Miopatias, Distr. Muscular, Esclerose múltipla, Lesão medular 1 ELA, MIopatias, Distr. Muscular, Esclerose mútipla 1 ELA, Sd. Miastênica, Distr. Muscular, Esclerose múltipla, outros (não DNM) 1 ELA, Sd. Guillain Barre, Sd. Miastência, Miopatias, Distr.muscular, Esclerose múltipla
1
Distr. Muscular, Paralisia cerebral, outros 1 Distr. Muscular, Paralisia cerebral, Sd. De down, outros (não DNM) 1 ELA,AMEP, Poliomeielite, Sd Guillain Barre, Neurop. Periférica, Sd. Miastênica Sd. Miotônica, Distr. Muscular, Esclerose Múltipla e outros
1
ELA, Neurop. Periférica, Distr. Muscular, Esclerose múltipla,outros. 1 ELA, Miopatias, Esclerose múltipla 1 ELA, DIstr.muscular, Esclerose múltipla, outros 1 ELA, Poliomielite, Sd Guillain Barré, Sd Miastênica, Miopatias, Distr Muscular, Esclerose múltipla
1
ELA,AMEP, Poliomielite, Sd Guillain Barré, Neurop. Periferico Sd Sd.Miastênica, Sd. Miotônicas, Miopatias, Distr Muscular,Esclerose múltipla
1
ELA AMEP, Sd Guillian Barré, Sd Miastênica, Miopatias, Distr Muscular Outros (não DNM)
1
ELA, AMEP, Poliomielite, Miopatias, Distr. Muscular, Esclerose Mútipla 1 Não sei 1 TOTAL 15
As DNM mais citadas foram distrofias musculares (94%) e ELA (84%). A
esclerose múltipla (EM), que é uma doença desmielinizante e auto-imune e que não
é DNM, foi citada 11 vezes (35%). Na opção “outros” foi citado, por exemplo,
síndrome de Rett, epipepsia, doenças mitocondriais e ataxia de Friedreich. Esses
resultados mostram que mais da metade dos profissionais entrevistados têm
conhecimento sobre quais são as DNM. O conhecimento prévio de quais doenças
são neuromusculares e o estudo sobre cada uma dessas doenças é imprescindível
para possibilitar o melhor desempenho do fisioterapeuta diante o procedimento a
ser adotado para cada caso.
Quando questionado quantos pacientes, aproximadamente, com DNM já
foram atendidos pelo entrevistado, 84% (26) responderam mais de dez e 16% (5)
menos de dez. Esses dados mostram que apenas 5 entrevistados apresentam
pouca experiência com DNM, sendo que a maioria tem moderada ou grande
experiência em atendimento de DNM.
Na questão seguinte pedia-se para citar qual a região topográfica mais
afetada nas DNM atendidas no setor. As opções foram neurônio inferior (NMI),
nervo (N), músculo (M), junção neuromuscular (JNM) e raiz nervosa (RN). Foi citado
ainda neurônio motor superior mais NMI por ter sido feita a correlação com a
esclerose lateral amiotrófica (ELA). Obteve-se que 29% (9) dos entrevistados tratam
de DNM que envolvem o NMI, 16% (5) responderam músculo e 13% (4)
responderam NMI e músculo. Os resultados podem ser visualizados no quadro 4.
Dos entrevistados, 3 (10%) não souberam responder a questão por não
compreenderem a perguntar ou por não saberem qual é a região topográfica
afetada em cada doença. Isso também mostra o despreparo de alguns profissionais
diante o tratamento de tais doenças.
Quadro 4: Quantidades e procedimentos das citações das regiões topográficas mais afetadas nas DNM tratadas nas instituições Combinações das regiões topográficas
n %
Neurônio motor inferior (1) 9 29 Músculo (2) 5 16 Nervo (3) 2 6 Junção neuromuscular (4) 2 6 Raiz nervosa (5) 0 0 1+ Neurônio motor superior 2 6 1+2 4 13 1+2+3 2 6 1+2+4 1 3 1+4 1 3 Não sei 3 10 TOTAL 31 100
Sobre a instituição possuir um procedimento fisioterapêutico de rotina para os
pacientes com DNM, 87% (27) responderam que não há nenhum tipo de
procedimento de rotina e 13% (4) responderam que há um procedimento de rotina.
Para aqueles que responderam positivamente, pedia-se para descrever qual era
esse procedimento, mas apenas 1 entrevistado descreveu o uso de cinesioterapia e
mecanoterapia com uso de trampolim terapêutico. As outras respostas foram
incoerentes com a pergunta, portanto sugere-se que a pergunta não foi
compreendida. Esses dados relatam que não há um senso comum para o
tratamento dos DNM, nem mesmo na mesma instituição, e cada profissional julga
qual procedimento é o mais adequado, porém não busca evidência cientificas na
literatura para oferecer o tratamento que melhor proporcionará benefícios ao
paciente. Ao contrario, a falta de um procedimento de rotina condizente com a
doença e com quadro do paciente pode resultar em terapias mal administradas e
que podem comprometer a evolução da doença.
Sobre quais procedimentos fisioterapêuticos o profissional utilizara para
atender os pacientes com DNM, obtiveram-se 24 combinações diferentes (Quadro
5) que poderiam incluir cinesioterapia (C), mecanoterapia (MC), fisioterapia aquática
(FA), hipoterapia respiratória (FR), massoterapia (MS), manipulação(MN),
temoterapia (T), eletroterapia (E), técnicas alternativas (TA) e recursos coadjuvantes
(RC). A cinesioterapia propriamente dita foi em todas as combinações e C mais FA
mais FR mais RC juntamente foram citadas em 23 combinações diferentes (74%). A
FR não foi citada em apenas 2 combinações (6%) e a FA também não foi citada em
outras 2 combinações diferentes (6%). E RC não foi citado em apenas 4
combinações diferentes (23%). Esses dados mostram que há grande associação
das DNM com problemas respiratórios, deformidades, dependência, potencialização
do desempenho na água e absoluta necessidade de cinesioterapia como base do
tratamento.
A cinesioterapia nas DNM tem como principais objetivos manter ou relatar a
perda da força muscular e a capacidade respiratória, manter as amplitudes de
movimentos das articulações, prevenir ou minimizar os encurtamentos musculares e
suas conseqüências. Pode ser realizadas com exercícios passivos, ativo livre e
ativo assistido, alongamentos muscular e exercícios respiratórios nos diferentes
decúbitos.
Quadro 5: Quantidades e porcentagens das combinações dos procedimentos fisioterapêuticos citados pelos entrevistados
Combinações de procedimentos fisioterapêutico n % Cinesioterapia + Fisio Aquática + Fisio Respiratória + Recursos Coadjuvantes = (1)
3
10
1+ Mecanoterapia + Massoterapia + Eletroterapia = (2) 1 3 1+2+Manipulação 1 3 1+2+Termoterapia + Técnicas Alternativas 1 3 1+ Mecanoterapia + Eletroterapia + Técnicas Alternativas 1 3 1+ Mecanoterapia + Massoterapia + Hipoterapia 1 3 1+ Mecanoterapia + Eletroterapia + Técnicas Alternativas 1 3 1+ Hipoterapia 3 10 1+ Hipoterapia + Massoterapia (3) 1 3 1+3+Eletroterapia 1 3 1+3+ Técnicas Alternativas 1 3 1+ Hipoterapia + Manipulação 1 3 1+ Massoterapia + Manipulação 3 10 1+ Massoterapia + Eletroterapia+ Técnicas Alternativas 1 3 1+ Manipulação 1 3 1+ Termoterapia + Eletroterapia + Técnica Alternativas 1 3 2+3+ Cinesio + Fisio Auática+ Fisio Respiratória + Manipulação+ Termoterapia + Técnica Alternativa
1 3
Cinesio + Fisio Aquática + Recursos Coadjuvantes + Manipulação
1 3
Cinesio + Fisio Aquática + Físio Respiratória 2 6 Cinesio + Fisio Respiratória+ Manipulação + Técnica Alternativa + Recursos Coadjuvantes
1 3
Cinesio + Fisio Aquática + Fisio Respiratório + Tecn. Alternativa 1 3 Cinesio + Fisio Aquática + Manipulação + Recursos Coadjuvantes
1 3
1+ Massoterapia 1 3 1+ Manipulação + Termoterapia + Eletroterapia + Técnica Alternativas
1 3
TOTAL 31 100
Nesta mesma questão era solicitado para que o entrevistado associasse as
possíveis doenças que poderiam ser tratadas com os procedimentos assinalados.
Isto era necessário devido os quadros clínicos presentes nas diferentes DNM. Mas,
nenhum entrevistado respondeu da maneira solicitada, 14 entrevistado (45%)
responderam que os procedimentos assinalados eram para todas as DNM, 5 (16%)
disseram que dependia do caso do paciente, 8 (26%) não responderam e 4 (13%)
responderam de diversas maneiras, mas nenhum dado foi completo. Possivelmente,
não houve a percepção dos entrevistados que parte das DNM não cursam com
problemas respiratórios, não são progressivas nem fatais e não levam a
deformidades, por exemplo. Ou ainda, não se dispuseram a citar cada uma das
doenças por alegar pressa em responder o questionário.
Quando questionado quais objetivos de tratamento das DNM, obteve-se a
relação listada no quadro 6. Apesar das respostas diversas, percebe-se que os
principais objetivos são manutenção da força muscular, funcionalidade e
independência, garantir qualidade de vida, manutenção da amplitude de movimento
(ADM) e prevenir deformidades, encurtamentos e contraturas.
Apesar de algumas doenças não terem cura, são inúmeras e absolutamente
fundamentais todas as abordagens terapêuticas que têm como objetivo melhorar a
qualidade de vida desses pacientes. Portanto, essas respostas mostram a
importância de prevenir as deformidades, os encurtamentos e as contraturas que
possivelmente gerarão dor a esse paciente, assim como a manutenção da força
muscular e da ADM garantirá menor dependência e maior funcionalidade.
Quadro 6: Descrição dos objetivos de tratamento das DNM citados pelos entrevistados OBJETIVOS DE TRATAMENTO
n
Evitar deformidade, Orientação, Ganhar amplitude de movimento (ADM), Força muscular (FM), Trabalho respiratório
1
Adaptação para a evolução da doença e manutenção das condições Funcionais
1
Manutenção da FM, Trofismo, independência funcional, Melhorar qualidade de vida (QV)
1
Manutenção da FM, ADM, Capacidade respiratória 1 Manter FM, readaptação funcional, orientação para família e paciente 1 Funcionalidade e prazer na realização do trabalho proposto 1 Manutenção e melhora da ADM,FM, Incentivo ao ortostatismo, Marcha 1 Capacidade funcional 1 Tentar diminuir progressão da doença QV, evitar e prevenir deformidade, Encurtamento, contraturas, dar funcionalidade
1
Funcionalidade, Melhora equilíbrio, propriocepção, evitar deformidade, Adequar tônus
1
Manutenção do quadro, evitar deformidade, melhorar as atividades de vida diária (AVD)
1
Trabalhar ADM, prevenir encurtamento, retardar perda de movimento, manter quadro motor, melhorar controle de tronco, estimular ortostatismo
1
Manter FM, evitar deformidade, melhorar QV, funcionalidade, melhorar função respiratória
1
Funcionalidade e QV 1 Melhorar ou manter aporte respiratório, prevenção das complicações respiratórias, manter ADM, equilíbrio, marcha, prevenir compensações
1
Prevenir complicações e deformidades, melhorar QV, diminuir dor, melhorar função
1
Independência 3 Manutenção da capacidade funcional, evitar fadiga, manutenção respiratória 1 Manter funcionalidade, AVD, marcha, diminuir processos de retrações e deformidades articulares
1
Manter ou melhorar as condições gerais de saúde do paciente, adaptar ás novas condições de saúde impostas pela doença evolutivas
1
Melhorar ou manter FM, funcionalidade, melhorar capacidade respiratória, melhorar QV
1
Funcionalidade 1 Manter ADM, função, integração social 1 Melhor QV, evitar deformidade, manter ou aumentar FM,ADM,marcha 1 Manutenção das funções motoras, trabalhar a respiração, preservar marcha e independência
1
Manter ADM,FM, evitar deformidade e dor 1
Minimizar sinais e sintomas da doenças 1 Funcionalidade, alongamento, manter ADV 1 Não respondeu 1 TOTAL 31
Quanto ao tempo da sessão e número de sessões por semana, as respostas
foram diversificadas, sendo que 29% (9) atendem por 60 minutos, 23% (7) por 50
minutos, 19 (6) por 45 minutos, 10% (3) por 40 minutos, 10% (3) por 30 minutos, 3%
(1) por 50 a 60 minutos, 3% (1) por 30 a 60 minutos e 3% (1) por 45 a 60 minutos.
Quanto ao número de sessões por semana, 39% (12) responderam duas vezes por
semana, 26% (8) 2 a 3 vezes por semana, 16% (5) uma vez por semana, 3% (1) 3
vezes por semana, 3% (1) 5 vezes por semana e 3% (1) respondeu que varia de
acordo com o paciente. Estes dados estão, na maioria, ligados a rotina da
instituição e não na necessidade individual dos pacientes. Alguns pacientes com
determinadas doenças queixam-se de fadiga, o que explicara a necessidade de
determinar o tempo da sessão de forma individual, assim, como determinadas
doenças na fase aguda necessitam de uma investigação com determinada
freqüência por semana (19). Por exemplo, no caso da ELA, os profissionais
concordam com terapia 2 a 3 vezes por semana, com duração de 45 minutos,
sendo um programa regular de exercício físico moderado (17,18).
Em relação ao tempo aproximado de acompanhamento fisioterapêutico do
paciente nas instituições, obteve-se que 58% (14) permanecem por mais de 1 ano,
38% (9) ficam na instituição por tempo indeterminado, variando conforme o caso e 1
entrevistado (4%) relatou que permanecem de 6 meses a 1 ano. Como uma parte
das DNM têm o caráter crônico e progressivo, seria necessário acompanhamento
fisioterapêutico por mais de 1 ano, como mostram os resultados obtidos. Cabe
ressaltar que o acompanhamento fisioterapêutico deve ser precoce e esses
pacientes não devem permanecer em filas de espera.
Quanto ao atendimento em grupo ou individual, 87% (27) responderam que o
tratamento é individual e 13% (4) ambos (individual e em grupo), não houve
nenhuma resposta para a opção grupo. Ainda assim, citou-se que o tratamento em
grupo era apenas para alguns caso, como por exemplo, para polineuropatias. Este
dados mostra que os entrevistados ou as instituições acreditam que os pacientes
com DNM devam ser atendidos de maneira individual e que não é suficiente tratar
apenas em grupo. Mas é importante ressaltar que o mesmo em grupo o paciente
não perde o foco da sua necessidade especifica em relação ao tratamento. E o
atendimento em grupo pode trazer benefícios emocionais que um atendimento
individual não seria capaz de proporcionar, e ainda é possível realizar o tratamento
em grupo com ajuda do acompanhante, o que facilitaria a execução das
orientações. Nos casos dos pacientes em estágio avançado das doenças
progressivas, essa forma de atendimento pode ser um complemento.
Sobre a participação dos familiares e/ou cuidadores nas terapias, 77% (24)
disseram que há participação e 23% (7) disseram que não há participação. Esse
dado é positivo porque há pacientes que necessitarão de cuidados específicos e de
continuidade das atividades ou exercícios propostos pelo fisioterapeuta em casa.
Essa participação dos familiares e/ou cuidadores também facilita a compreensão e
a execução das orientações que devem ser seguidas.
Em relação às orientações, 97% (30) dos pacientes recebem dos
fisioterapeutas e apenas 3% (1) não recebem. E 100% dos familiares recebem
orientações quanto aos cuidados com o paciente.
Essas orientações são dadas através de explicação verbal mais manual em
58% dos casos, em 36% por explicação verbal, em 3% por manual e em 3% por
manual mais vídeo (Quadro 7). Não houve relato de orientações somente por vídeo.
As orientações fisioterapêuticas dadas tanto para o paciente quanto para os
familiares são fundamentais para garantir que durante a realização das atividades
diárias não sejam adotados posicionamentos ou manuseios inadequados, que
quando repetidos diariamente poderão comprometer o quadro clinico e causar
complicações como, por exemplo, quadros dolorosos, portanto essas orientações
devem ser lembradas e bem compreendidas a cada execução.
Quadro 7: Quantidade e porcentagem das combinações de maneiras de orientações
Maneira de Orientação
n %
Explicação verbal (1) 11 36 Manual 1 3 Vídeo (3) 0 0 1+2 18 58 2+3 1 3 TOTAL 31 100
Em relação à instituição realizar reuniões de equipe, 75% (18) realizam e
25% (6) não realizam. Esse dado evidencia a importância de haver o conhecimento
comum da equipe multidisciplinar quanto à evolução dos pacientes em todos os
acompanhamentos que utiliza na instituição.
Sobre a queixa principal dos pacientes com DNM dita ao fisioterapeuta, 10%
(3) dos entrevistados disseram ser a perda e/ou dificuldade com a marcha, 13% (4)
disseram ser a queixa principal a fraqueza e/ou perda da força muscular, 6% (2)
disseram ser a perda da função e 6% (2) disseram ser a fadiga e as demais queixas
estão listadas na quadro 8. As principais queixas são perda da força muscular,
incapacidade funcional, perda e/ou dificuldade com a marcha e esses dados
correspondem com a incidência da região topográfica mais afetada nas DNM
tratadas pelos entrevistados, ou seja, as miopatias e as doenças que acometem
NMI. A fadiga foi relatada por apenas 4 entrevistados, mas é uma das principais
queixas que levam os pacientes a procurar um médico quando ainda não possuem
um diagnóstico.
Quadro 8: Quantidades e porcentagens das citações das principais queixas dita ao fisioterapeuta Queixa Principal n % Diminuição da força muscular (FM) 4 13 Quanto à marcha 3 10 Perda da função 2 6 Fadiga 2 6 Queda 1 3 Dor 1 3 Incapacidade funcional e dependência 1 3 Marcha, falta de função e fadiga 1 3 Falta de locomoção/marcha e fraqueza 1 3 Perda da força muscular e funcionalidade 1 3 Dificuldade em andar e realizar AVD’s 1 3 Perda da FM e ansiedade em andar 1 3 Dificuldade em se movimentar 1 3 Piora da FM, quedas e fadiga 1 3 Dependência 1 3 Dificuldade nas AVD’s e AVP’s 1 3 Respirador e espaço físico 1 3 Perda da função e queda 1 3 Perda de movimento e piora progressiva 1 3 Irritação e insônia na SPP e fraqueza e diminuição do tônus na ELA 1 3 Isolamento social, marcha, dispnéia 1 3 Respostas incoerentes 3 10 TOTAL 31 100
Quanto ao procedimento fisioterapêutico que o entrevistado acha totalmente
contra-indicado para os pacientes com DNM, 13% (4) disseram que nada é
totalmente contra-indicado, 7% (2) disseram que depende do caso, 6% (2) não
responderam e 74% (23) responderam que alguns procedimentos são totalmente
contra-indicado. Na tabela 9 estão listadas as citações. Houve o relato de 19,5% (6)
dos entrevistados que exercícios que oferecem resistência são contra-indicadas e
19,5% (6) relataram a eletroterapia e a eletroestimulação como contra-indicação.
São indiscutíveis os benefícios de exercícios físicos para os pacientes com
DNM tanto nos efeitos motores quanto nos efeitos psicológicos. Mas a possibilidade
da fraqueza e degeneração das fibras musculares serem aceleradas por excesso da
atividade ou por uso de resistência é um fator que o fisioterapeuta deve lembrar ao
tratar pacientes com DNM (20-22).
No caso de ELA, os trabalhos publicados procuram estabelecer parâmetros
de segurança para a pratica de exercícios, porém o entendimento de seu impacto
continua sendo estudado. Sabe-se, no entanto, que os exercícios de alta
intensidade são prejudiciais e que os exercícios de moderado para leves são
benéficos 17 .
A eletroestimulação pode ser utilizada nos casos das neuropatias periféricas
com o objetivos de fortalecimento muscular, evitar atrofia muscular e promover
reinervação. As melhores indicações são para as mononeuropatias compressivas e
traumáticas, estando contra-indicado nos casos generalizados, por exemplo, para a
Síndrome de Guillain-Barré 2.
Tabela 9: Quantidade e porcentagens das contra-indicações no tratamento
das DNM citadas pelos entrevistados
Contra-Indicações n % Não há contra-indicação 4 13 Peso/ Resistência 6 19,5 Eletroestimulação/ Eletroterapia 6 19,5 Procedimentos que leve á fadiga 2 7 Depende do caso do paciente 2 7 Fortalecimento exaustivo, falta de repouso 1 3 Termoterapia/ Calor profundo 1 3 Método Doman e Delacato 1 3 Temperatura elevada da piscina, uso de resistência, tudo que leve á fadiga
1
3
Exercício que recrutem vários grupos musculares ao mesmo tempo
1
3
Hidroterapia para pctes com comprometimento cardíaco e respiratório grave e exercícios com carga
1
3
Atendimento fisioterapêutico por profissionais não especializados nesse tipo de atendimento
1
3
Termoterapia e eletroterapia 1 3 Infravermelho, osteopatia e manobras bruscas de cinesioterapia 1 3 Não sei 2 6 TOTAL 31 100
Questionou-se sobre o conhecimento de alguma diretriz ou guia
fisioterapêutico para tratamento de DNM e 39% responderam que conheciam e 61%
não conheciam. Caso a resposta fosse que conheciam um guia, foi pedido para citar
qual é o guia. Mas 42% citaram manuais para DNM, 33% citaram artigo cientifico, 1
entrevistado (8%) citou um livro texto, apenas 1 entrevistado (8%) citou um guia que
não é especifico para DNM e 1 entrevistado (8%) não recordou o nome do guia.
Esse dados mostram que não há conhecimento sobre um guia especifico para DNM
e ainda há discordância sobre o que representa um guia ou diretriz.
Quanto á necessidade de um guia para padronizar o tratamento de pacientes
com DNM, 45% (14) responderam que sentem necessidade, 52% (16) não sentem
necessidade e 1 (3%) não sabe. Um guia é composto por sugestões de
procedimento para determinada doença com base em ensaios clínicos aleatórios,
portanto são propostas que podem dar sustentação ao tratamento proposto. O fato
da maioria não sentir necessidade de um guia, talvez seja por não conhecerem os
benefícios de um guia pode proporcionar.
Entretanto, quando questionado se utilizaria um guia com um procedimento
especifico para DNM, 48% (15) responderam que sim, 29% (9) que não e 23% (7)
talvez. Aqueles que responderam talvez, disseram que a utilização dependeria da
qualidade do guia. Na questão que aborda se o entrevistado tem duvidas no
tratamento utilizado para paciente com DNM, 55 % (17) disseram que têm duvidas e
45%(14) não. Isso mostra que mais da metade dos entrevistados têm duvidas no
tratamento, mas menos da metade dos entrevistados utilizariam um guia de
intervenção fisioterapêutica para DNM.
Esses dados, quando analisados conjuntamente, mostram que para a maioria
dos entrevistados faltam informações seguras sobre o tratamento ideal de DNM e
isso gera duvidas quando é preciso estabelecer um tratamento, portanto o
profissional fisioterapeuta gostaria de ter mais e melhores estudos que
direcionassem quais procedimentos fisioterapêuticos são mais adequados para
cada doença e para cada paciente, de maneira que se possa potencializar o bom
prognóstico.
Quando há necessidade de informação adicionais, 90% citaram que buscam
as informações em artigos científicos. Ainda foram citadas as utilizações de livros
texto, informações com fisioterapeuta mais experiente, com outro profissional da
saúde e em curso/congresso/simpósio/. As respostas estão listadas no quadro 10.
O fato da maioria buscar informações adicionais em artigo é muito significante, pois
mostra que há um senso comum para a importância de buscar fontes segura.
Quadro 10: Quantidades e porcentagens das combinações citadas pelos entrevistados, de opções de busca de informações adicionais quando há duvidas no tratamento de DNM.
Opções de informações adicionais
n %
Artigo científicos + Livro texto + Outro profissional da saúde + Fisio mais experiente + Cursos/Congresso/Simpósio
6 19
Artigo cientifico 3 10 Artigo cientifico+ Livro texto (1) 1 3 1+ Outros profissional da saúde 1 3 1+ Outros profissionais da saúde+ Fisio mais experiente 3 10 Artigo cientifico+ Outro profissional da saúde 1 3 Artigo científicos+ Cursos/Congresso/Simpósio (2) 3 10 2+ Livro texto 1 3 2+ Outros profissionais da saúde+ Fisio mais experiente 3 10 1+ Fisio mais experiente 1 3 Artigo científicos + Outros profissionais da saúde+ Fisio mais experiente
4
13
Livro texto+ Outros profissionais da saúde 1 3 Livro texto+ Fisio mais experiente 2 6 TOTAL 31 100
Sobre o conhecimento do curso de especialização de Intervenção
fisioterapêutica em DNM na UNIFESP, 45% (14) disseram conhecer o curso e 55%
(17) não conheciam. Mais da metade dos entrevistados não conheciam o curso de
especialização e talvez isso se deva por o curso ter iniciado em 2004 ou por não ter
tido muita divulgação. Algumas das respostas obtidas nas aplicações dos
questionários foram incoerentes e isso mostra a necessidade dos fisioterapeutas
serem especializados nesse tipo de atendimento para que estejam devidamente
preparado para atender pacientes com DNM.
5- CONCLUSÂO:
Com os dados apresentados nesta pesquisa, pode-se constatar que mais da
metade dos entrevistados têm domínio sobre as DNM, apesar de nenhum
entrevistado ter pós-graduação em DNM.
Quanto à intervenção fisioterapêutica utilizada nos pacientes de DNM foi
possível visualizar os diferentes modos de procedimentos que podem ser
combinados numa terapia e portanto, não existe um senso comum quanto a melhor
intervenção fisioterapêutica para esses pacientes.
Constatou-se que a cinesioterapia propriamente dita, a fisioterapia aquática, a
fisioterapia respiratória e o uso de recursos coadjuvantes são bastante utilizadas
nos tratamentos de algumas DNM que não foram especificadas, mas conclui-se que
são importantes nas DNM crônicas. E a cinesioterapia propriamente dita é a base
para o tratamento de todas as doenças.
Por não haver guia ou diretrizes com uma intervenção fisioterapêutica
especifica em DNM, é necessário avanços nos estudos sobre fisioterapia em DNM
para que se possa elaborar esses guias ou diretrizes e assim, melhorar a qualidade
do atendimento fisioterapêutico dos pacientes com DNM.
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Rehabil 1993; 74: 711-714.
7- ANEXOS:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) participante:_________________________________________________________.
V.Sa está convidado a participar de um estudo realizado pelos fisioterapeutas Júlia Satie Nishiguichi, Júlio
Carlos de Farias Soares e Laudimarcia Correia Parente, estudante do curso de Pós-Graduação na UNIFESP –
Universidade Federal de São Paulo “Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares “, sob
supervisão da Profa Dra Sissy Veloso Fontes.
O objetivo deste trabalho é traçar o perfil dos estabelecimentos que prestam assistência aos pacientes
com doença neuromuscular, o perfil da avaliação e dos procedimentos fisioterapêuticos realizados nos pacientes
com doença neuromuscular.
Sua participação neste estudo é totalmente vonluntária e caso V. As decida não participar ou desistir de
continuar em qualquer momento, tem total liberdade de fazê-lo.
Sua colaboração implica em responder verbalmente um questionário, aplicado por um dos pesquisadores,
com perguntas referentes ao perfil do serviço, avaliação e procedimentos fisioterapêuticos utilizados para pacientes
com doença neuromuscular da instituição que V. Sa faz parte.
Os resultados da pesquisa serão publicados em artigo cientifico, e a sua instituição será citada nos
agradecimentos do trabalho, sendo sua identidade mantida em total sigilo.
Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente V. Sa estará contribuindo para a
compreensão do fenômeno estudado “Perfil dos serviços de fisioterapia que atendem pacientes com doença
neuromuscular” e para a produção de conhecimento cientifico.
Quaisquer duvidas relativas á pesquisa poderão ser esclarecidas pelos pesquisadores via telefone (11)
5571-3324 (recado com Dirce).
Agradecemos desde já a vossa atenção e colaboração dispensadas.
São Paulo,______, de ________________2004.
________________________________________
Júlia Satie Nishiguhi
CREFITO – 518 – 3º Região – LTF
Disponho-me participar do presente estudo após ter recebido uma cópia deste termo de consentimento de
igual teor e forma. ___________________________________________________________
1- Dados Gerais
Nome:_________________________________________________________
Idade:____________________ Sexo ( )masculino ( ) feminino
Tempo de formação:_________Local da Graduação:____________________
Tempo de trabalho:__________ Tempo de trabalho na instituição;___________
Pós-graduação: ( ) especialização ( ) mestrado ( ) doutorado
Em que? ________________________________________________________
Local da pós-graduação:____________________________________________
Ministra aulas? ( ) sim ( )não
Onde?__________________________________________________________
Locais onde já trabalhou como fisioterapeuta:
______________________________________________________________________
Realizou cursos / simpósios / congressos nos últimos dois anos?
( ) não ( ) sim. Quais?
______________________________________________________________________
_______________________________________
Tem habito de ler artigos científicos? ( ) sim ( ) não
Quais bases de busca você
utiliza?________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qual sua experiência em atendimento de pacientes com doença neuromuscular? ( )
pouca ( ) moderado ( ) muita.
Possui publicação de artigo(s) em revistas? ( ) sim ( ) não
Referência(s):__________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
2- PERFIL DOS PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES NA GRANDE SÃO PAULO
1- No setor de Fisioterapia neurológica são atendid os pacientes com doenças neuromusculares?
( ) sim ( ) não
2- Quais doenças você considera neuromuscular? ( ) ELA ( ) AVC ( ) Atrofia muscular espinhal progressiva ( ) Paralisia cerebral ( ) Poliomielite Anterior Aguda ( ) Síndrome de Down ( ) Síndrome de Guillain Barre ( ) Doença de Parkinson ( ) Neuropatia perefericas ( ) Lesão medular ( ) Síndrome Miastenicas ( ) Esclerose múltipla ( ) Síndrome Miotônicas ( ) Outros_____________ ( ) Miopatias ( ) Distrofias musculares ( ) Outros ____________ 3- Quantos pacientes com doenças neuromusculares, a proximadamente, você já atendeu? ( ) mais de dez ( )menos de dez 4- Entre as doenças neuromusculares mais atendidas no setor, qual é a região topográfica mais afetada?
( ) Neurônio motor inferior ( ) Raiz nervosa ( ) Nervo ( )Junção neuromuscular ( ) Músculos
5- Nesse estabelecimento os fisioterapeutas possuem um procedimento de rotina para os casos de pacientes com doenças neuromuscula res? ( ) sim ( ) não 6- Se sim, qual? -____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
7- Quais procedimentos você utilizaria para atender pacientes com doenças neuromusculares? Cite qual doença para cada procedi mento.
a) ( ) Cinesioterapia__________________________________________________ ( ) Mecanoterapia_________________________________________________ ( ) Fisioterapia aquática ____________________________________________ ( ) Hipoterapia ____________________________________________________ ( )Fisioteapia respiratória____________________________________________ b) ( ) Massoterapia______________________________________________________ c) ( ) Manipulação ______________________________________________________ d) ( ) Termoterapia ______________________________________________________ e) ( ) Eletroterapia ______________________________________________________ f) ( ) Técnicas alternativas ________________________________________________ g) ( ) Recursos coadjuvantes (órteses/ próteses/ adaptações) ____________________ 8-Qual é o tempo da sessão? ________________________________________________________________________
9- Quantas sessões são por semana? ________________________________________________________________________ 10- Qual é o tempo aproximado de acompanhamento fis ioterapêutico do paciente na Instituição? ( ) < 1 ano ( ) 6 meses a 1 ano ( ) tempo indeterminado 11- Como o atendimento é realizado? ( ) individualmente ( ) em grupo ( ) ambos 12- As terapias contam com a participação dos famil iares e ou cuidadores? ( ) sim ( ) não 13- Quais são os objetivos no tratamento dos pacien tes com doenças neuromusculares? ________________________________________________________________________ 14- São dadas orientações fisioterapêuticas aos pac ientes? ( ) sim ( ) não 15- E aos familiares quanto aos cuidados para o pac ientes? ( ) sim ( ) não
16- De que forma são dadas essas orientações? ( ) Vídeo ( ) Explicação verbal ( ) Por manual 17- Realizam-se reuniões de equipe? ( ) sim ( ) não 18- Qual é a queixa principal dos pacientes com doe nças neuromusculares dita ao fisioterapeuta? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 19- Você acha que há algum procedimento fisioterapê utico que é totalmente contra-indicado para pacientes com doenças neuromusculares ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 20- Você conhece algumas diretriz ou guia fisiotera pêutico (guideline) para tratamento de pacientes com doenças neuromusculares ( ) sim ( ) não 21- Se sim, qual? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 22- Sente necessidade de um guia para padronizar o tratamento de pacientes com doenças neuromusculares? ( ) sim ( ) não 23- Se houvesse um guia com um procedimento especif ico para pacientes com doenças neuromusculares, você utilizaria? ( ) sim ( ) não 24- Você tem duvidas sobre o tratamento realizado p ara pacientes com doenças neuromusculares? ( ) sim ( ) não 25- Quando sente necessidade de informações adicion ais, onde busca? ( ) Artigo científicos ( ) Livro texto ( ) Congresso, curso, simpósios ( ) Com outro fisioterapeuta mais experiente ( ) Com outros profissionais da saúde _____________________________________
26- Você sabia que há um curso de especialização de Intervenção fisioterapêutica em doenças neuromusculares na UNIFESP? ( ) sim ( ) não Todos os dados quantitativos e qualitativos serão mantidos em sigilos. O objetivo ao final do trabalho
é a confecção de um guia de referência de locais onde há atendimentos aos pacientes portadores de
doenças neuromusculares na Grande São Paulo.
Entrevistador:_____________________________________ ______________________ Data: __/___/2004.
ABSTRACT:
Introduction: The neuromuscular disease reports many symptoms on account of a lesion
in the cells of the, the peripheral nerve, neuromuscular junction and/or muscle skelatal cell.
Some of the neuromuscular disease are progresiva and, therefore, the physiotherapist may
try to extend their possibilites of intervention, with different therapeutic lines of and decides,
with de patient, the more adequate intervention. Object: Analyze the more useful
procedure to physiotherapeutic intervention in patients with neuromuscular disease in
Grande São Paulo. Method: The selection of the institutions that have physiotherapy was
made in Derdic (2000) catalog and others, for example, lists of universities which have
physiotherapy clinics. In addition to that, the institutions were divided in regions from
Grande São Paulo. If the physiotherapist attends patients with neuromuscular disease, he
was invited to participate of the interview and answer some questions about neuromuscular
diesease. The interview was appointed in a opportune place, time and date the interviewer
applied the questionnaire. In the visit, the interviewed read signet a enlightened and free
consert term. Results and discussion: It were interviewed 31 physiotherapist from 24
different institutions, 3 (9,7%) male and 28 (90,3%) female. About the physiotherapeutic
procedures that would be used by the professional to attend patients with neuromuscular
disease, it were obtained 24 different combinations that can be include: cinesiotherapy,
mecanotherapy, hidrotherapy, hipotherapy, respiratory phisiotherapy, massotherapy,
manipulation, thermotherapy, eletrotherapy, alternative techiques and coadjuvant
resources. The cinesiotherapy was cited in 23 different combinations (74%). The
respiratory physiotherapy wasn’t cited in 2 combinations (65%). The coadjuvant resources
weren’t cited in 4 different combinations (23%). Conclusion: About the physiotherapeutic
intervention used in patients with neuromuscular disease, it was possible to check the
different ways of procedures that can be combined in a therapy and, therefore, doesn’t
have a common sense about the better physiotherapeutic intervention for this kind of
patient.
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