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Os Modelos de Atenção à Saúde e a proposta de reorientação dos
sistemas com valorização da Atenção Primária em Saúde
Quais as características dos serviços de saúde?
Modelo hegemônico de organização dos serviços de saúde
– Hospitalocêntrico– Segmentado– Prioriza as ações curativas– Medicalizado– Ênfase nas ações de alta densidade tecnológica– Incorporação tecnológica irracional– Voltado ao indivíduo – Fragmentação da atenção– Autoritário
BAIXA VALORIZAÇÃO DA APS
MédicoAssistencial
Privatista
Por que funcionam assim?
Contexto histórico
O modelo hegemônico de prestação de serviços em saúde, no mundo ocidental, tem sua origem nos séculos XVIII e XIX, com as descobertas de Pasteur (1822-1895) e Koch (1842-1910) no
campo da biologia e da microbiologia.
A descoberta dos microorganismos e sua associação com as doenças veio contrapor-se à teoria miasmática e à corrente da
determinação social das doenças (Virchow e Newman, na Alemanha, séc XIX).
• Papel estratégico dos laboratórios no conhecimento da etiologia das doenças e nas propostas de intervenção
• Hospitais tornam-se locais de trabalho da ”Medicina Científica”
• Finais do séc. XIX e início do séc. XX – aumento da indústria de equipamentos médicos, de medicamentos e do ensino e da pesquisa médica
Contexto histórico
Destaca-se neste contexto a valorização da MEDICINA CIENTÍFICA no início do século XX,
com a influência do famoso RELATÓRIO FLEXNER
1910 – Abraham Flexner – Universidade Johns Hopkins: publicou um relatório sobre avaliação da educação
médica nos EUA e no Canadá.Impacto: fechamento de 124 das 155 escolas médicas
americanas.A Associação Médica Americana e as indústrias do
complexo médico hospitalar absorveram as recomendações do relatório Flexner (de 1910 a 1928 foi
aplicado cerca de US$600 milhões).
MECANICISMO - o corpo é uma máquina
BIOLOGICISMO - a causa da doença é o micróbio
INDIVIDUALISMO - pessoas isoladas de seus contextos
ESPECIALIZAÇÃO - fragmentação do trabalho
ÊNFASE NA MEDICINA CURATIVA
EXCLUSÃO DAS PRÁTICAS ALTERNATIVASa imposição do conceito de
“cientificamente comprovado” coloca outras alternativas
(práticas médicas, acadêmicas, populares) como “ineficazes”.
Tecnificação do Ato Médico
• Incorporação tecnológica, sem necessariamente estar correlacionada com capacidade de promover ou restaurar a saúde e prevenir doenças
• Ilusão de que “quanto mais equipamentos sofisticados e opções medicamentosas, melhor o ato médico resultante”– Difusão da tecnologia médica– Influencia das indústrias de equipamentos médicos– Influencia das industrias multinacionais no ensino e na
pesquisa médica, dos países centrais do capitalismo para os periféricos (receptores de tecnologia)
Ênfase na Medicina Curativa
“ao prestigiar o processo fisiopatológico como base do conhecimento para o diagnóstico e a terapêutica, objetivou-se as doenças em lesões e o critério de
cura na remissão de lesões, dando à prática médica um caráter eminentemente curativo”.
Essa abordagem é mais susceptível à incorporação de tecnologias.
1920 – Relatório DAWSON: proposta de reestruturação dos serviços de saúde na Inglaterra
• Criticou o relatório Flexner
• Criticava a separação entre medicina preventiva e curativa
• Propunha ação coordenada de médicos generalistas, capazes de atuar sobre os indivíduos e sobre as comunidades
• Preconizou a organização regionalizada de serviços de saúde em 3 níveis: os centros primários de atenção à saúde; os centros secundários e os hospitais de ensino.
Quem influenciou mais o contexto internacional:
Flexner ou Dawson?
Década 70: Crise no modelo da Medicina Científica(Mendes, 1980)
Necessidade crescente de investimentos X
baixos resultados
Multiplicação dos gastos públicos em saúde com a incorporação de novas tecnologias
Inovação tecnológica em medicina não é substitutiva e tem alta velocidade de reposição
1978 - Alma Ata
A indicação da Atenção Primária em Saúde como doutrina universal ocorreu na
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma-Ata,
em 1978 (OMS e UNICEF)
Cuidados Primários de Saúde(OMS, 1979)
“Cuidados essenciais baseados em métodos práticos,
cientificamente bem fundamentados e socialmente
bem aceitáveis e em tecnologia de acesso universal
para indivíduos e suas famílias na comunidade, e a
um custo que a comunidade e o país possam manter
em cada fase de desenvolvimento, dentro do espírito
de autoconfiança e autodeterminação” .
Conferência definiu como elementos essenciais da APS
• Educação sanitária• Saneamento básico• Programa materno-infantil, incluindo imunização e
planejamento familiar• Prevenção de endemias• Tratamento apropriado das doenças e dos danos mais
comuns• Provisão de medicamentos essenciais• Promoção de alimentação saudável e de
micronutrientes• Valorização da medicina tradicional
• Medicina Comunitária
• Medicina Simplificada
• Programas de Extensão de Cobertura
Cuidados Primários de Saúde, passaram a ser denominados também de:
Saúde para Todos no Ano 2000
Contextos diversos nos distintos países
Grau de alcance diferente nas metas preconizadas
(países industrializados X em desenvolvimento)
Principais Interpretações de APS (Mendes, 1999)
AP SELETIVA:Programa focalizado em pessoas e regiões pobres
AP COMO O NÍVEL PRIMÁRIO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
Primeiro nível de atenção do sistema e serviços de saúde
AP COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
Estratégia de organização de todo o sistema de serviços de saúde
APS COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DE TODO O SISTEMA DE SERVIÇOS
OPÇÃO QUE O BRASIL ESTÁ FAZENDO
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Esforço de convergência com as características que definem APS internacionalmente
Existem vários conceitos de APS (atenção básica no Brasil)
“Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo
possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo
contínuo de atenção”(OMS, 1978)
Características da APS(Starfield, 1992)
1. PRIMEIRO CONTATO2. LONGITUDINALIDADE3. INTEGRALIDADE4. COORDENAÇÃO
• CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA• ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE• VALORIZAÇÃO DA CULTURA
Características da APS(Starfield, 1992)
1- PRIMEIRO CONTATOPorta de entrada para o sistema de saúde ACESSO
O que significa ACESSO ?
ACESSIBILIDADE...
• Geográfico: distância; transporte
• Sócio-organizacional: horário de atendimento; forma de marcar consultas; tempo gasto em sala de espera; acesso de portadores de deficiência; oferta de atenção aos que não procuram os serviços, etc.
• Cultural: linguagem, costumes, crenças e valores;
2- LONGITUDINALIDADE
fonte regular de atenção da equipe de saúde ao longo do tempo, independente do tipo de problema de saúde ou mesmo da existência de problema – relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias
Características da APS(Starfield, 1992)
3– INTEGRALIDADE
“é a capacidade da equipe de saúde em lidar com os problemas de saúde da população, seja resolvendo-os por meio da oferta de um conjunto de serviços
voltados aos problemas mais frequentes, seja garantindo que o paciente receba os serviços que não
são competência da APS” (Takeda, 2002)
Características da APS(Starfield, 1992)
4- COORDENAÇÃO
“é a disponibilidade de informação a respeito de problemas e de ações
realizadas... Implica na adequada troca de informações
nos casos de referência e contra-referência”
Características da APS(Starfield, 1992)
CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA
Torna indispensável considerar a família como sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe
de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde
Características da APS(Starfield, 1992)
ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE E VALORIZAÇÃO DA CULTURA
Pressupõe o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico,
social e cultural em que vivem
Exige diagnóstico das necessidades das famílias na perspectiva da saúde coletiva com forte ação
INTERSETORIAL
Vigilância ePromoçãoda Saúde
Território VIVO
Existem evidências de que sistemas de saúde
organizados a partir da APS estruturada com
esses princípios ordenadores, são mais
eficazes e de maior qualidade
(Mendes, 2002).
Comparação internacional – 11 países (Starfield, 1994)
Sistemas orientados pela APS estão associados com menores custos, maior
satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos.
SE É TÃO, BOM PORQUE TODO MUNDO NÃO FAZ?
?
Dificuldades / Desafios a Superar
• As organizações são fortemente influenciadas por suas trajetórias passadas e não são receptivas à mudanças radicais
• Questões ideológicas• Cultura medicalizante na população• Status da especialização
- Encanto pela intervenção / procedimento• APS racionaliza gastos
- Não é grande consumidora do mercado de insumos e equipamentos• Resultados não são imediatos• Formação profissional inadequada na graduação e pós graduação• Remuneração e vínculos não são atrativos
- Não existe uma carreira• O tamanho da rede– 40 mil unidades
- Estrutura pouco atraente• Fragilidade administrativa e gerencial• Custos • Complexidade
QUAL A COMPLEXIDADE
DA APS?
“Será mesmo que prestar serviços de qualidade na APS, buscando promover a saúde de indivíduos, famílias e
grupos sociais,O QUE ENVOLVE UM AMPLO CONJUNTO DE
CONHECIMENTOS INTERDISCIPLINARES, ALÉM DE ATITUDES E HABILIDADES ALTAMENTE
ESPECIALIZADAS, é menos complexo do que realizar certos
procedimentos de maior densidade tecnológica em hospitais quaternários?”
(Mendes, 2002)
RISCO DA BANALIZAÇÃO DA APS
É preciso compreender a diferença entre
COMPLEXIDADE e DENSIDADE
TECNOLÓGICA
Alta
complexidade
Média complexidade
Atenção básica
SISTEMAS SEGMENTADOS
ESTRUTURA PIRAMIDAL
SISTEMAS INTEGRADOS
REDE HORIZONTAL de pontos de atenção de distintas densidades tecnológicas, sem hierarquia entre eles
ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE (Mendes, 2002)
ORGANIZAÇÃO EM REDE
ORGANIZAÇÃO EM REDE
APSAPS
Alta
complexidade
Média complexidade
Atenção básica
Para desempenhar o papel de centro de comunicação desta rede a APS deve cumprir as seguintes condições:
1. RESOLUTIVA
2. ORGANIZADORA – de fluxos e contra fluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção
3. RESPONSABILIZAR-SE – pela saúde dos cidadãos em qualquer ponto de atenção
APSAPS
RESOLUTIVA
85% dos
problemas de
saúde podem e devem ser resolvidos no âmbito da APS
Atenção Primária à Saúde
Os Elementos Das Rede De Atenção À Saúde
UMA POPULAÇÃO:A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UMA ESTRUTURA OPERACIONAL: OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
UM MODELO LÓGICO DE FUNCIONAMENTO: O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: MENDES (2009)
A População nas Redes de Atenção à Saúde: A Gestão da Saúde Baseada nas Necessidades
o processo de territorialização
o cadastramento das famílias
a classificação das famílias por riscos sócio-sanitários
a vinculação da população às equipes de atenção primária à
saúde
a identificação das subpopulações com fatores de risco
a identificação das subpopulações com condições de saúde
estabelecidas por graus de risco
a identificação das subpopulações com muito alto risco
FONTE: MENDES (2009)
TRANSPORTE EM SAÚDE
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
APOIO DIAGNÓSTICO
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
PRONTUÁRIO CLÍNICO
ACESSO REGULADO
RT 2RT 1 RT nRT 3
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PON
TOS
DE
ATEN
ÇÃO
À S
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SIST
EMAS
DE
APO
IOSI
STEM
AS L
OG
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COS
A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde
FONTE: MENDES (2009)
O desafio da gestão
SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
Condições crônicas MODELO DE ATENÇÃOCondições agudas
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO
EM REDEORGANIZAÇÃO
EM REDE
O desafio da gestão
• REDES DE ATENÇÃO REGIONALIZADAS como elemento organizativo do sistema de saúde
• Modelo de atenção voltado para as necessidades de saúde da população (predominância das condições
crônicas), sem deixar de ser resolutivo e oportuno nas condições agudas.
• APS como ordenadora da rede e coordenadora da atenção
ORGANIZAR SISTEMAS E IMPLANTAR MODELOS QUE
GARANTAM ATENÇÃO PRÓXIMA, OPORTUNA,
RESOLUTIVA, HUMANIZADA E COMPROMETIDA
COM AS NECESSIDADES DOS INDIVÍDUOS, DAS
FAMÍLIAS E DE SUAS COMUNIDADES
“PROIBIDO DESPERDIÇAR
SAÚDE”
“OBRIGAÇÃO DE CUIDAR DA VIDA”
UMA NOVA NORMA OPERACIONAL OU NOVO DECRETO?
