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Monitoria de Semiologia2009.2
Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Clínica Disciplina de Semiologia
Daniel Valente BatistaDiego Bastos Porto
NÃO tem Receita de História Perfeita.
Cada um deve padronizar a sua abordagem, esse é o Grande Lance.
A Sequência aqui é apenas uma proposta.
* DATA * HORAHistória é Documento Médico
Idade Sexo Raça Nascimento Procedência Estado Civil Profissão Religião
Qual a queixa ou queixas principais?
Não INDUZA o paciente a falar o que você ACHA!!!! Paciente tende a agradar o médico!! ‘Foi dor na barriga, foi??’
Transcreva Literalmente: ‘Dor na barriga, dor nos ossos, enjôo (...)’e coloque a Duração!(...) há 3 dias, há 1 ano’
Quem está me contando o Caso??
Qual a confiabilidade do Relato??
Até que ponto o paciente sentiu isso e até que ponto ele interpretou errado??
Anotar Nome e outros dados que achar importante!!
Cada um tem um jeito de fazer a história!
O mais utilizado pela grande maioria dos médicos é o Método Hipotético-Dedutivo
Método de inquéritos extensos (..) Métodos Psicanalíticos (..)
Escolha um sintoma/sinal GUIA e a partir daí detalhe a queixa: INÍCIO DURAÇÃO
Variação Diária? FATOR DE MELHORA FATOR DE PIORA AÇÕES TOMADAS IRRADIAÇÃO FATORES ASSOCIADOS Anotar a presença de algumas condições
específicas
Pode colocar sumariamente alguma atitude tomada, como um local onde procurou AM.
NÃO FAZER UM RESUMO DE ATENDIMENTO:
‘ procurou atendimento no frotinha, mas não obteve reposta. Por isso, foi para o Gonzaguinha e depois para o Hospital de Messejana, mas, mais uma vez, não foi atendida. Só depois é que conseguiu consulta no HUWC’
LEMBRE-SE:
As NEGATIVAS também fazem parte de uma Boa História
‘Sente dor abdominal em fossa ilíaca direita associada à náusea e vômitos, mas NEGA hiporexia , corrimento ou febre’
Não escreva histórias com várias páginas.
Não escreva HDA sem detalhes.
Não HÁ fórmula de bolo para sua História.
ESCREVA ao mesmo tempo que questiona o Paciente. Você não vai ter tempo para passar a Limpo na Vida Real.
SE NÃO SABE ...
... NÃO INVENTE SINAIS OU SINTOMAS.
SE ESTIVAR NA DÚVIDA DA TERMINOLOGIA...
... ANOTE LITERALMENTE
Fazer busca ativa por alergias
Anotar TODOS medicamentos em uso: Dose, forma de administração, posologia,
horários de aplicação:
‘AAS 100 mg, 2 comp, VO, no almoço’ ‘Captopril 25 mg , 1 comp, VO, de 8/8h’
Anotar todas as morbidades Questionar SEMPRE:
HAS, DM, Dislipidemias Há quem inclua aqui: tabagismo, etilismo ou uso
de drogas. Calendário Vacinal e Viroses Próprias da Infância Cirurgias Prévias Transfusões Sanguíneas Internações Hepatopatias, Gastropatias, Nefropatias,
Tireoideopatias Neoplasias Pode-se ser mais específico em determinado ponto
Idade de Pai e Mãe, Irmãos e Filhos(as) Condição de Saúde de cada 1 Idade de Falecimento e Motivo Co-Morbidades Presentes na Família História de Outros Parentes pode ser
necessária
Condições de Moradia Luz?Água? Casa de Taipa?Casa de Alvenaria?
Cria Animais Viagens Recentes Dietas e Exercícios Físico Alguns Incluem nessa parte HÁBITOS DE
VIDA Uso de álcool? Cigarro? Drogas? Hobbys? Outras atividades?
Data e Hora Identificação Queixa Principal Fonte HDA Medicamentos e Alergias HPP HF HPS
'' Apesar de tudo, não há, até agora, exame substituto para o paciente''
Leon Schiff
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