Mesa Redonda de Retina: Atualização em Tratamentos e ...€¦ · Descolamento da retina...

Mesa Redonda de Retina:Atualização em Tratamentos e Perspectivas Futuras

Coordenador: João Borges Fortes Filho

Jacó LavinskyDaniel LavinskyFelipe MallmannLorival Cardoso

Humberto Lubisco Filho

DEGENERAÇÃO MACULARRELACIONADA À IDADE

FORMA SECA ASSOCIADA À PRESENÇA DE DRUSAS

DRUSAS CONFLUENTES

ALTERAM O CURSO NATURAL DA DMRI SECAPARA AS FORMAS EXSUDATIVAS

Olk RJ. Ophthalmology; 106: 2082 -90, 2000.

Two year results - 229 eyes randomized, 4 centers

Treated Observed

Drusen Resorption (after 1 treatment) 68% 3%

VA Improvement (2 or more lines) All eyes 11% 0%

Eyes with bilateral drusen and VA 20/32 or worse at baseline 24% 0%VA 20/32 or worse at baseline 24% 0%

11 of 12 eyes (92%) which improved VA by 2 or more lines had central soft drusen

APROXIMADAMENTE 50 IMPACTOSDE FRACA INTENSIDADE

AV PODE MELHORARCOM A REABORÇÃO DAS DRUSAS

DRUSASAV 20/50 ANTES DO LASER

METAMORFOPSIAS

DRUSAS EM REABSORÇÃOAV 20/20 9 MESES APÓS O LASER

SEM METAMORFOPSIAS

Esse tipo de tratamento poderia voltar a ser empreg ado com o advento dos modernos lasers de micropulso ?

2015

DMRI SECA: MAIS LENTA E MAIS BENIGNA

DMRI EVOLUÇÃO NATURAL

Após

DMRI EXSUDATIVA: MAIS RÁPIDA E MAIS DEVASTADORA

MAIOR RISCO PARA PERDA VISUAL GRAVEEM MUITO MENOS TEMPO

Após tratamentos repetitivos com Anti VEGF

Existem evidências de que a DMRI progride na forma sêca após injeções muito repetidas de antiVEGF.

A presença de líquido SR ou intraretiniano residual protegeriaa região macular do avanço da

forma seca da DMRI ou deveria ser ainda tratado com novas injeções

antiVEGF?

19/01/2015AV <20/100

3/06/2015 AV 20/40

3 injeções Ranibizumab

29/04/2016AV 20/80

10/02/2012AV 20/80

METAMORFOPSIALUCENTIS NO DIA

DA CONSULTA INICIAL

SEM OUTROS EXAMES

IDADE 73 ANOS

EXAMES

20/04/2012AV 20/20

SEM METAMORFOPSIA

APÓS 2ª XLUCENTIS

SITUAÇÃO INALTERADAEM 18/12/2015

A FISIOPATOGENIA DA DMRI ENVOLVE

STRESS OXIDATIVOISQUEMIA

RESPOSTAS INFLAMATÓRIAS

AFETAM A DIFUSÃO DE NUTRIENTES

Antinflamatórios / Corticóides

AFETAM A DIFUSÃO DE NUTRIENTES PARA A RETINA VIA EPITÉLIO PIGMENTAR

LIBERAÇÃO DE VEGF A PARTIRDO EPITÉLIO PIGMENTAR

NEOVASCULARIZAÇÃO

Anti - VEGF

Verteporfirina / Laser

USO DE DROGAS INTRAVÍTREAS

PERÍODO ENTRE 1980 - 2016

1980-2000 2000-2016

DMRI FORMAS EXSUDATIVAS

Deter a progressão da DMRI Melhorar a Acuidade Visual

USO DE DROGAS INTRAVÍTREAS

- CORTICÓIDESDexametasona / OzurdexTriancinolona / Fluocinolona (Iluvien)

- PEGAPTANIBE - Macugen- BEVACIZUMABE - Avastin- RANIBIZUMABE - Lucentis- AFLIBERCEPT - Eylea

Uso do Ozurdex ou da Dexametasona Intravítreocomo terapia coadjuvante na DMRI Exsudativa ou em D EPcomo terapia coadjuvante na DMRI Exsudativa ou em D EP

DEGENERAÇÃO MACULARRELACIONADA À IDADE

FORMA SECA NÃO ASSOCIADA À PRESENÇA DE DRUSAS

2011

Uso da Brimonidina em pacientes com DMRI seca não associada com a presença de drusas

Uso da Brimonidina em pacientes com DMRI seca não associada com a presença de drusas

Resultados com o uso do colírio de Brimonidina

Hamburg 2013

Tratamento do Descolamento da Retina em Alta MiopiaMacular Schisis

Vitrectomia via pars planaDissecção MLI ( ?? )

PerfluorocarbonoGás C3F8 ou SF6

Posicionamento do paciente

Resultados usualmente ruinsMuitas complicações

Persistência do descolamento no PPLimitada melhora da AV

Perda maior da AV a longo prazo

Ward B.Retina 2013

400 casos

Buckle poderia ser cintagem com silicone ou esclera preservadaSem necessidade de remoção de músculos

400 casosAL 27-39 mm

Será que nós teríamos “ânimo” para voltar a um procedimento tão complicado ?

Recomendação: treinamento em cirurgias orbitárias ou cirurgias retro-oculares tipo trauma, colocação placas entre outras.

PROTOCOLOS PARA O TRATAMENTO DASOCLUSÕES VENOSAS DA RETINA

PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Anti-VEGF precoce (2 ou 3 injeções)

BRAVO - 61% ORV melhoraram AV em 6 meses

(comparado com placebo onde 21% melhoraram AV)

CRUISE - 48% OVC melhoram AV em 6 meses

(comparado com placebo onde 17% melhoraram AV)

Lucentis ou Eylea +/- equivalentes

(COPERNICUS e GALILEO)Papel do laser hoje ?

TRATAMENTO DAS OCLUSÕES VENOSAS DA RETINA

Forma Predominantemente IsquêmicaIsquêmica

Forma Predominantemente Hemorrágica

Forma Indeterminada

MOMENTO ATUAL DA VITREÓLISE ENZIMÁTICA

OCRIPLASMIN - JETREA

Tração vítreo-macular Buracos maculares

A) FMV pequenos (menores de 250 µ)

B) FMV médios (maiores de 250 µ e menores de 400 µ)

MOMENTO ATUAL DA OCRIPLASMINA

Buracos maculares

C) FMV grandes (maiores 400 µ)

A) Adesão vítreo-macular maior 1500 µ sem alteração no contorno fóveal

B) Tração vítreo-macular com aderência menor 1500 µ com alteração da superfície foveal

C) Tração vítreo-macular com alterações císticas na fóvea

Cirurgias para Floaters :

Há indicação ?

Possibilidades de tratamento:

• Nd YAG laser

• Vitrectomia via pars plana

• Vitreólise enzimática ?

• Nd YAG laser - Sem aprovação pelo FDA• 42 olhos (31 pacientes em 54 procedimentos)• 61,5% não sentiram melhora dos sintomas

Eye 2002

Rupturas retinianasDescolamento da retinaHemorragias vítreasEndoftalmiteDanos na córnea, cristalino ou LIOGlaucoma

Complicações do tratamento pelo YAG

Complicações do tratamento pelo YAG:

Glaucoma crônico: em pacientes que receberammais de 200 mJ de energia total

American Journal of Ophthalmology 2015

• Vitrectomia via pars plana 23G, 25G ou 27G

cirurgias minimamente invasivas ?

20G 23G 25G 27G

25G

110 olhos

VPP 51% 20G / 49% 23G

DR 11% dos casos sendo 4,5% nos 3 primeiros meses

EMC 6% dos casos

MER 4% dos casos

Glaucoma cirúrgico, buraco macular e escotomas pós-operatório 1% dos casos

84% dos casos curaram os sintomas84% dos casos curaram os sintomas

9% dos casos melhoraram os sintomas9% dos casos melhoraram os sintomas

10 pacientes insatisfeitos

Graefes Archives of Clinical and Experimental Ophth almology 2013

10 pacientes insatisfeitos

6 pacientes com sérias complicações e perda visual permanente

2014 Retina

Mason JO

168 olhos de 143 pacientes

VPP 25G

AV < 20/40 pré-operatório que melhorou para 20/25 no pós

7,1% tiveram rupturas retinianas7,1% tiveram rupturas retinianas

1 olho desenvolveu edema macular cistóide

2 olhos desenvolveram hemorragia vítrea transitória

96% dos pacientes relataram melhora dos sintomas96% dos pacientes relataram melhora dos sintomas