PNEUMONIA M. Alcide Marques. Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos...

PNEUMONIA

M. Alcide Marques

Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células inflamatórias, secreções e compromisso das trocas gasosas

PNEUMONIA

Maior Incidência nas crianças < 5 anos e adultos > 65 Anos

Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab

USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab

USA e Canadá (antes de 2000)

Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab

> 55 A- 13.2 /1000 hab

EPIDEMIOLOGIA

1998-2000 admissão por PAC - 2.9% de todas as admissões hospitalares

Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab

Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab

✪2000-2009 Admissão por PAC- 3.7% de todas as admissões hospitalares

✪ ≥ 50 anos- 5.5%✪ ≥ 65 anos- 7.0%✪ ≥ 75 anos – 9.4%

✪ ≥ 85 anos- 13.8%

EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL

EPIDEMIOLOGIA- PORTUGAL

PAC no Ambulatório ≈ 1%

PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12%

PAC grave -29%

PAC na UCI ≈ 40%

MORTALIDADE

CLASSIFICAÇÃO (Local)

PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC)

PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde

PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão

Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de 48-72 h após

entubação endotraqueal- Precoce / Tardia

Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos seguintes critérios:

Qualquer doente internado 2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes

Resida em instituição de cuidados prolongados

Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV.

Tratamento de feridas ou visita a um centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes

Seja convivente de infectado com microrganismo multiresistente

Infecções Respiratórias

Infecções Respiratórias

Infecções urinárias

Infecções pele e tecidos moles

Infecções óssea ou articular

Infecções Urinárias

Infecções Local Ferida Cirúrgica

Infecções Hematogéneas

HUC-2009

INFECÇÕES DA COMUNIDADE

INFECÇÕES NOSOCOMIAIS

Comissão de Controlo de Infecção Hospitalar

FACTORES DE RISCO DA PACIdades extremas

Tabagismo-(alterações da função ciliar)

Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas; renais, etc)

Infecção viral prévia das V.A.S (< da clearance mucociliar, > da aderência bact.)

Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH)

Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência; alcoolismo; drogas)

ETIOLOGIA ?

AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS

FREQUENTES

Comunidade

Hospital

Streptococcos pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila

pneumoniae Virus respiratórios

S. pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae H. Influenzae Legionella sp. Aspiração Vírus Respiratórios

Hospital - UCI

S. pneumoniae Staphylococcus aureus

Legionella sp Bacilos Gram

Negativos H. influenzae

Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por Agentes Patogénicos

Específicos I-Alcoolismo

II-DPOC / Tabagismo

III- Aspiração

IV-Exposição /Pássaros

V- Exposição / Coelhos

VI-Exposição Animais de quinta

VII- Inf.VIH (precoce)

VIII-Inf.VIH (tardia)

I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella, Acinetobacter sp; Myc.tuberc

II- Haemoph. Influenzae S.pneum Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.; Chlamydea pneum

III -Gram- Entéricos; Anaeróbios

IV- Chlamydea psittaci

V- Francisella tularensis

VI- Coxiella burnetti (Febre Q)

VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub.

VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci; Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii

Hotel ou viagens de barco nas 2 semanas anteriores

Influenza activa na comunidade

Doença Estrutural Pulmonar (Bronquiectasias)

Toxicodependência IV

Legionella sp

Influenza; S. pneumoniae; Staph. aureus ; H. Influenzae

Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia; S. aureus

S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub; S. pneumoniae

Início Agudo

Hipertermia > 38ºC CalafriosTosse produtivaExpectoração mucopurulentaDispneiaDor pleurítica

CLÍNICA

EXAME FÍSICO

Taquipneia

Cianose

Síndroma de Consolidação

Síndroma gripal prévio

Mialgias

Febre < 38ºC

Sintomas respiratórios frustes

Sintomas gerais

ATÍPICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

RADIOGRAFIA TORÁCICA:

Presença do Infiltrado

Confirma o diagnósticoDetecta Complicações

Derrame pleural Extensão multilobar Abcesso Cavitações

IMAGIOLOGIA

PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA

S. pneum.; Klebsiella p;

H. Influenza; Gram –

Atípicos; Vírus ; Legionella spp.

Vírus; Pj ; Legionella spp

LOBAR

MULTIFOCAL

INTERSTICIAL

Anaeróbios; Klebsiella peumon. TB; S.aureus;

Fungos

S. pneumoniae ; S. aureus; Anaeróbios; Klebsiella pneumoniae

CAVITAÇÃO

DERRAME PLEURAL

Pneumonia

RADIOGRAFIA TORÁCICA:

Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA

PNEUMONIA por Burkholderia cepacia

GRAVIDADE ?

1º PASSO

Algoritmo do Índice de Gravidade da PNEUMONIA - PSI

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

Classe I vs Classes II-IV

+ de 50 Anos Sim/Não

Alt. Estado mental Sim/Não

Pulso >125/minuto Sim/Não

FR >30 /minuto Sim/Não

PA Sistólica < 90mmHg Sim/Não

Temperatura < 35ºC ou 40ºC

Sim/Não

Se qualquer Sim IR para o passo seguinte

Se todos Não Considerar Classe de Risco I

Critério Pontuação

Masculino

Feminino

Idade+10

Idade -10

Institucionalizado +10

COMORBILIDADES

Neoplas.

D.Hepát.

I.Card.

D. Cerebrovasc.

D.Renal

+30

+20

+10

+10

+10

Exame Físico

Confusão mental

Pulso 125/minuto

FR>30/minuto

PA sistólica < 90mmHg

Temperatura < 35ºC ou 40

+20

+20

+20

+15

+10

2º Passo

ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI

Laboratório

e Achados Radiológicos

pH Arterial

Ureia 30 mg/dl

Na < 130 mmol/L

Glicose 250 mg/dl

Hematócrito < 30%

PaO2 < 60 mmHg

Derrame Pleural

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Classe II < 70

Classe III 71-90

Classe IV 91-130

Classe V > 130

RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V

CURB INDEX-65

Frequência Respiratória 30/ minuto

Pressão Arterial Diastólica 60 mmHg

Urémia > 7 mmol/L

Confusão Mental/ Desorientação

Score: 0 - 4

+ 1 da Idade se > 65 anos

0 Mortalidade 1%; 1-2 ou 3 8%

4 ou 5 30%

MAJOR

Ventilação mecânica Invasiva

Choque séptico

MINOR

FR ≥ 30 ciclos/ min PaO2/ FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/Desorient. Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl) Leucopenia (<4000 cél.

/mm3) Trombocitopenia

(<100.000) Hipotermia (< 36ºC) Hipotensão

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC

ONDE TRATAR ?

Iniciar antibioticoterpia empírica (oral)

Reavaliar clinicamente 48-72h

Confirmação diagnóstica e boa evolução clínica

Tratamento 7-10 dias

Repete Radiografia às 4 semanas

RADIOGRAFIA TORÁCICA (PA;

Perfil)

Sem Resposta

Derrame pleural

TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO

INTERNAR

TRATAMENTOEMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)

Previamente saudável e sem Factores de Risco para SPDR

A - Macrólido (azitromicina;

claritromicina) B- Doxiciclina

Presença de Comorbilidades ou Risco de SPDR

A- Fluorquinolona (moxifloxacina, gemifloxacina,ou levofloxacina –750 mg )

B- -Lactâmico+ Macrólido (amoxicilina 1g 3x/dia ou

amoxicilina + ác. Clavulâmico (2g 2x/dia)

Alternativas: Ceftriaxone; Cefuroxime (500 mg 2x /dia); Doxiciclina (alternativa ao macrólido)

Na Enfermaria

Fluorquinolona -Lactâmico +

Macrólido

-Lactâmico (Cefotaxime,Ceftriaxone e ampicilina, ertapenem

Na UCI -Lactâmico- Cefotaxime,

Ceftriaxone ou ampicilina-sulbactam)

+Fluorquinolona

Para Pseudomonas -Lactâmico (antipseud.e

anti.pneumoc.- pipercilina/tazobact; cefipime; imipenem; meropenem

+ Ciproxina ou Levofloxacina

750 mg

OU -Lactâmico + Aminoglicos.+Azitromicina

TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL

OU

-Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona

Para Staphyl.aureus MRSA Associar

Vancomicina ou Linezolide

TRATAMENTO

Início mais precoce possível- Primeiras 4 horas (SU)

Duração: mínima de 5-7 dias de acordo com a estabilidade clínica

Devem estar apiréticos (48-72 h)

Pode ser necessário tratamento mais longo se a terapêutica inicial não foi eficaz ou se surgirem complicações extrapulmonares

Vacina Anti-gripal anual

Todos os indiv.com idade > 50 anos

Contactos de pessoas de risco

Trab. da saúde

Vacina Anti-Pneumocócica

Indivíduos com idade > 65 anos

> Risco de Pneumonia Pneumocócica

PREVENÇÃO

-Cessação Tabágica

-Cessação Etílica

-Tratamento de focos Infecciosos buco-dentários

-Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores de DPOC

PROFILAXIA

BIBLIOGRAFIA

INTERNAL MEDICINE- Harrison

Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious Disease -2007 ; 44; S27-72

Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III