Os Modelos de Atenção à Saúde e a proposta de reorientação dos sistemas com valorização da...

Os Modelos de Atenção à Saúde e a proposta de reorientação dos

sistemas com valorização da Atenção Primária em Saúde

Quais as características dos serviços de saúde?

Modelo hegemônico de organização dos serviços de saúde

– Hospitalocêntrico– Segmentado– Prioriza as ações curativas– Medicalizado– Ênfase nas ações de alta densidade tecnológica– Incorporação tecnológica irracional– Voltado ao indivíduo – Fragmentação da atenção– Autoritário

BAIXA VALORIZAÇÃO DA APS

MédicoAssistencial

Privatista

Por que funcionam assim?

Contexto histórico

O modelo hegemônico de prestação de serviços em saúde, no mundo ocidental, tem sua origem nos séculos XVIII e XIX, com as descobertas de Pasteur (1822-1895) e Koch (1842-1910) no

campo da biologia e da microbiologia.

A descoberta dos microorganismos e sua associação com as doenças veio contrapor-se à teoria miasmática e à corrente da

determinação social das doenças (Virchow e Newman, na Alemanha, séc XIX).

• Papel estratégico dos laboratórios no conhecimento da etiologia das doenças e nas propostas de intervenção

• Hospitais tornam-se locais de trabalho da ”Medicina Científica”

• Finais do séc. XIX e início do séc. XX – aumento da indústria de equipamentos médicos, de medicamentos e do ensino e da pesquisa médica

Contexto histórico

Destaca-se neste contexto a valorização da MEDICINA CIENTÍFICA no início do século XX,

com a influência do famoso RELATÓRIO FLEXNER

1910 – Abraham Flexner – Universidade Johns Hopkins: publicou um relatório sobre avaliação da educação

médica nos EUA e no Canadá.Impacto: fechamento de 124 das 155 escolas médicas

americanas.A Associação Médica Americana e as indústrias do

complexo médico hospitalar absorveram as recomendações do relatório Flexner (de 1910 a 1928 foi

aplicado cerca de US$600 milhões).

MECANICISMO - o corpo é uma máquina

BIOLOGICISMO - a causa da doença é o micróbio

INDIVIDUALISMO - pessoas isoladas de seus contextos

ESPECIALIZAÇÃO - fragmentação do trabalho

ÊNFASE NA MEDICINA CURATIVA

EXCLUSÃO DAS PRÁTICAS ALTERNATIVASa imposição do conceito de

“cientificamente comprovado” coloca outras alternativas

(práticas médicas, acadêmicas, populares) como “ineficazes”.

Tecnificação do Ato Médico

• Incorporação tecnológica, sem necessariamente estar correlacionada com capacidade de promover ou restaurar a saúde e prevenir doenças

• Ilusão de que “quanto mais equipamentos sofisticados e opções medicamentosas, melhor o ato médico resultante”– Difusão da tecnologia médica– Influencia das indústrias de equipamentos médicos– Influencia das industrias multinacionais no ensino e na

pesquisa médica, dos países centrais do capitalismo para os periféricos (receptores de tecnologia)

Ênfase na Medicina Curativa

“ao prestigiar o processo fisiopatológico como base do conhecimento para o diagnóstico e a terapêutica, objetivou-se as doenças em lesões e o critério de

cura na remissão de lesões, dando à prática médica um caráter eminentemente curativo”.

Essa abordagem é mais susceptível à incorporação de tecnologias.

1920 – Relatório DAWSON: proposta de reestruturação dos serviços de saúde na Inglaterra

• Criticou o relatório Flexner

• Criticava a separação entre medicina preventiva e curativa

• Propunha ação coordenada de médicos generalistas, capazes de atuar sobre os indivíduos e sobre as comunidades

• Preconizou a organização regionalizada de serviços de saúde em 3 níveis: os centros primários de atenção à saúde; os centros secundários e os hospitais de ensino.

Quem influenciou mais o contexto internacional:

Flexner ou Dawson?

Década 70: Crise no modelo da Medicina Científica(Mendes, 1980)

Necessidade crescente de investimentos X

baixos resultados

Multiplicação dos gastos públicos em saúde com a incorporação de novas tecnologias

Inovação tecnológica em medicina não é substitutiva e tem alta velocidade de reposição

1978 - Alma Ata

A indicação da Atenção Primária em Saúde como doutrina universal ocorreu na

Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma-Ata,

em 1978 (OMS e UNICEF)

Cuidados Primários de Saúde(OMS, 1979)

“Cuidados essenciais baseados em métodos práticos,

cientificamente bem fundamentados e socialmente

bem aceitáveis e em tecnologia de acesso universal

para indivíduos e suas famílias na comunidade, e a

um custo que a comunidade e o país possam manter

em cada fase de desenvolvimento, dentro do espírito

de autoconfiança e autodeterminação” .

Conferência definiu como elementos essenciais da APS

• Educação sanitária• Saneamento básico• Programa materno-infantil, incluindo imunização e

planejamento familiar• Prevenção de endemias• Tratamento apropriado das doenças e dos danos mais

comuns• Provisão de medicamentos essenciais• Promoção de alimentação saudável e de

micronutrientes• Valorização da medicina tradicional

• Medicina Comunitária

• Medicina Simplificada

• Programas de Extensão de Cobertura

Cuidados Primários de Saúde, passaram a ser denominados também de:

Saúde para Todos no Ano 2000

Contextos diversos nos distintos países

Grau de alcance diferente nas metas preconizadas

(países industrializados X em desenvolvimento)

Principais Interpretações de APS (Mendes, 1999)

AP SELETIVA:Programa focalizado em pessoas e regiões pobres

AP COMO O NÍVEL PRIMÁRIO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:

Primeiro nível de atenção do sistema e serviços de saúde

AP COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE:

Estratégia de organização de todo o sistema de serviços de saúde

APS COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DE TODO O SISTEMA DE SERVIÇOS

OPÇÃO QUE O BRASIL ESTÁ FAZENDO

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Esforço de convergência com as características que definem APS internacionalmente

Existem vários conceitos de APS (atenção básica no Brasil)

“Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo

possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo

contínuo de atenção”(OMS, 1978)

Características da APS(Starfield, 1992)

1. PRIMEIRO CONTATO2. LONGITUDINALIDADE3. INTEGRALIDADE4. COORDENAÇÃO

• CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA• ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE• VALORIZAÇÃO DA CULTURA

Características da APS(Starfield, 1992)

1- PRIMEIRO CONTATOPorta de entrada para o sistema de saúde ACESSO

O que significa ACESSO ?

ACESSIBILIDADE...

• Geográfico: distância; transporte

• Sócio-organizacional: horário de atendimento; forma de marcar consultas; tempo gasto em sala de espera; acesso de portadores de deficiência; oferta de atenção aos que não procuram os serviços, etc.

• Cultural: linguagem, costumes, crenças e valores;

2- LONGITUDINALIDADE

fonte regular de atenção da equipe de saúde ao longo do tempo, independente do tipo de problema de saúde ou mesmo da existência de problema – relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias

Características da APS(Starfield, 1992)

3– INTEGRALIDADE

“é a capacidade da equipe de saúde em lidar com os problemas de saúde da população, seja resolvendo-os por meio da oferta de um conjunto de serviços

voltados aos problemas mais frequentes, seja garantindo que o paciente receba os serviços que não

são competência da APS” (Takeda, 2002)

Características da APS(Starfield, 1992)

4- COORDENAÇÃO

“é a disponibilidade de informação a respeito de problemas e de ações

realizadas... Implica na adequada troca de informações

nos casos de referência e contra-referência”

Características da APS(Starfield, 1992)

CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA

Torna indispensável considerar a família como sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe

de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde

Características da APS(Starfield, 1992)

ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE E VALORIZAÇÃO DA CULTURA

Pressupõe o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico,

social e cultural em que vivem

Exige diagnóstico das necessidades das famílias na perspectiva da saúde coletiva com forte ação

INTERSETORIAL

Vigilância ePromoçãoda Saúde

Território VIVO

Existem evidências de que sistemas de saúde

organizados a partir da APS estruturada com

esses princípios ordenadores, são mais

eficazes e de maior qualidade

(Mendes, 2002).

Comparação internacional – 11 países (Starfield, 1994)

Sistemas orientados pela APS estão associados com menores custos, maior

satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos.

SE É TÃO, BOM PORQUE TODO MUNDO NÃO FAZ?

?

Dificuldades / Desafios a Superar

• As organizações são fortemente influenciadas por suas trajetórias passadas e não são receptivas à mudanças radicais

• Questões ideológicas• Cultura medicalizante na população• Status da especialização

- Encanto pela intervenção / procedimento• APS racionaliza gastos

- Não é grande consumidora do mercado de insumos e equipamentos• Resultados não são imediatos• Formação profissional inadequada na graduação e pós graduação• Remuneração e vínculos não são atrativos

- Não existe uma carreira• O tamanho da rede– 40 mil unidades

- Estrutura pouco atraente• Fragilidade administrativa e gerencial• Custos • Complexidade

QUAL A COMPLEXIDADE

DA APS?

“Será mesmo que prestar serviços de qualidade na APS, buscando promover a saúde de indivíduos, famílias e

grupos sociais,O QUE ENVOLVE UM AMPLO CONJUNTO DE

CONHECIMENTOS INTERDISCIPLINARES, ALÉM DE ATITUDES E HABILIDADES ALTAMENTE

ESPECIALIZADAS, é menos complexo do que realizar certos

procedimentos de maior densidade tecnológica em hospitais quaternários?”

(Mendes, 2002)

RISCO DA BANALIZAÇÃO DA APS

É preciso compreender a diferença entre

COMPLEXIDADE e DENSIDADE

TECNOLÓGICA

Alta

complexidade

Média complexidade

Atenção básica

SISTEMAS SEGMENTADOS

ESTRUTURA PIRAMIDAL

SISTEMAS INTEGRADOS

REDE HORIZONTAL de pontos de atenção de distintas densidades tecnológicas, sem hierarquia entre eles

ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL

ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL

ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE (Mendes, 2002)

ORGANIZAÇÃO EM REDE

ORGANIZAÇÃO EM REDE

APSAPS

Alta

complexidade

Média complexidade

Atenção básica

Para desempenhar o papel de centro de comunicação desta rede a APS deve cumprir as seguintes condições:

1. RESOLUTIVA

2. ORGANIZADORA – de fluxos e contra fluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção

3. RESPONSABILIZAR-SE – pela saúde dos cidadãos em qualquer ponto de atenção

APSAPS

RESOLUTIVA

85% dos

problemas de

saúde podem e devem ser resolvidos no âmbito da APS

Atenção Primária à Saúde

Os Elementos Das Rede De Atenção À Saúde

UMA POPULAÇÃO:A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

UMA ESTRUTURA OPERACIONAL: OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

UM MODELO LÓGICO DE FUNCIONAMENTO: O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE

FONTE: MENDES (2009)

A População nas Redes de Atenção à Saúde: A Gestão da Saúde Baseada nas Necessidades

o processo de territorialização

o cadastramento das famílias

a classificação das famílias por riscos sócio-sanitários

a vinculação da população às equipes de atenção primária à

saúde

a identificação das subpopulações com fatores de risco

a identificação das subpopulações com condições de saúde

estabelecidas por graus de risco

a identificação das subpopulações com muito alto risco

FONTE: MENDES (2009)

TRANSPORTE EM SAÚDE

INFORMAÇÃO EM SAÚDE

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

APOIO DIAGNÓSTICO

CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

PRONTUÁRIO CLÍNICO

ACESSO REGULADO

RT 2RT 1 RT nRT 3

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde

FONTE: MENDES (2009)

O desafio da gestão

SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO

Condições crônicas MODELO DE ATENÇÃOCondições agudas

ORGANIZAÇÃO

PIRAMIDAL

ORGANIZAÇÃO

PIRAMIDAL

ORGANIZAÇÃO

EM REDEORGANIZAÇÃO

EM REDE

O desafio da gestão

• REDES DE ATENÇÃO REGIONALIZADAS como elemento organizativo do sistema de saúde

• Modelo de atenção voltado para as necessidades de saúde da população (predominância das condições

crônicas), sem deixar de ser resolutivo e oportuno nas condições agudas.

• APS como ordenadora da rede e coordenadora da atenção

ORGANIZAR SISTEMAS E IMPLANTAR MODELOS QUE

GARANTAM ATENÇÃO PRÓXIMA, OPORTUNA,

RESOLUTIVA, HUMANIZADA E COMPROMETIDA

COM AS NECESSIDADES DOS INDIVÍDUOS, DAS

FAMÍLIAS E DE SUAS COMUNIDADES

“PROIBIDO DESPERDIÇAR

SAÚDE”

“OBRIGAÇÃO DE CUIDAR DA VIDA”

UMA NOVA NORMA OPERACIONAL OU NOVO DECRETO?