Mini-curso:Mini-curso:

DISTÚRBIOSDISTÚRBIOSDO EQUILÍBRIODO EQUILÍBRIO

Prof. Lucio A. Castagno

Otorrinolaringologia

luciocastagno@hotmail.com

Fisiologia Fisiologia do equilíbriodo equilíbrio

Humanos usam 3 sistemas:Humanos usam 3 sistemas:

1.1. VisualVisual

2.2. ProprioceptivoProprioceptivo

3.3. VestibularVestibular

1. Visual:1. Visual:

A visão auxilia na orientação A visão auxilia na orientação espacial.espacial.

Diversos reflexos estão associados:Diversos reflexos estão associados:– SacádicosSacádicos– Smooth pursuitSmooth pursuit– OptocinéticoOptocinético– Percepção de profundidadePercepção de profundidade

2. Proprioceptivo:2. Proprioceptivo:

Reflexos miotônicos músculos-Reflexos miotônicos músculos-tendinosos profundos (MMII).tendinosos profundos (MMII).

Propriocepção cervical.Propriocepção cervical.

3. Vestibular 3. Vestibular

Informa posição da cabeça no Informa posição da cabeça no espaço.espaço.

Aceleração angular (rotatória).Aceleração angular (rotatória). Aceleração linear.Aceleração linear.

3 canais semicirculares3 canais semicirculares Sáculo Sáculo Utrículo. Utrículo.

Ouvido interno:Ouvido interno:Vestibulo e cócleaVestibulo e cóclea

1. Anterior semicircular canal [rostral vertical]2. Ampulla (superior canal)3. Ampulla (lateral canal)4. Sacculus5. Cochlear duct6. Helicotrema7. Lateral (horizontal) canal8. Posterior canal9. Ampulla (posterior canal)[caudal vertical]10. Oval window11. Round window12. Vestibular duct (scala vestibuli)13. Tympanic duct (scala tympani)14. Utricle

Endolinfa no interior do labirinto membranoso (em azul); perilinfa (amarelo)

Canais semicirculares:Canais semicirculares:lateral (horizontal), posterior e lateral (horizontal), posterior e superiorsuperior

Fluidos vestibularesFluidos vestibulares

PerilinfaPerilinfa: labirinto ósseo; similar ao : labirinto ósseo; similar ao líquido extracelular (-K e +Na).líquido extracelular (-K e +Na).

EndolinfaEndolinfa: interior do labirinto : interior do labirinto membranoso; similar ao fluido membranoso; similar ao fluido intracelular (+K e – Na).intracelular (+K e – Na).

Ambos fluidos em continuidade a cócleaAmbos fluidos em continuidade a cóclea..

Labirinto membranosoLabirinto membranosoEndolinfaEndolinfa

•Cóclea: Órgão de Corti

•Canais semicirculares: Ampolas -> Aceleração angular

•Utrículo: Otólitos -> Aceleração linear horizontal

•Sáculo: Otólitos -> Aceleração linear vertical

Receptores vestibularesReceptores vestibulares

Estrutura receptora Órgão Estímulo detectado

Otólitos:

Sáculo

macula Gravidade e aceleração linear vertical

Utricule macula Gravidade e aceleração linear horizontal

Canais semicirculares:

Horizontal (lateral)

Posterior

Superior

ampola Aceleração angular (rotacional)

Otólitos: Sáculo e Otólitos: Sáculo e utrículoutrículo

Detectam aceleração linear:Detectam aceleração linear:– utrículo (horizontal)utrículo (horizontal)– sáculo (vertical)sáculo (vertical)

Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic membrane (above the macula) covered with calcium membrane (above the macula) covered with calcium carbonate particles (otoconia or otoliths). Tilting of the carbonate particles (otoconia or otoliths). Tilting of the head moves otoliths due to gravity and bends cilia of hair head moves otoliths due to gravity and bends cilia of hair cells.cells.

Macular hair cellsin the utricle.

At rest the utriclecilia stand upstraight.

Tilting of the headallows pull fromgravity to pull onthe gelatinous capand bend the haircells.

A mácula utricular é horizontal, enquanto a mácula sacular é vertical. A orientação da despolarização nas máculas é indicaca pelas setas, permitindo a detecção de aceleração linear em qualquer plano direção.

Canais Canais semicircularessemicirculares

Detectam aceleração angular (= Detectam aceleração angular (= rotatória).rotatória).

As células ciliadas situam-se em uma As células ciliadas situam-se em uma membrana (crista) embebida em uma membrana (crista) embebida em uma cúpula gelatinosa (ampola).cúpula gelatinosa (ampola).

Aceleração movimenta a endolinfa e Aceleração movimenta a endolinfa e também os cílios na ampola do canal também os cílios na ampola do canal semicircular.semicircular.

Enlargements in the semicircular canals (ampullae) have haircells that project intothe gelatinous cupulawhich in turn projects into the endolymph.

Appropriate rotationof the head in onedirection bends ciliain the opposite, depolarizing the cells.

Canais semicircularesCanais semicirculares

Respondem a Respondem a aceleração angular aceleração angular (rotatória)(rotatória) no plano do canal. no plano do canal.

Funcionam aos pares (excitação em um lado é Funcionam aos pares (excitação em um lado é acompanhada de inibição no outro).acompanhada de inibição no outro).

SNC Vestibular SNC Vestibular ConnecçõesConnecções

Nervo vestibular (VIII) connecta-se aos Nervo vestibular (VIII) connecta-se aos núcleos vestibulares núcleos vestibulares e e cerebelocerebelo. .

Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do cerebelo, visuais e somatosensórios.cerebelo, visuais e somatosensórios.

Reflexos VestibularesReflexos Vestibulares

Reflexo vestibulo-ocularReflexo vestibulo-ocular: : quando sua quando sua cabeça vira para a direita, seus olhos movem-se para cabeça vira para a direita, seus olhos movem-se para esquerda visando manter a fixação na imagem original.esquerda visando manter a fixação na imagem original.

Outras conecções produzem Outras conecções produzem náuseas náuseas quando há quando há conflitoconflito na informação na informação vestibular e visual.vestibular e visual.

Conecções vestibulares no refexo vestibulo-

ocular

Reflexos Vestibulares Reflexos Vestibulares

Reflexo vestibulo-espinhalReflexo vestibulo-espinhal: : auxilia a auxilia a manter o centro de gravidade e postura.manter o centro de gravidade e postura.

Reflexos Vestibulares Reflexos Vestibulares

Reflexo vestibulo-cervicalReflexo vestibulo-cervical: : auxilia a auxilia a manter a estabilidade da cabeça com o movimento do manter a estabilidade da cabeça com o movimento do tórax.tórax.

Avaliando pacientes Avaliando pacientes com distúrbios do com distúrbios do

equilíbrioequilíbrio

1.1. Anamnese Anamnese

2.2. Exame clínicoExame clínico3.3. Eletronistagmografia Eletronistagmografia

(vectonistagmografia)(vectonistagmografia)

4.4. VideonistagmoscopiaVideonistagmoscopia

5.5. Posturografia DinâmicaPosturografia Dinâmica

1. Anamnese1. Anamnese

Anamnese é o mais importanteAnamnese é o mais importante– Decrição completa dos sintomasDecrição completa dos sintomas– Vertigem (=rotatório) ou tonturaVertigem (=rotatório) ou tontura??– Início, duração, agravantes, Início, duração, agravantes,

hipoacusia, tinitus, pressão aural, hipoacusia, tinitus, pressão aural, limitação funcional.limitação funcional.

2. Exame clínico2. Exame clínico

Exame cardiovascular geralExame cardiovascular geral Exame de pares craneanosExame de pares craneanos Coordenação cerebelarCoordenação cerebelar

(disdiadocosinesia): (disdiadocosinesia): index-nariz e marchaindex-nariz e marcha Propriocepção / VestibulospinalPropriocepção / Vestibulospinal

– Teste de RombergTeste de Romberg– Reflexos tendinosos profundosReflexos tendinosos profundos– PropriocepçãoPropriocepção

2. Exame clínico2. Exame clínico Acuidade visualAcuidade visual Presença de nistagmoPresença de nistagmo::

– Direção (componente rápida)Direção (componente rápida)– Rotatório (=torsional)Rotatório (=torsional)– Efeito inibidor da fixação ocularEfeito inibidor da fixação ocular

Óculos de Frenzel

Nistagmo:Nistagmo:Lei de AlexanderLei de Alexander

2. Exame clínico2. Exame clínico

Provas de provocação:Provas de provocação:– HiperventilaçãoHiperventilação– Dix-HallpikeDix-Hallpike– Prova calóricaProva calórica

Prova de Prova de Dix-Hallpike Dix-Hallpike (Vertigem posicional paroxística (Vertigem posicional paroxística benigna)benigna)

3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia

Registra o movimento reflexo dos olhos Registra o movimento reflexo dos olhos devido a diferença de potenciais devido a diferença de potenciais bioelétricos entre a córnea e a retina.bioelétricos entre a córnea e a retina.

3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia

Bateria de testes realizados:Bateria de testes realizados:

Teste de sacádicosTeste de sacádicos: estímulo visual.: estímulo visual. Gaze TestGaze Test: estímulo visual (NE e NSE).: estímulo visual (NE e NSE). Rastreio pendularRastreio pendular: estímulo visual pendular.: estímulo visual pendular. Teste optocinéticoTeste optocinético: estímulo visual.: estímulo visual. Teste de posiçãoTeste de posição: diferentes posições : diferentes posições

corporais.corporais. Prova rotatóriaProva rotatória: cadeira rotatória.: cadeira rotatória. Prova calóricaProva calórica: estímulo nos ouvidos com : estímulo nos ouvidos com

água ou ar quente e frio.água ou ar quente e frio.

NistagmoNistagmo

A fase lenta do nistagmo é induzida pelo A fase lenta do nistagmo é induzida pelo movimentos da endolinfa dentro do labirinto movimentos da endolinfa dentro do labirinto membranoso; a fase rápida é a correção do membranoso; a fase rápida é a correção do SNC (retorno a posição inicial).SNC (retorno a posição inicial).

A fase lenta representa a atividade A fase lenta representa a atividade

vestibularvestibular..

A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade angular da componente lenta” nos aparelhos de angular da componente lenta” nos aparelhos de eletronistagmografia.eletronistagmografia.

Types of eye Types of eye movement:movement: Saccades: Saccades: Fastest, looking at the ability to shift a point of Fastest, looking at the ability to shift a point of

visual fixation.visual fixation. An abnormality indicates a CNS pathologyAn abnormality indicates a CNS pathology..

Pursuit:Pursuit: Smooth following of moving objects so we can Smooth following of moving objects so we can stabilize an image.stabilize an image.

Abnormality may indicate a CNS pathologyAbnormality may indicate a CNS pathology..

Optokinetic NystagmusOptokinetic Nystagmus: Eye movements evoked by : Eye movements evoked by following moving fields.following moving fields.

If responses are not symmetrical a CNS pathology is If responses are not symmetrical a CNS pathology is suspected.suspected.

FixationFixation: eye movements associated with an effort to keep : eye movements associated with an effort to keep eyes completely still.eyes completely still.

If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is indicated.indicated.

3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia

SacádicosSacádicos

GazeGaze

3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia

Prova calóricaProva calórica: 30 e 44ºC : 30 e 44ºC (água/ar); única que testa labirinto (água/ar); única que testa labirinto isoladamenteisoladamente

3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia Prova calóricaProva calórica

4. 4. VideonistagmoscopiaVideonistagmoscopia Videocamara infravermelho registra Videocamara infravermelho registra

diretamente o movimento oculardiretamente o movimento ocular

5. Posturografia 5. Posturografia dinâmicadinâmica

Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:

5. Posturografia 5. Posturografia dinâmicadinâmica Testes de Organização Sensorial:Testes de Organização Sensorial:

Tontura e Tontura e VertigVertigemem

Sempre diferencie vertigem Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de (=alucinação de movimento) de “tontura”.“tontura”.

80% das vertigens tem origem no labirinto !

80% das vertigens tem origem no labirinto !