PARALISIA FACIAL Prof. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com Periférica...

PARALISIA PARALISIA FACIALFACIAL

Prof. Lucio A. Castagno

Otorrinolaringologia

luciocastagno@hotmail.com

Periférica (2º neur.) = HEMIFACE ipsilateral

Central (1º neur.) = MAXILA contralateral

NERVO FACIAL (VII NERVO FACIAL (VII par)par) Nervo mistoNervo misto: : MOTORMOTOR, ,

parassimpático secretor, parassimpático secretor, gustação 2/3 ant língua, e gustação 2/3 ant língua, e sensibilidade da orelhasensibilidade da orelha

Transita dentro do osso temporalTransita dentro do osso temporal (aqueduto de Falópio)(aqueduto de Falópio)

Aqueduto de FalópioAqueduto de Falópio(30-35mm por 4-5mm; nervos e (30-35mm por 4-5mm; nervos e vasos)vasos)

Anatomia: Anatomia: Segmentos do nervo Segmentos do nervo facialfacial

IntracranianoIntracraniano MeatalMeatal Labiríntico (2-4 Labiríntico (2-4

mm)mm) Timpânico (11 Timpânico (11

mm)mm) Mastoídeo (13 Mastoídeo (13

mm)mm) ExtracranianoExtracraniano

N. Facial: N. Facial: meato auditivo meato auditivo internointerno

Avaliação do paciente Avaliação do paciente com Paralisia Facialcom Paralisia Facial AnamneseAnamnese – –

duraçãoduração– Hipoacusia Hipoacusia

sensorioneural, sensorioneural, vesiculas no CAE, dor vesiculas no CAE, dor severasevera

– Trauma, otite médiaTrauma, otite média Exame ORLExame ORL TopodiagnósticoTopodiagnóstico AudiometriaAudiometria CT/MRICT/MRI ElectrofisiologiaElectrofisiologia

Paralisia FacialParalisia FacialExame ORLExame ORL Função MOTORAFunção MOTORA::

– Inspeção: desvio para lado normalInspeção: desvio para lado normal– Movimento Movimento hemiface superiorhemiface superior: franzir a : franzir a

testa, aproximar sobrancelhas, fechar testa, aproximar sobrancelhas, fechar os olhos (os olhos (Sinal de BellSinal de Bell))

– Movimento Movimento hemiface inferiorhemiface inferior: abrir a : abrir a boca, rir, boca, rir, apagamento prega nasolabialapagamento prega nasolabial

Paralisia FacialParalisia FacialExame ORLExame ORL Função REFLEXA:Função REFLEXA:

– Reflexo cócleo-palpebralReflexo cócleo-palpebral– Reflexo corneo-palpebralReflexo corneo-palpebral

TOPODIAGNÓSTICO

Paralisia FacialParalisia FacialTOPODIAGNÓSTICOTOPODIAGNÓSTICO

1.1. LACRIMEJAMENTOLACRIMEJAMENTO: Teste de : Teste de SchirmerSchirmer

2.2. REFLEXO ESTAPÉDICOREFLEXO ESTAPÉDICO: : Contratura do músculo do Contratura do músculo do estribo (medida na estribo (medida na impedanciometria)impedanciometria)

3.3. GUSTAÇÃOGUSTAÇÃO: Testa sensibilidade : Testa sensibilidade dos 2/3 anteriores de línguados 2/3 anteriores de língua

Paralisia FacialParalisia FacialTopodiagnósticoTopodiagnóstico

CENTRALCENTRAL: : supranuclear supranuclear (1º neur ou (1º neur ou UMN)UMN)

PERIFÉRICAPERIFÉRICA: nuclear : nuclear ou no nervo ou no nervo (2º neur ou (2º neur ou LMN)LMN)

Paralisia FacialParalisia FacialTiposTipos

UMN= Upper motor neuron

LMN= Lower motor neuron

UMN versus LMN LesionsUMN versus LMN Lesions

UMN Lesion (A) = CENTRALWith an upper motor neuron (UMN) lesion, theupper face is spared because both hemispherescontribute to movement of the upper face & theunaffected hemisphere can compensate.• Such lesions involve face area of primary motor cortex or descending corticobulbar fibers• Called CENTRAL FACIAL PALSY or CORTICOBULBAR PALSY

LMN Lesion (B) = PERIPHERALWith a lower motor neuron (LMN) lesion, theentire face is affected on one side.• Such lesions involve the motor facial nucleus or facial nerve in pons, cranial cavity, middle cavity or on its course of peripheral distribution• Called PERIPHERAL FACIAL PALSY or LMN FACIAL PALSY

Paralisia CENTRAL (UMN)Paralisia CENTRAL (UMN)Paralisia PERIFÉRICA Paralisia PERIFÉRICA (LMN)(LMN)

CENTRAL

PERIFÉRICO

UMN esq

LMN dir

Paralsia Facial Paralsia Facial PeriféricaPeriférica

Sinais da paralisia muscular

• Hemiface ipsilateral sem prega nasolabial (queda do canto da boca)• SInal de Bell• Ausência de rugas ou pregas ao redor dos olhos• Canto da boca retrai para o lado oposto ao sorrir• Baba saliva pelo canto da boca paralisado• Lacerações mucosa oral do lado paralisado• Olho seco com irritação corneana

Paralisia Fcial PeriféricaParalisia Fcial PeriféricaDistal ao foramem estilomastoídeoDistal ao foramem estilomastoídeo

Sensibilidade na córnea(N. Trigêmio – V par

Nervo músc estapédio

O que NÃO está lesado?

Fibras para gl subllingual e submandibular

Gustação 2/3 ant da língua

Lesion A

Fibras motoras para hemiface, m. digástrico

post. e estilohioídeo

Paralisia hemiface ipsilateral

Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral

Lesão emLesão em

Paralsia Facial PeriféricaParalsia Facial PeriféricaDistal ao gânglio geniculadoDistal ao gânglio geniculado

LACRIMAÇÃO

Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral

Qual função NÃO foilesada?

Fibras motoras para hemiface, m. digástrico

post. e estilohioídeo

Paralisia hemiface ipsilateral

Fibras m.estapédio Hiperacusia ipsilateral

Fibras nervo corda do tímpano

Perda de gustação ipsilateral 2/3 anterior da língua

Redução ipsilateral secreção salivar (gl.submand.+subling.)

Lesion B

Lesão emLesão em

Paralisia Facial PeriféricaParalisia Facial PeriféricaLesão proximal ao gânglio Lesão proximal ao gânglio geniculadogeniculado

TUDO LESADO !

Perda ipsilateral do reflexo corneo-palpebral

Paralisia ipsilateral da hemiface

Hiperacusia ipsilateral

Perda ipsilateral da gustação 2/3 anterior da língua

Reduçãoipsilateral secreção glândulas sublinguais e submandibulares

Redução ipsilateral lacrimação

Lesion C

Qual função NÃO está lesada?

Trauma: Trauma: fraturas, cirúrgicofraturas, cirúrgico Tumores: Tumores: glomus jugular, glomus jugular,

colesteatomas, neurinomascolesteatomas, neurinomas

Infecciosas: Infecciosas: Otite média, Otite média, Síndrome de Ramsay-HuntSíndrome de Ramsay-Hunt

Idiopática (Paralisia de Idiopática (Paralisia de Bell)Bell)

Paralisia Facial Paralisia Facial PeriféricaPeriféricaCausasCausas

Trauma intra-parto (forceps)Trauma intra-parto (forceps)

Síndrome de Melkersson-Síndrome de Melkersson-RosenthalRosenthal

Tumores de parótidaTumores de parótida

Paralisia Facial Paralisia Facial PeriféricaPeriféricaCausas Causas

Incidência anual: Incidência anual: 23/100.00023/100.000

Sexo: M=FSexo: M=FTodas as idadesTodas as idades

Paralisia Facial Paralisia Facial PeriféricaPeriférica(idiopática – de (idiopática – de BellBell))

Início súbitoInício súbito Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5

diasdias Dor retro-auricular, hipoestesia, e Dor retro-auricular, hipoestesia, e

hiperacusiahiperacusia Recuperação - 80% - 30-60 dias Recuperação - 80% - 30-60 dias

Paralisia Facial de BellParalisia Facial de Bell(periférica idiopática)(periférica idiopática)

Grau de paralisiaGrau de paralisia

Achados eletrofisiológicos Achados eletrofisiológicos (latência de condução, limiar de (latência de condução, limiar de excitabilidade)excitabilidade)

Paralisia Facial de BellParalisia Facial de Bell(periférica idiopática)(periférica idiopática)

Paralisia Facial:Paralisia Facial:Lesões no Nervo FacialLesões no Nervo Facial

– NeuropraxiaNeuropraxia: axonios : axonios sem descontinuidadesem descontinuidade

– AxoniotmesisAxoniotmesis:: Degeneração Walleriana Degeneração Walleriana

(distal a lesão)(distal a lesão) Bainhas endoneurais Bainhas endoneurais

intactasintactas

– NeurotmesisNeurotmesis:: Degeneração Walleriana Degeneração Walleriana

(distal a lesão)(distal a lesão) Interrupção dos axonios, Interrupção dos axonios,

perda dos túbulos e células perda dos túbulos e células de suportede suporte

Lesões no Nervo FacialLesões no Nervo Facial

NeuropraxiaNeuropraxia Axônios intactos (bloqueio apenas Axônios intactos (bloqueio apenas

“fisiológico”)“fisiológico”) 90% normalizam entre 2-4 90% normalizam entre 2-4

semanassemanas Paralisia de BellParalisia de Bell

Lesões no Nervo FacialLesões no Nervo Facial

AxoniotmeseAxoniotmese Lesão parcial de axôniosLesão parcial de axônios Neurilema preservadoNeurilema preservado

Sincinesias: Sincinesias: Regeneração Regeneração parcial e desordenada dos parcial e desordenada dos axônios (“axônios (“Síndrome de Lágrima Síndrome de Lágrima de Crocodilode Crocodilo”)”)

Lesões no Nervo FacialLesões no Nervo Facial

NeurotmeseNeurotmese Lesão total/parcial do axônioLesão total/parcial do axônio Neurilema comprometidoNeurilema comprometido Seqüelas funcionais gravesSeqüelas funcionais graves Raro na Paralisia de BellRaro na Paralisia de Bell

Corticosteróides Corticosteróides Cirurgia - descompressão (???)Cirurgia - descompressão (???) Cuidados locaisCuidados locais

– Lágrima artificialLágrima artificial (LACRIMA) (LACRIMA)– Curativo oclusivo a noiteCurativo oclusivo a noite

(EPITEZAN)(EPITEZAN)

Paralisia Facial Periférica Paralisia Facial Periférica Tratamento geralTratamento geral

François-Marie Arouet François-Marie Arouet “VOLTAIRE” (1694-1778)“VOLTAIRE” (1694-1778) Filósofo e escritor Filósofo e escritor

francês “liberal”francês “liberal” “ “ O papel do O papel do

médico é distrair o médico é distrair o doente enquanto a doente enquanto a enfermidade enfermidade segue seu curso...”segue seu curso...”

Bem... e qual é a Bem... e qual é a paralisia facial mais paralisia facial mais comum ?comum ?

Paralisia de BellParalisia de Bell IdiopáticaIdiopática PeriféricaPeriférica Início súbitoInício súbito Hemiface paralisada Hemiface paralisada ((Sinal de BellSinal de Bell= ao = ao

tentar fechar a pálpebra o olho do lado tentar fechar a pálpebra o olho do lado paralisado desvia para cima e fora)paralisado desvia para cima e fora)

Paralisia de BellParalisia de BellEvoluçãoEvolução ““Auto-limitada”:Auto-limitada”: 85% recupera a 85% recupera a

motilidade “normal” em 1 ano motilidade “normal” em 1 ano mesmo mesmo semsem tratamento ! tratamento !

Recuperação tardia (> 3m) = Recuperação tardia (> 3m) = seqüelasseqüelas

Paralisia de BellParalisia de BellTestes Testes eletrofisiológicoseletrofisiológicos Diversos testes usados para Diversos testes usados para

estimar o estimar o prognósticoprognóstico– Avalia o grau de dano neural distal a Avalia o grau de dano neural distal a

lesão ao medir a resposta muscular lesão ao medir a resposta muscular a estímulos elétricosa estímulos elétricos

– Hilger, ENoG, EMGHilger, ENoG, EMG– Avalia a degeneração Walleriana das Avalia a degeneração Walleriana das

fibrasfibras

Paralisia de BellParalisia de BellTestes Testes eletrofisiológicoseletrofisiológicos Teste de HilgerTeste de Hilger (NET = nerve excitability (NET = nerve excitability

test)test)

– Compara o limiar necessário para causar Compara o limiar necessário para causar contratura muscular em ambas hemifacescontratura muscular em ambas hemifaces

– Diferenças maiores de 3.5 mA são Diferenças maiores de 3.5 mA são significativassignificativas

EletroneurografiEletroneurografiaa (ENoG)(ENoG)

– Mais preciso e objetivoMais preciso e objetivo– Registra o potencial de Registra o potencial de

somação (CAP)somação (CAP)– Grau de degeneração é Grau de degeneração é

inversamente proporcional inversamente proporcional as amplitudes as amplitudes

– Feito após iniciar a Feito após iniciar a degeneração Walleriana (3-degeneração Walleriana (3-4 dias) 4 dias)

– Comparar periodicamenteComparar periodicamente

Paralisia de BellParalisia de BellTestes Testes eletrofisiológicoseletrofisiológicos

Paralisia de BellParalisia de BellTratamento Tratamento controversocontroverso Proteger o olho:Proteger o olho: evitar ceratite de evitar ceratite de

exposiçãoexposição

CorticóidesCorticóides Antivirais: Antivirais: HSV detectado em 70% dos HSV detectado em 70% dos

casoscasos

Cirurgia descompressiva: Cirurgia descompressiva: ausência de ausência de melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos resultados eletrofisiológicosresultados eletrofisiológicos

Paralisia de BellParalisia de BellTratamentoTratamento PrednisonaPrednisona 1mg/kg até 80mg qD 1mg/kg até 80mg qD

2s: (reduz o edema inflamatório)2s: (reduz o edema inflamatório) AciclovirAciclovir 800mg QID 5d: tomado 800mg QID 5d: tomado

nas primeiras 72h previne a nas primeiras 72h previne a replicação viralreplicação viral

Enfatizar que não é um AVC !Enfatizar que não é um AVC !

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Homem com 50 anos apresenta-Homem com 50 anos apresenta-se com paralisia completa da se com paralisia completa da hemiface de início súbito há 1 diahemiface de início súbito há 1 dia

Caso Clínico 1Caso Clínico 1AnamneseAnamnese

– Sem otalgia ou Sem otalgia ou virose préviavirose prévia

– Sem hipoacusiaSem hipoacusia– Ausência de Ausência de

outros sintomasoutros sintomas

Ao examinar…Ao examinar…

Diferencie entre lesões de primeiro e Diferencie entre lesões de primeiro e segundo neurôniossegundo neurônios. . Upper motor neuronUpper motor neuron (UMN) x (UMN) x lower motor neuronlower motor neuron (LMN). (LMN).

UML: músculo frontal é poupado UML: músculo frontal é poupado permitindo levantar a sobrancelha e permitindo levantar a sobrancelha e piscar.piscar.

LML: todos os músculos da expressão LML: todos os músculos da expressão facial são afetados.facial são afetados.

Ao examinar…Ao examinar…

Cheque comprometimento de Cheque comprometimento de outros pares craneanos (na outros pares craneanos (na Paralisia de Bell há lesão isolada Paralisia de Bell há lesão isolada no VII par)no VII par)

Procure erupções na orelha Procure erupções na orelha (Ramsay Hunt causado por (Ramsay Hunt causado por Herpes zoster)Herpes zoster)

Caso clínico 1Caso clínico 1Exame ORLExame ORL

– Ouvidos normaisOuvidos normais– Paralisia Paralisia

completa da completa da hemiface direitahemiface direita

– TopodiagnósticoTopodiagnóstico: lacrimejamento, : lacrimejamento, gustação e gustação e músculo estapédio músculo estapédio normais.normais.

Caso Clínico 1Caso Clínico 1ConclusõesConclusões

A paralisia facial é ? A paralisia facial é ?

PERIFÉRICAPERIFÉRICA A lesão é do lado ? A lesão é do lado ?

DIREITODIREITO No topodiagnóstico a No topodiagnóstico a

lesão fica a nível de ? lesão fica a nível de ?

DISTAL AO NERVO DISTAL AO NERVO CORDA DO CORDA DO

TÍMPANOTÍMPANO

Paralisia Facial Topodiagnóstico

Perguntas?Perguntas?

Vincent van Gogh (Holanda 1853-1890)

Auto-retrato com orelha enfaixada (1890)