Neuroestimulaçã o Periférica Minimamente Invasiva e ...€¦ · • TMSr (repetitive)...

Neuroestimulacao Periferica Minimamente

Invasiva e Bloqueios de Nervos Perifericos

na Migrânea

Dr. Pedro André Kowacs

Coordenador do Setor de Cefaleias; Neurologista do Setor de Medicina da Dor e

Coordenador da Residência em Dor

Serviço de Neurologia do HC-UFPR

Chefe do Serviço de Neurologia do Instituto de Neurologia de Curitiba

Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaléia, Biênio 2015 -2016

• Palestras para a GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Janssen-Cilag, Merck & Co., Abbott, Allergan e PolitecSaúde/Cyberonics, Mantecorp e Torrent

• Membro do grupo de especialistas Latino-Americanos da Allergan no passado

• Patrocínio para viagens e congressos pela Allergan, Glaxo-SmithKline, AstraZeneca, Janssen-Cilag, Abbott, Biogen/Schering, Serono e Politec Saúde/Cyberonics

• Honorários pela prestação de serviços em Pesquisa Clínica pela GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Pfizer, Merck & Co, Bial, Servier, e Nycomed

• Membro do Advisory Board da Bial para assuntos relacionados a Eslicarbazepina

• Consultado pela Abbott sobre o Gamma-Core

Conflitos de Intere$$e$”

Venham a Tiradentes !!!

Vias Anatômicas Envolvidas na

Neuroestimulação

As Bases Teóricas para a Neuroestimulação nas

Cefaléias Primárias

Co-Ativação Antidrômica Intra-Craniana/Extra-Craniana

+

Relações Funcionais dos Nervos Sensoriais

Periféricos da Cabeça e Pescoço

• Existe uma relação neuroanatômica entre os nervos

aferentes periféricos que abastecem a cabeça e

pescoço, o tronco cerebral, os centros de conexão

subcorticais, e aqueles de processamento superior

do cérebro

História da Neuroestimulação para as Dores de

Cabeça

LINHA DO TEMPO

• Século 19 => correntes transcutâneas para tratar dor

• Século 20 => neuroestimulação invasiva

• 1950 => DBS experimentado em síndromes dolorosas

• 1967 => estimulador da coluna dorsal

• 1977 => estimulação occipital

• 1988 => estimulação elétrica transcutânea para migrânea

• 1999 => estimulação occipital para migrânea crônica

• 2003 => hDBS para cefaléia em salvas

• 2007 => estimulação do ganglio esfenopalatino

• 2014 => estimulação do nervo vago

Modalidades de Neuroestimulação para

Cefaléias

1. Estimulação Neural Transcutânea

2. Estimulação Transcraniana Holocefálica

3. Estimulação do Nervo Occipital

4. Estimulação do Nervo Auriculotemporal

5. Estimulação do Nervo Supraorbital

6. Estimulação Combinada Supraorbital e Occipital

7. Estimulação Combinada AuriculoTemporal e Occipital

8. Estimulação Cervical Epidural

9. Estimulação do Ganglio Esfenopalatino

10. Estimulação Magnética Transcraniana

11. Estimulação Supraorbital Extracraniana

12. Estimulação do Nervo Vago

• TMSs (single)• TMSp (paired)• TMSr (repetitive)

Valero-Cabré et al, 2011

BobinaZona/AngulaçãoIntensidadeVelocidadeLarguraIntervaloRepetições

Lipton et al, Lancet Neurol 2010

TMS no Tratamento

de Crises de Migrânea:

Cerena Transcranial

Magnetic Stimulator: NeuralieveLipton RB et al, Lancet Neurol 2010

Lipton et al, Lancet Neurol 2010

N=11

N=11

N=11

Estimulação Elétrica Transcutânea

Zagui et al., 2011

Estimulação Elétrica Transcutânea

Zagui et al., 2011

Estimulação Elétrica Transcutânea

Zagui et al., 2011

N= 30 26Migrânea sem/com Aura; Migrânea Crônica

Estimulação Neural Transcutânea

Estimulação Neural Transcutânea

Estimulação Transcraniana Holocefálica

Estimulação Transcraniana Holocefálica

Estimulação dos Nervos Occipitais

Migrânea Crônica:• 3 estudos randomizados• redução de dias-cefaléiaRedução 30% da intensidade:• 38% versus 19%

Estimulação dos Nervos Occipitais

Estimulação dos Nervos Occipitais

Estimulação dos Nervos Occipitais

Estimulação dos Nervos Occipitais

Estimulação dos Nervos Occipitais

Estimulação dos Nervos Occipitais

Estimulação do Nervo Auriculotemporal

Estimulação Combinada dos Nervos

Auriculotemporais e Occipitais

Estimulação Combinada dos Nervos

Supra Orbitais e Occipitais

Lipton et al, Lancet Neurol 2010

Lipton et al, Lancet Neurol 2010

TMS no

Tratamento

de Crises de

Migrânea

Ganho Terapêutico:17 %

35

Ganho Terapêutico (%):Resposta >50%: 26,1↓Dias-Migrânea: 12

Cefaly: Uso em Cefaléias Não-Migranosas ?

Neuroestimulação Intermitente do Nervo Vago

“n” atual = 32 pacientes implantados

Neuroestimulação Intermitente do Nervo Vago

Tratamento Agudo de Salvas:47% crises: 75min=> 11min

Tratamento Agudo de Migrânea:22% livres de dor após 2h

Neuroestimulação Intermitente do Nervo Vago

Eficácia das Modalidades de

Neuroestimulação

Eficácia das Modalidades de

Neuroestimulação

Eficácia das Modalidades de

Neuroestimulação

Eficácia das Modalidades de

Neuroestimulação

Considerações Finais

1. As diferentes modalidades de Neuroestimulação

são viáveis e desejadas no tratamento das

Cefaléias Primárias, mas apenas o Cefaly e o

gammaCore (eVNS) tem a portabilidade e o

custo/benefício (?) necessários para seu uso

rotineiro no tratamento das migrâneas

2. Os resultados sobre o efeito de bloqueio dos

nervos periféricos no tratamento da migrânea são

contraditórios, mas a necessidade de aplicações

repetidas e a necessidade de ambiente hospitalar

inviabilizam seu uso rotineiro

Colaboradores em Pesquisa no HC-UFPR

Colaboradores do Instituto AVIDAS