Lara Pereira R3 DIP Brasília, 19 de novembro de 2014

Lara Pereira R3 DIPwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 19 de novembro de 2014

Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ) Alphaherpesvirus – HHV3 Exclusivamente humano Características morfológicas ~ Herpesvirus

HerpesLatênciaRecorrênciaCronicidade

Epidemiologia Cosmopolita Altamente contagiosa Única fonte de

contaminação – ser humano

Infecção - < 15 anos Adultos < 5%

Epidemiologia Sem predomínio pelo sexo Ocorre de forma endêmica

Surtos epidêmicos Final do inverno e início da primavera

Herpes zoster – qualquer época do ano Menor contagiosidade do que infecção

primária

Epidemiologia Pré-vacinal

Epidemias anuais – inverno e primavera4 milhões de casos11 milhões internaçõesCentena de óbitos / ano

Grupo de Risco RN / Imunocomprometidos (principalmente

celular) Adolescentes / Adultos Gestantes último trimestre

Epidemiologia - Transmissão

Secreções respiratórias Líquido das lesões cutâneas

Ar Contato direto

Epidemiologia - Transmissão

Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de varicela – 90%

Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de herpes-zoster – 15%

Epidemiologia - Transmissão

Contagiosidade

24 a 48 horas antes da erupção

Lesões crostosas

3 – 7 dias

Epidemiologia – Herpes-zoster Adultos e imunocomprometidos Sem variação sazonal Incidência aumenta com idade Crianças sadias

Primoinfecção VZ intraútero / 1º ano de vida

Incidência – crianças que tiveram varicela com idade < 2 meses – cinco vezes maior / 2 – 12 meses

Patogenia

4 – 5 dias

Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos

Subclínica breve

Vias respiratóriasVZ

Replicação primária

ConjuntivaAmígdalas

Linfonodos regionais

PatogeniaReplicação nos diversos órgãos

Viremia secundáriaMais prolongada

Exantema / Lesões cutâneas disseminadas

14 – 21 dias do contato

Surtos – multiplicação viral cíclica

Achados histopatológicos das lesões de pele são idênticos = varicela – herpes-zoster

Resposta imune 2 – 5 dias após exantema

Anticorpos IgG, IgM, e IgATítulos mais elevados – 2ª - 3ª semana

Anticorpos - maternos / imunoglobulinas Não são capazes de evitar infecção

mas podem modificá-la

Resposta imune Os níveis de anticorpos séricos

permanecem razoavelmente estáveis por décadas

Resposta imune celular diminui após quarta década de vida

Resposta imune celular específica - varia inversamente com a incidência de herpes-zoster

Pacientes Imunodeprimidos Crianças com deficiências na imunidade

celular - congênitas ou adquiridas - formas graves ou disseminadas

- HIV positivos- Portadores de neoplasias hematológicas ou

tumores sólidospós – QT / pós – transplante

- Uso de drogas imunossupressoras- Imunodeficiências celulares congênitas

Pacientes Imunodeprimidos Reativação tardia: “doença primária”

– pós-transplante Disseminação cutânea

acometimento visceral Pneumonite – associação com altas

taxas de mortalidade Pós-transplante de medula óssea:

manifestações iniciais atípicas

Quadro Clínico Doença eruptiva febril comum Gravidade variável Autolimitada Complicações graves

Superinfecção bacterianaPneumoniaEncefaliteTranstornos hemorrágicosInfecção congênita / Infecção perinatal

Quadro Clínico – Varicela Clássica Período incubação

Média 12 – 15 dias Período prodrômico

Duração – horas a três diasManifestações discretas

○ Febre baixa○ Cefaléia○ Anorexia / vômitos○ Estado geral preservado

Quadro Clínico – Varicela Clássica

Período ExantemáticoAparece primeiro no couro

cabeludo, face ou troncoPruriginosoAssociado febre e mal-estar

Evolução rápida das várias formas de lesão

Quadro ClínicoVaricela Clássica

Período ExantemáticoTurvação e a umbilicação – 24 a 48 horasEnquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas

novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros

Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a 6 dias depois

Quadro Clínico – Varicela Clássica

Polimorfismos regional (surtos) Distribuição centrípeta

Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça

Vesículas apresentam formas, contornos e dimensões irregulares, com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematosoConfluência - rara

Algumas pecularidades

Números lesões – casos não complicados250 a 500 lesões

Complicações Infecções de pele e partes moles Pneumonia Hepatite Síndrome de Reye Encefalite Ataxia cerebelar aguda - Ocorre 2-3 sem

após o fim da doença e pode persistir por 2 meses, caracterizado por disarritmia e descoordenação, com o sensório preservado (Bom prognóstico)

Zoster Reativação do VZ

latente Crianças – tende a ser

mais brando Neuralgia pós-herpética

– menor frequência

Zoster Incidência maior em imunodeprimidos

29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas

Zoster Primeira manifestação – dor na área

correspondente ao trajeto do nervoSúbita / InsidiosaIntensidade discreta – intolerávelPrecede as primeiras lesões cutâneas (3

– 5 dias)Associado febre, mal estar, cefaléia e

mal-estar geral

Zoster Lesões cutâneas

Eritematopapulosas

Papulavesiculosas e papulopustulosas Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos

adjacentes Unilateral Não ultrapassa a linha média

Zoster Regiões mais acometidas

Torácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%

Zoster Regiões mais acometidas

Torácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%

Zoster - Complicações

Nevralgia – mais comumDor persistente em mais de 4 a

6 semanas após erupção cutânea

Incidência – associada a idade○ 40% - pacts > 50 anos○ Mais freqüente em mulheres e após

acometimento do trigêmeo

Zoster – Complicações cutâneas

Mais frequente – em criançasStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureus

Linfadenite e abscessos

Medidas Gerais Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C) Uso de anti-térmicos e analgésicos Banho de permanganato de potássio?

Tratamento Antiviral Aciclovir- Susceptibilidade menor que o vírus do

herpes simples (doses cerca de 10x maiores)

Redução significativa do número de lesões

Redução na duração da febre e no tempo de aprecimento de lesões novas

Tratamento Antiviral Efetivo quando instituído nas primeiras

24h de aparecimento do rash. Uso questionável após 24h – indicado

nos pacientes imunodeprimidos Doses: - VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x- EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão

lenta!

Tratamento Antiviral Pacientes com risco de desenvolver a

forma complicada:- Idade > 12 anos- Doenças crônicas- Uso de corticoesteróides (oral ou

inalatório)- Uso crônico de salicilatos- Casos subsequentes intra-domiciliares

Vacina Vírus vivo atenuado Disponível para uso a partir dos 12 meses- Uma dose: a partir dos 12 meses

Nova dose dos 4 aos 6 anos

- Duas doses: a partir dos 19 meses Forma “combinada” - + tríplice viral

Vacina – indicações pré exposição

- Imunocompetentes suscetíveis em contato domiciliar ou hospitalar com imunocomprometidos

- Suscetíveis que serão transplantados (3 sem antes)

- LLA e tumores sólidos em remissão há mais de um ano (LT> 1200/mm³, plaq> 100.000/mm³)

- QT: suspender 2 semana antes e 1 sem após vacinação

- HIV+ assintomáticos ou oligossintomáticos = 2 doses

- Suscetíveis imunocompetentes no momento da internação se houver caso de varicela na enfermaria

Vacina: indicações pós exposição- (72-96h do contato)

- Pacientes e profissionais de saúde suscetíveis imunocompetentes, se houver caso de varicela em hospitais ou aglomerados

- Todos adolescentes ou adultos suscetíveis expostos

Profilaxia Pós-Exposição Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ- Redução das taxas de ataque- Necessidade de seguimento- Indicações: - Imunodeprimidos - Gestantes - RN de mães que desnvolveram varicela 5 dias antes - 2 dias após o parto- RNPT < 28 sem e/ou < 1000g, independentemente do estado imunológico da mãe- RNPT > 28 sem e > 1000g, se a mãe for suscetível

- 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades- Período de incubação: 28 dias

Gestantes e Neonatos Varicela congênita- Lesões cicatriciais, acometimento de membros,

sequelas neurológicas e oftalmológicas- 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s Doença perinatal- Doença materna nos 21 dias que precedem o

parto 25 – 50%- Maior gravidade – 5 dias antes até 48h após o

parto

Obrigada

Nota: do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem

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