View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SUMÁRIO 1 CLÍNICA MÉDICA .................................................................................................................... 1
Urgência Hipertensiva ........................................................................................................ 1
Emergência Hipertensiva .................................................................................................... 2
Ceto-acidose diabética ....................................................................................................... 3
Suspeita Clínica de IC .......................................................................................................... 4
Descompensação Diabética Hiperosmolar ......................................................................... 5
Atendimento AVCI .............................................................................................................. 6
Atendimento AVCH ............................................................................................................. 7
Síncope ............................................................................................................................... 8
Dor torácica ........................................................................................................................ 9
Dor torácica tipo isquêmica .............................................................................................. 10
Estratégia diagnóstica e terapêutica do paciente com dor torácica com ECG normal ou
inespecífico ............................................................................................................................... 11
Dor abdominal .................................................................................................................. 12
Insuficiências Respiratória Aguda ..................................................................................... 13
Admissão em ventilação mecânica .................................................................................. 14
Ventilação mecânica em paciente neurológico ............................................................... 15
2 PEDIATRIA ............................................................................................................................ 17
Criança com Diarrréia ........................................................................................................ 17
Broncoespasmo – Avaliação Inicial .................................................................................. 20
Broncoespasmo – Avaliação Hospitalar ........................................................................... 21
Tratamento de Crise Epilética ........................................................................................... 22
Tratamento de crianças com pneumonia adquirida na comunidade ............................... 23
Otite média aguda na infância ......................................................................................... 24
3 TRAUMATOLOGIA ................................................................................................................ 25
Politraumatizado (identificação) ....................................................................................... 25
Politraumatizado .............................................................................................................. 26
Politrauma ......................................................................................................................... 27
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 1
1 Protocolos – Clínica Médica
PROTOCOLO – URGÊNCIA HIPERTENSIVA
PA ≥ 200x120mmHg (geralmente), às vezes, associado a sintomas e sem evidência de lesão de
órgão alvo
Repetir captopril* 25mg via oral; avaliar após 1 hora.
PA > 160x100mmHg
(nifedipina) 20mg via oral.
Captopril*
25mg via oral; avaliar após 1 hora.
PA > 160x100mmHg
Observar até 3-6h; se mantém resultado, liberar com orientação de acompanhamento ambulatorial na rede de atenção primária.
PA ≤ 160x100mmHg
NÃO OBTÉM CONTROLE ADEQUADO
Internar o paciente;Transferir o paciente para unidade de maior porte
Hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal.
CONTRA-INDICADO em estenose bilateral de artéria renal ou rim único com esstenose de artéria renal.
* Efeitos adversos e precauções para uso de captopril
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 2
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
Elevação da PA associada a sintomas de comprometimento de órgão alvo,
especialmente coração, cérebro e rim.
Medidas gerais:
Monitorização cardíaca e de PA invasiva ou não invasiva;
Oxigenoterapia;
Oximetria;
ECG de 12 derivações
Encefalopatia hipertensiva
IAM ou
Angina
instável
Dissecção
aguda de
aorta
AVC Edema agudo de pulmãoPré-eclâmpsia ou
Eclâmpsia
Cefaléia, tonturas, náuseas,
vômitos, alterações sensoriais,
convulsão, torpor e coma;
TC de crânio;
Usar nitroprussiato de sódio até
reduzir PAM em 25% nas 3
horas iniciais;
Nas 6 horas seguintes, meta de
PA=160x100mmHg;
Desmame de nitroprussiato com
fárcacos VO.
Ver Protocolos
Específicos
Dispnéia, secreção rósea
por tosse, crépitos e sibilos
em >2/3 pulmões;
Nitrato SL;
Morfina IV;
Furosemida IV;
Nitroprussiato de sódio ou
nitroglicerina IV ou, caso
não haja disponibilidade de
drogras para uso parental,
usar captopril VO até que
esteja disponível a droga IV
ou que ocorra estabilização
clínica.
HAS, edema e
proteinúria, e
encefalopatia após
21ª semana de
gestação ou após
48hs do parto;
Hidralazina IV ou IM;
Sulfato de magnésio
IV;
Considerar
interrupção da
gravidez.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UTI
OU SEMI-INTENSIVA
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 3
PROTOCOLO – CETO-ACIDOSE DIABÉTICA
Ceto-Acidose Diabética - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 250 mg/dl com pH arterial < 7,3 e Bicarbonato < 15,0 mEq/q/l e
Cetonúria moderada a intensa. Colher: Gaso Art+K (enc. Pela enf)., Hemograma, Na, K, Uréia, Creat., Glicemia, Cloro, PO4, Urina I e ECG. Rx e Culturas
S/N.
Fluídos EV Insulina Potássio Avaliar necessidade de Bicarbonato
Determine o Grau de
Hidratação (déficit até 6 L)
Choque
Hipovo-
lêmico
PA nl ou
pouco
Choque
cardio-
gênico
SF 1,5 litro/
h até sair
do choque
SF 1 litro
na 1ª hora
Monit.
Hemod.
Avaliar Na Corrigido*
Alto Normal Baixo
NaCl 0,45% (4 a 14 ml/kg/
h
NaCl 0,9%
(4a 14 ml/
kg/h
Paciente
instável EV
Paciente
instável EV
Insulina R 0,15
U/kg em bolus
EV
Insulina R 0,4
U/kg ½ em IM
ou SC)
0,1 U/kg/h EV
contínuo ou 5
U/h EV bolus
0,1 U/kg/h SC
ou IM
Se Glicemia não cair 50 a 75 mg/
dl na primeira hora:
Dobre a dose
de Insulina a
cada hora
Insulina R 10
U em bolus
EV / hora
Se K < 3,3 mEq/dl dê 25 mEq
de K / hora até k> 3,3 mEq/l
Se K > 5,0 mEq/l, não dê K e
cheque K cada 2 horas.
Se 5,0 > K > 3,3 Dê 25 mEq
de K em cada litro de fluído
EV para manter K sérico entre
4,0 e 5,0 mEq/l (Se ICC,
anemia, depres. Resp. ou
PO4).
NaHCO3 (100
mmol) Diluir
em 400 ml
água destilada
Infundir em 2
horas.
NaHCO3 (50
mmol) Diluir
em 200 ml
água destilada
Infundir em 1
horas
Não usar
NaHCO3
pH < 6,9 6,9 a 7,0 pH > 7,0
Quando a Glicemia atingir 250 mg/dl (Dextro 1/1 h)
Corrigir o déficit de Fluídos em 24 – pelo balanço hídrico.
Mude para SG5% com NaCl 0,45% correndo 150 a 250 ml/hora com aporte
adequado de insulina (0,05 a 0,1 U/kg/hora ou 5 a 10 U SC cada 2 horas)
para manter glicemia entre 150 a 200 mg/dl até controle metabólico.
Cheque (gaso + K) a cada 2 horas; Na, Cl e Anion Gap a cada 6 horas; Creat. E Mg
a cada 12h até estáveis. Após resolução da CAD continue insulina EV e suplente
com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de multi-dose de insulina e
ajuste como necessário. Continue insulina EV por 1 a 2 horas após início do
esquema multi-dose (para detalhes vide texto)
* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}
Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 4
PROTOCOLO – SUSPEITA CLÍNICA DE IC
SUSPEITA CLÍNICA DE IC
Avaliar a presença de doença cardíaca
pelo ECG, RX de Tórax ou peptídeos
natriuréticos
Normais: pouco provável o
diagnóstico de IC
Testes anormais
Teste de cardioimagem para avaliação
da função ventricular (eco,
Ventriculografia radioisotôpica)
Avaliação da etiologia, capacidade
funcional e qualidade de vida, dos
fatores precipitantes e do modelo
fisiopatológico (IC com disfunção
sistólica ou IC com função sistólica
preservada)
Resultado normal torna o diagnóstico
de IC improvável
Teste diagnóstico adicional (Ex.:
Cinecoronariografia, cintilografia ou
biópsia endomiocárdica)
Abordagem terapêutica
RNM - ressonância nuclear magnética; ECG – eletrocardiograma; radiografia de tórax
– telerradiografia do tórax.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 5
PROTOCOLO – DESCOMPENSAÇÃO DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
Descompensação Diabética Hiperosmolar - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 600 mg/dl com pH > 7,3 e Bicarbonato > 15,0
mEq/q/l Efetiva > 320 mOsm/kg/H2O e Cetonúria leves. Colher: Gaso + K, Hemograma, Na, Uréia, Creat., Glicemia, Urina I e ECG. Rx e Culturas S/N.
Fluídos EV Insulina Potássio
Determine o Grau de Hidratação
Choque
Hipovo-lêmico
PA nl ou
pouco
Choque
cardio-gênico
SF 1,5 L/hora
e/ou Colóides
SF 1 litro na 1ª
hora
Monitorização
Hemodinâmica
Avaliar Na Corrigido*
Alto Normal Baixo
NaCl 0,45% (4 a 14ml/kg/
h)
NaCl 0,9%
(4a 14 ml/
kg/h
Insulina Simples (Regular), 0,15 U/
Kg em Bolus EvSe K < 3,3 mEq/dl, não dê
insulina e dê 25 mEq de K /
hora até k ≥ 3,3 mEq/l
Se K ≥ 5,0 mEq/l, não dê K e
cheque K cada 2 horas.
Se 5,0 < K ≥ 3,3 Dê 25 mEq de
K em cada litro de fuído EV para
manter K sérico entre 4,0 e 5,0
mEq/l
Quando a Glicemia atingir 300 mg/dl: (Dextro 1/1 h)
Mude para SG5% com NaCl 0,45% e diminua a
insulina para 0,05 a 0,1 U/kg/hora para manter
glicemia entre 250 a 300 mg/dl até a osmolaridade
cair abaixo de 315 mOsm/kg e o paciente esteja
mentalmente alerta
Insulina Simples 0,1 U/Kg – EV em
Infusão Contínua
Faça Dextro a cada h ora. Se a
glicemia não cair pelo menos 50 mg/
dl na 1ª hora, dobre a dose de
insulina a cada hora até se obter
uma velocidade de queda mantida
em 50 a 75 mg/dl/hora.
Veja eletrólitos, Creat. E Glicose a cada 2 a 4 horas até estável. Após resolução da DDH
continue insulina EV e suplente com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de
suplementação de insulina SC ou para seu regime de insulina prévio.
Continue fazendo controle metabólico. Continue procurando fatores precipitantes.
* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}
Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 6
PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCI
TRATAMENTO DO AVCI
Avaliar possibilidade de trombólise*Suporte Clínico
Prevenção de Complicações
Pesquisar o mecanismo do
AVCIA) Idade > 18 anos?
B) Diagnóstico de AVCI?
C) Tempo do início do Déficit até
o início
da trombólise EV < 4,5 h?
SIM PARA TODOS
Existe alguma das contra-indicações abaixo?
Tomografia com sangramento
História sugere HSA
AVCH prévio
HAS não controlada no início do
tratamento (PAS > 185 mmHg ou PAD >
110 mmHg)
Conhecida MAV, aneurisma ou neoplasia
do SNC
Convulsão no início do AVC
Sangramento interno ativo
Nos últimos 3 meses: TCE grave, cirurgia
do SNC ou AVCI
Punção arterial em sítio não compressivel
nos últimos 7 dias
Punção lombar nos últimos 7 dias
Diátese hemorrágica (p. ex., plaquetas <
100.000/mm3, uso de anticoagulante oral
e RNI > 1,72, uso de heparina nas últimas
48 horas e TTPA prolongado)
NÃO PARA TODOS
BOX 1
Avaliar risco-benefício se houver um dos seguintes:
Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
Recente sangramento do TGI ou TGU nos últimos 21
dias
Pericardite pós-IAM nos últimos 3 meses
NÃO
AAS
Unidade de AVC
Monitorização
SIM
Não há qualquer contra-indicação
relativa.
Checar itens do BOX 1
Usar o bom-senso e prescrever t-PA
Nenhum anticoagulante ou aspirina
nas primeiras 24 horas
* Os autores recomendam consultar um neurologista experiente no manejo de AVC agudo e usar o bom senso.
** Situações delicadas: sempre avaliar cuidadosamente o risco-benefício e só prescrever o t-PA após consulta com um
neurologista experiente em trombólise.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 7
PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCH
Atendimento Inicial
(Resgate ou PA)
Reconhecimento / Suspeita de AVC
Código AVC
Avaliação Neurológica Inicial
Tomografia computadorizada de Crânio
AVCH
Avaliação Neurologista / Neurocirurgião
Diagnósticos
DiferenciaisHemorragia Subaracnoidea
Hemorragia Intracerebral
Espontânea
Tratamento Clínico
Tratamento Cirúrgico
MAV
Turmor primário
metástases trauma,
vasculite
coagulopatia, outros
Tratamento Clínico
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Endovascular
“Estabilização
Clínica” Exames
Laboratoriais
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 8
PROTOCOLO – ATENDIMENTO SÍNCOPE
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO X ALTA EM DOENTES COM SÍNCOPE *
História, exame físico e ECG
Diagnóstico estabelecido
Internar se houver:
Etiologia Cardíaca
Doença com risco de morte
* Baseado na European Society of Cardiology e no American College of Emergency Physicians (2007).
** Isquemia aguda, arritmias ou distúrbio da condução significativo.
Não estabelece o diagnóstico
Considere internação
hospitalar (alta risco):
Historia de ICC
História de doença
cardíaca estrutural
História de doença
coronariana
História de arritmia
ECG anormal**
Síncope durante
exercício físico
Hematócrito < 30%
Alta do PA (baixo risco):
Exame físico:
normal
ECG Normal
Nenhum critério de
internação presente
Colher exames gerais (inclusive eletrólitos).
Monitorização contínua.
Ecocardiografia transtorácica.
Outros exames de acordo com a hipótese diagnóstica (tilt-test, estudo eletrofisiológico,
duplex, eletroencefalograma, tomografia, ressonância).
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 9
PROTOCOLO – DOR TORÁCICA
DOR TORÁCICA
Angina IAM Dissecção Hidrotórax Pneumotórax TEP PericarditePerfuração do
esôfago
Acessos venosos
Heparina 10000UI
SC 8/8h
Controle de dor e
oxigenoterapia
Solicitar vaga para
Central de
Regulação
Raios-X ECG
Ecocardiogra
maEndoscopia
digestiva
SESE SESE
Drenagem
torácia (se
profissional de
plantão
habilitado para
procedimento)
Toracocentese
(se profissional
de plantão
habilitado para
o
procedimento)
SE
Acessos
Venosos
Controle de
Dor
bloqueador
Controle de
PA
(nitroprussiato)
Protocolo
de dor
torácica
isquêmica
ECG, Raio X,
Enzimas
Cardíacas,
Gasometria
arterial (se FR
alta ou
cianose)
Solicitar vaga
para Central
de Regulação
(transferência)
Tamponament
o cardíaco
Observar
indicação de
trombólise
Encaminhar
líquido para
estudo
Solicitação de
vaga para
Central de
Regulação
Estável ou
Instável
Analgésicos
Antiinflamatóri
o Cultura
Manter em
observação e
tentar
transferência
Gravidade
NÃO SIM
Transferir para
UTI
Transferir para
UTI
Manter em
observação e
tentar
transferência
SIM NÃOManter em
observação.
Transferir
paciente?
Instituir
terapêutica
específica.
Avaliar
enzimas
cardíacas e
demais
exames.
Sala de
Emergência
(SE) e Colocar
Regulação
Municipal.
Exames Alterados
e/ou instavel
Encaminhar
ambulatório de
acordo com
patologia
Exames normais e estável
Persiste dor com
diagnóstico etiológico não
confirmado
Melhorou a dor?
Analgesia
Avaliar
possibilidade de
encaminhamento
para ambulatório.
Avaliar
necessidade de
outros exames
(TC? CATE?).
SE
NÃO SIM
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 10
PROTOCOLO – DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA
ECG de 12 derivações
Diagnósticos
Diferenciais
ECG normal ou não
diagnóstico
Elevação do segmento ST ou
novo ou presumivelmente um
novo bloqueio de ramo
esquerdo.
DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA
Iniciar terapia anti-isquêmica e
solicitar vaga para central de
regulação (tentativa de
reperfusão).
Iniciar terapia anti-
isquêmica e solicitar
vaga para central de
regulação
Continuar avaliação e
tratamento na SE
1. Dosar enzimas cardíacas
de 6/6h
2. Fazer ECG de 6/6h
Ecocardiograma
Sim Não
Iniciar terapia
anti-isquêmica e
solicitar vaga
para central de
regulação
Investigar
outras causas
ALTA
Evidência de isquemia/infarto?
Triagem
Aspirina
Dosar enzimas cardíacas
Tempo ideal = 10 minutos
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 11
PROTOCOLO – DOR TORÁCICA
ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA
COM ECG NORMAL OU INESPECÍFICO
Obter dados vitais, instalar PAM não invasiva. Monitor, Oxímetro.
Realizar ECG 12 derivações e obter acesso IV, anamnese e exame físico.
Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrólitos.
RX de tórax.
Oxigênio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina.
ECG normal ou inespecífico
Paciente de alta risco p/ IAM não Q
ou Morte cardíaca súbita (MCS).
Vide fluxograma para pacientes com
ECG suspeito de ICO aguda.
Paciente de baixo risco:
Angina estável CF I ou II
Angina Classe II de Braunwald
Angina provocada por baixa carga
Observação no Pronto Atendimento ou
internar em Unidade.
Investigação complementar
Seriar enzimasExiste evidência
de isquemia?
NÃOSIM
Considerar
cateterismo
Realizar teste provocativo de isquemia miocárdica se possível antes da alta
hospitalar ou orientar retorno ao consultório de cardiologista em 24 horas.
Alta após 8 a 12 horas de observação.
Passível
revascularização?Sim
Angioplastia com Gplla (abciximab) ou
revascularização do miocárdio
NãoPaciente de alto e médio risco acrescentar
clopidogrel e GPllb / IIIa
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 12
PROTOCOLO – DOR ABDOMINAL
Sinais vitais alterados, confusão
recente ou aparência de grave?
Tratamento sintomático e avaliar
com detalhes a história e o exame
físico
NÃO
Mulher em idade fértil ou com dor no
abdome inferior
Hipótese diagnóstica feita?
É idoso? É imunossuprimido?
Considere exames conforme
achados clínicos
IAM
BCP
TEP
Hérnia de disco
Torção de testículo
Hematoma ou trauma do psoas
Zoster
Cetoacidose diabética
Cetoacidose alcoólica
Uremia
Doença falciforme
Porfiria intermitente aguda
Crise hemolítica
Vasculite
LES
Intoxicação exógena (cobre,
chumbo, metanol)
NÃO
NÃO
NÃO
Pense em
causas extra-
abdominais
ABCD 1° e 2°
MOV
Coleta de exames na sala de
emergência
Hipovolemia grave ou choque
hemorrágico
NÃO
Teste de gravidez positivo?
SIM
Investigar inicialmente e tratar
conforme a(s) hipótese(s)
Considere abdome vascular,
investigue com detalhes
SIM
NÃO
SIM
Urina 1:
Hemograma
Testes hepáticos
Amilase, lipase
Eletrólitos
Rx de abdome
TC de abdome
EDA
Porfirinas
Glicemia
SIM
Ressuscitação, tipagem
sanguínea, USG na sala
de emergência e
avaliação por cirurgião
imediata
SIM
USG transvaginal, B-
HCG quantitativo e
avaliação por obstetra
SIM
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 13
PROTOCOLO – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Pacientes com dispnéia e/ou taquipnéia
Monitorização e oximetria de pulso
Risco iminente de parada
cardiorrespiratóriaPaciente não instável
Intubação orotraqueal e
ventilação mecânicaO2 suplementar
Exame físico dirigido
Gasometria arterial
Eletrocardiograma
Rx de tórax
Persistência de dispnéia e/ou
taquipnéiaMelhora rápida
Buscar a causa da IRpA Avaliar
Doença
passível de
ventilação não-
invasiva?
Necessidade
de
intubação?
Indicá-la Proceder
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 14
PROTOCOLO – ADMISSÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
VC = 6-8 ml/kg de peso ideal
FR = 14-20rpm
PEEP = 5cm H2O
Fluxo = 50-60l/min
FiO2 p/ SPO2 > 90%
Rx de Tórax sem alterações
Gasometria arterial
Paciente sedado
Sedação ACMModo OS/CPAP
PS = VT 6-8 ml/kg de Peso
Ideal
FR < 30ipm
FiO2 p/ SPO2 > 93%
PEEP p/ FiO2 < 200
Rx de tórax e gasometria
arterial
SIM
NÃO
Gasometria arterial
7,35 < pH < 7,45
PaO280-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
HCO2 22-26mEq
SpO2 > 93%
Corrigir:
parâmetros
ventilatórios
metabólicos
NÃO
Solicitar nova
gasometria
Melhora?
SIM
SIM
Estável?
Iniciar
desmame
Sedação
ACM
SIM NÃO
Pneumotórax Atelectasia Infiltrado
VPC/PEEP =
5cm H2O
Melhora?
SIM NÃO
Considerar hipótese de FBP
VM específica
Avaliar a resposta hemodinâmica
Sedação ACM
NÃO
Aumento de
PEEP
Novo Rx
Melhora?
SIM
NÃO
PaO2 / FiO2 >
200
Considerar
LPA/SDRA
VM específica
Avaliar
resposta
Hemodinâmic
a
Sedação ACM
Sedação
Estratégia
Ventilatória
adequada
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 15
PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
DPOC
PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente)
Oxigenoterapia
Catéter de O2 (até 4l/min) ou Máscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/PaO2 60-80 mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia
Manter oxigenoterapia Avaliação clínica1
VCV ou VPC - Sedação
Fluxo de rampa
descendente
FR ≤ 12/min
Fluxo inspiratório > 60l/
Min
PEEP = 80% do Auto-
PEEP
VT = 5-7 l/kg
Pressão Platô < 35cmH2O
Relação I: E > 1:3
Ventilação mecânica não
invasiva – VMNI2
1 Avaliação Clínica
Nível de consciência do paciente
Padrão respiratório
Instabilidade hemodinâmica
2 Critérios para utilização de VMNI
Paciente colaborativo
Desconforto respiratório com dispnéia
moderada a severa / FR < 35
Utilização de musculatura acessórica
Estabilidade hemodinâmica
Nível de consciência rebaixado por
hipercapnia sem instabilidade
hemodinâmica
3 Critérios para utilização de VMNI
Glasgow ≤ 8, agitação, não colaborativo
com VMNI
PCR
Instabilidade hemodinâmica
Hipersecreção pulmonar
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 16
PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE NEUROLÓGICO
Paciente Neurológico (TCE – AVC – Craniotomias)
Hipertensão intracraniana 20 mmHg
Agitação psicomotora
Ausência de resposta pupilar
Escala de Glasgow
Hipertensão intracraniana 20 mmHgVentilação mecânica
Garantir VM constante
Ventilação controlada (VC ou PRVC)
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg
VC até 12 ml/kg
PEEP 5cmH2O
PaO2 arterial 100 a 120 mmHg
Posicionamento
Decúbito elevado entre 30° - 45°
Posicionamento da cabeça na linha média
(em decúbito dorsal ou lateral)
Manobras fisioterápicas limitadas
PIC máx. = 30 (se monitorizada)
Aspiração (influência direta sobre a
PIC) sedar e/ou hiperventilar
Compressão e descompressão do
tórax (influência direta sobre a PIC)
Drenagem postural: a posição
horizontal ou de Trendelenburg é um
pouco tolerada, podendo ser
realizada desde que a PIC seja
monitorizada
Estímulo de tosse após
hiperventilação
Desmame do respirador:
Após redução da pressão intracraniana
Estabilização do quadro clínico
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 17
2 Protocolos – Pediatria
PROTOCOLO – CRIANÇA COM DIARRÉIA
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA
Verificar estado de hidratação(anexo)
Duração da diarréia Presença de sangue nas fezes
Sem desidratação
Com desidratação
Com desidratação
grave< 14 dias > 14 dias Disenteria
Plano A(anexo)
Plano B(anexo
Plano C(anexo)
Diarréia aguda – Conduzir
pelo estado de
hidratação
Diarréia persistente - Ambulatório
(anexo)
Sulfa/TMP por 5 dias. Retirada em 2 dias.
SINAIS PARA A CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
Presença de 2 dos sinais abaixo:
Letárgica ou inconsciente
olhos fundos
Não consegue beber ou bebe muito mal
Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior
DESIDRATAÇÃO GRAVE
Presença dos 2 sinais abaixo:
Inquieta, irritada
Olhos fundos
Bebe avidamente, com sede
Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior
DESIDRATAÇÃO
Não há sinais de desidratação SEM DESIDRATAÇÃO
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 18
A CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO – PLANO A
O tratamento da criança com diarreia e sem desidratação é realizado EM CASA. As regras do tratamento domiciliar são:
Dar líquidos adicionais, inclusive o SRO, se a criança aceitar;
Continuar o esquema alimentar habitual da criança, com pequenas correções se for necessário;
Orientar a família a reconhecer os sinais de desidratação e como preparar o SRO. Em caso de piora manter SRO e procurar a UAI mais próxima;
Ofertar líquidos adicionais sempre que a criança evacuar, tomando por base: Menores que 1 ano = 50 a 100 ml/ a 200 ml/vez
Pacientes de 1 a 10 anos = 100 ml a 200 ml
Pacientes maiores que 10 anos = tudo o que quiser
CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO – PLANO B
Instituir a Terapia de Reidratação oral (TRO) na UBS, durante 4 horas;
Durante o período de reidratação os lactentes devem continuar recebendo apenas leite materno. As crianças que se alimentam com leite de vaca e/ou papa ou comida da casa somente retornarão ao esquema alimentar após a lata, com as devidas correções. Durante a reidratação, manter jejum;
O volume do soro a ser ingerido de pende da aceitação da criança, mas , em geral, deverá receber de 50 a 100ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cômoda e fácil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade gástrica que é de 20 a 30 ml/kg/h;
Espera-se que os sinais de desidratação desapareçam nas 4 horas.
Observações: *Suspender a hidratação oral e iniciar o plano c na presença das seguintes condições: Alteração do nível da consciência; Vômitos persistentes; Suspeita de íleo paralítico (vômitos biliosos, distensão abdominal e ausência de
RHA). Uma vez hidratada , a criança deve ter alta para casa com as orientações do Plano A. A mãe deverá levar para casa envelopes do soro para oferecer à criança sempre que esta evacuar/vomitar ou se notar que estão aparecendo sinais de desidratação.
CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO GRAVE – PLANO C
Tratar em ambiente hospitalar, com reposição via EV ou gastróclise. REPOSIÇÃO VIA EV
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 19
MENORES QUE 5 ANOS MAIORES QUE 5 ANOS
Adminstrar 100 ml/kg de solução em partes iguais de SG5% e SF
0,9% em 2 horas. Se ao final de 2 horas a
criança ainda estiver desifratada,
administrar mais 25 a 50 ml/kg para as
próximas 2 horas.
Administrar SF0,9% 30 ml/kg em 30 minutos e
depois 70 ml/kg ( ringer lactato ou
solução polieletrolítica) em 2 horas e 30 minutos
Em todos os casos: Avaliar a criança de 30 em 30 minutos. Após 2 horas escolher o plano adequado ( A/B ou C para continuar o tratamento). Se não houver melhora no estado de hidratação, aumentar a velocidade do gotejamento EV. Oferecer SRO tão logo a criança consiga beber.
Reidratação por via nasogástrica (gastróclise) Na impossibilidade de aplicar líquidos endovenosos no local , pode-se usar essa via. O líquido a ser administrado por SNG será o SRO , 20 a 30 ml/kg/ h. Rever a criança a cada 30 minutos.
Se houve vômitos repetidos ou distensão abdominal - dar o líquido mais lentamente; Se depois de 2 horas a hidratação não estiver melhorando, encaminhar a criança para
a terapia EV; Se depois de 2 horas a criança estiver hidratada, dar as orientações necessárias para a
erealização do plano a em casa para continuar o tratamento;
A CRIANÇA COM DIARRÉIA PERSISTENTE A diarréia persistente é uma doença com componente nutricional muito importante, constituindo um fator de roscp ára a desmitro~]AP; Ela se caracteriza pela manutenção da diarréia por mais de 14 dias e deve ser investigada ambulatorial mente.
A CRIANÇA COM DISENTERIA Uma vez classificado o estado de hidratação e adbordado adequadamente, a conduta para as crianças com diarríea com sangue é prescrever SMX/TMP ( 40 mg/kg/dia de sulfa) de 12 em 12 horas , durante 5 dias, se houver compromentimo do estado geral e rever em 2 dias.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 20
AVALIAÇÃO INICIAL
Cianose / sudoreseEstado mentalDispnéia e FalaUso de musculatura acessóriaAusculta (MV e Sibilos inspiratórios e expiratórios)FR e FCPico de Fluxo Expiratório (PFE) quando > 6 anosSat O2, PaO2 e PaCO2 em ar ambiente
Se SatO < 95%• O2 úmido e aquecido para manter Sat O> 95%• Inalação com B2 = 0,1 mg/Kg/dose ( máx . 5 mg) = Fenoterol - 1 gota/3 Kg ( máx . 20 gotas) em SF 4 ml com O2 = 6 l/min, a cada 20 min, por até 1 hora (até 3 doses/hora).• Se crise mais grave, associar brometo de ipratropio 250 m cg = 20 gotas/dose se < 12 anos (máx = 500 mcg/dose), 4x/dia.• Se SatO > 90% após tratamento inicial, não requer doses adicionais de b2 .• Iniciar corticosteróide, se paciente for corticodependente ou não responder ao tratamento com inalação.
• PFE > 70%• Dim . FC e FR• Dispnéia ausente• Músculos acessórios sem uso ou muito leve• Sibilos raros ou ausentes• Sat O2 > 95%
• PFE = 40 a 70%• Aum . FC e FR• Dispnéia moderada• Musc . acessória com uso moderado• Sibilos leves ou moderados• Sat O2 de 91 a 95%
• PFE < 40%• Aum . FC e FR• Dispnéia intensa• Musc . acessória com uso intenso• Ausência de MV• Sat O2 < 91%
Aumentar intervalo das nebulizações ou jatos para a cada 2 horas.
• PFE < 70%• Sat O2 < 95%• Outros parâmetros sem melhora.
• B2 a cada 6 a 4 horas • Considerar corticóide VO• Tratamento ambulatorial;• Orientações.
• Manter / adicional p rednisona, ou similar, 1 a 2 mg/Kg/dia (m áx 4 0 mg/dia)• Continuar n ebulização c om b2 , 0,15 mg/Kg/dose, a cada 20 min.
• PFE > 70%• Sat O2 > 95%• Outros parâmetros melhorando.
REAVALIAR EM UMA HORA
BOA RESPOSTARESPOSTA
INCOMPLETAMÁ RESPOSTA
Internação
BOA RESPOSTA RESPOSTA INCOMPLETA MÁ RESPOSTA
INSTÁVEL
ALTA DOMICILIAR
ESTÁVEL
Considerar internação, se não melhorar em 6 a 8 horas.
CONTINUAR TRATAMENTO
PROTOCOLO – BRONCOESPASMO
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 21
PROTOCOLO – BRONCOESPASMO
AVALIAÇÃO HOSPITALAR
Agitação, confusão mental, sonolência• Fala com frases incompletas ou monosilábicas ouChoro curto e dificuldade alimentar• Aumento das FC e FR• Dispnéia moderada a intensa• Musculatura acessória com uso moderado a intenso• Sibilância ins e expiratória ou diminuição a ausência de MV• Sat O2 < 91%• PFE < 40%
• PFE > 30% e/ou PaCO< 40 mmHg• PaO> 60 mmHg• Sat O> 90%• Sibilos moderados• Músculos acessórios em uso moderado• Dispnéia moderada
• PFE < 30% e/ou PaCO> 40 mmHg• PaO< 60 mmHg• Sat O< 90%• Sibilos intensos ou ausentes• Músculos acessórios em uso intenso• Dispnéia intensa
O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO> 60 mmHgNebulização com B2 Metilprednisolona EV ou EV ou Prednisolona VO - 1 a 2 mg/Kg, 6/6 hs(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV - 5mg/Kg, 6/6 horas.• Considerar uso de Aminofilia EV ou Teofilina VO
O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO> 60 mmHgNebulização com B2Metilprednisolona EV - 1 a 2 mg/Kg, 6/6 hs(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV-5mg/Kg, 6/6 horas.Considerar uso de Aminofilia EV
MELHOROU• PFE > 70%• Sat O> 95%• FC e FR normais• Músculos acessórios com uso ausente• Dispnéia ausente
Espaçar nebulização• Passar corticóide para VO• Diminuir O2 até retirar
ALTA DOMICILIAR
b2 acada 6 a 4 hs
Considerar corticóide VOTratamento ambulatorial
NÃO MELHOROU• PFE < 25%• PaCO> 40 mmHg• PaO< 60 mmHgConsiderar uso de Terbutalina - 0,03 ml/Kg/hora, EV, contínuo.
CONSIDERAR:• Outras opções,• Intubação orotraqueal• Ventilação Pulmonar Mecânica
RISCO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA• Alterações da consciência (confuso, tonto)• Fadiga (choro curto, fala entrecortada, disfagia)• Pulso paradoxal / Alts. do ritmo cardíaco• Piora da dispnéia ou bradipnéia por fadiga• Abolição do murmúrio vesicular• pH < 7,35 / SatO< 90% / PaO< 60 mmHgPaCO> 55 mmHg ou com aumento > 5 mmHg/horas.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 22
PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRISE EPILÉTICA
CRIANÇA COM CRISE EPILÉTICA INÉDITA, SEM FEBRE
Manter vias aéreas pérveas, oferecer oxigênio, acesso venoso.
1º Passo: Dizepan 0,5 mg/kg/dose EV ou VR OU
Midazolan 0,2 mg/kg/dose EV, RV ou nasal
Aguardar 3 a 5 minutos
Criança mantém crise?
Sim Não
Repetir 1º passo
Aguardar 3 a 5 minutos
Criança mantém crise?
Não
Verificar história, colher exames: HMG, ions. Manter observação 6 hs. Encaminhar
para ambulatório de Neurologia.
Sim
Menor de 1 ano Maior de 1 ano
Fenobarbital (EV OU IM) 20 mg/kg, máximo de 600mg. Velocidade de infusão de 1
mg/kg/min
Fenitoína EV, 20 mg/kg, máximo de 1 g, Velocidade de
infusão de 1 mg/kg/min.
Criança mantém crise?
NãoSim
Menor de 1 ano Maior de 1 ano
Fenobarbital (EV OU IM) 5 mg/kg
Fenitoína EV, 20 mg/kg
Fenobarbital (EV OU IM) 5 mg/kg
Fenitoína EV, 20 mg/kg
Aguardar de 3 a 5 minutos
Aguardar de 3-5 min, mas iniciar procedimentos de
transferência.
Fenitoína EV, 20 mg/kg Fenobarbital (EV OU IM) 20 mg/kg
Transferir criança para UTI.
Observação: Sempre que o período para controle de crises for superior a 20 minutos após o inicio da primeira medicação, considerar Estado de Mal Epiléptico e após estabilização do paciente transferir para serviço com neurologista para investigação e tratamento.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 23
PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE PNEUMONIA
(Febre, tosse, dor torácia, taquipnéia, dor abdominal)
Idade menor de 2 mesesIdade maior ou igual a 2
meses
Ampicilina +
aminoglicosídeo
ou
Ampicilina + cefalosporina
de terceira geração
ou
Eritromicina em caso
suspeito de C.
Trachomatis
Internar sempre
Critérios de gravidade:
Toxemia
Sat O2 < 92%
Associação com asma
Uso de musculatura acessória (tiragem
intercostal e de fúrcula)
Taquipnéia ( < 1 ano: FR > 50/ 1 a 5 anos:
FR > .40/ > 5 anos: FR > 20)
Desidratação/vômitos/ Inapetência/ Estado geral
comprometido/ anemia/ cardiopatia/
desnutrição/ convulsões/ apnéia
Dificuldades familiares em medicar e observar
cuidadosamente
Sim
Internar
Não
Raio X de
Torax
Normal
Presença de PneumoniaDerrame pleural
Pneumonia extensa
multilobular
Pneumatoceles
Atelectasia extensaTratamento domiciliar
Sem melhora após 48 hs:
Reavaliar
Considerare resistência ou outra
etiologia
Mudar antibióticoterapia: Iniciar
macrolídeos, amoxicilina –
clavulinato ou cefolosporina de 2ª ou
3ª geração VO
Reavaliar em 24 hs
2 MESES A 5 ANOS
Amoxicilina VO
Nos casos de alergia ou intolerância:
Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração VO
Claritromicina / Azitromicina
> 5 ANOS
Amoxicilina VO
Nos casos de alergia ou na suspeita de M.
pneumoniae::
Claritromicina / Azitromicina
Referências
01- Aquino M.Z. Padronização para diagnóstico e tratamentoda Pneumonia adquirida na comunidade em crianças menores de
15 anos.Disponível em www.hsl.org.br.
02- Ferreira S. Pneumonias adquiridas na comunidade. Programa nacional de educação continuada em pediatria-Pronap.2009; Ciclo
XII (3); 42-59p.
03- Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Protocolos de Urgência e Emergência. Pneumonias. Disponível em
www.saude.df.gov.br.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 24
PROTOCOLO – OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA
OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA
Inflamação da orelha média
QUADRO CLÍNICO
ü Otalgia
ü Febre baixa ou alta
ü Astenia
ü Inapetência
ü Hipoacusia flutuante
ü Menores de 2 anos: criança leva a mão ao ouvido, irritabilidade, choro intenso,
dificuldade para dormir, sintomas gastrointestinais inespecíficos (vômitos,
náuseas, anorexia).
OTOSCOPIA
ü Membrana timpânica convexa, abaulada, opaca, sem brilho
ü Perda da mobilidade à insuflação pneumática
ü Pode apresentar, raramente, bolhas no tímpano (miringite bolhosa) e nível
hidroaéreo
TRATAMENTO
Analgesia (Paracetamol, dipirona ou ibuprofeno)
Crianças >2 anos sem diagnóstico de certeza → reavaliar após 48hs
1ª escolha: Amoxicilina (VO) 40-50mg/Kg/dia por 10-14dias.
- Geralmente há melhora da febre, otalgia ou otorréia nas 48-72hs
- Crianças <2 anos ou que convivem em creches que tenham feito uso de
antibiótico nos últimos 3 meses e tenham história de OMA de repetição
ouque possuam alguma doença imunossupressora recomenda-se dose
90mg/Kg/dia.
Alérgicos à penicilina: Azitromicina ou claritromicina
Falha terapêutica:
- Pneumococo resistente à penicilina: Amoxicilina 90mg/Kg/dia (mais nos EUA)
- Hemófilo e moraxella produtores de beta-lactamase: Amoxicilina-clavulanato,
Cefuroxima, Ceftriaxone IM.
ESPECIALISTA
ü Otite média recorrente (3 ou mais episódios nos últimos 6 meses ou 4 episódios
no último ano.
ü Complicações: perfuração timpânica, otite média secretora (efusão persistente),
otite média crônica, mastoidite, infecção SNC, labirintite inflamatória ou
supurativa, paralisia facial, outras.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 25
3 Protocolos – Traumatologia
PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)
POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)
Ejeção do automóvel;
Morte no mesmo compartimento do passageiro
Atropelo
Impacto de alta velocidade
Velocidade inicial > 64km/h
Mudança de velocidade > 32km/h
Maior deformidade > 50cm
Intrusão no compartimento do passageiro > 30 cm
Tempo de resgate > 20min
Queda > 20 pés (+ - 6 metros)
Capotagem
Lesão do pedestre com impacto significante > 8km/h
Impacto de motocicleta > 32km/h com separação da roda do guidom
SIM
Politraumatizado
(seguir protocolo de
conduta imediata)
NÃO
Avaliação dos Fatores
de Risco
Idade <5 ou > 55 anos
Presença de doença cardíaca, respiratória ou uso de medicações psiquiátricas
Diabético em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM
Politraumatizado
(seguir pág. 15)
NÃO
Reavaliação com
controle médico
QUANDO EM DÚVIDA, CONSIDERE TODO O
ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
Exames de rotina em todos
os politraumatizados
Ht, Hb
Grupo sanguíneo e fator Rh
Amilase
Radiografia de tórax AP
Radiografia de bacia Ap
Radiografia de coluna cervical
ECG
BHCG na mulher em idade fértil
Ultra-som do abdome toral
ATENÇÃO
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 26
CONDUTA IMEDIATA
A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas
B) Identificar e tratar:
ü Pneumotórax hipertensivo
ü Pneumotórax aberto
ü Hemotórax maciço
ü Tórax instável
C) Choque. Identificar e tratar:
ü Traumatismo abdominal
ü Fratura de bacia
ü Lesões em extremidades
ü Hemorragia externa
ü Tamponamento cardíaco
D) Lesão do SNC. Veja TCE
E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor
maneira é manter boa perfusão tissular).
F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, tórax,
bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome
total.
Via aérea definitiva
Tubo Orotraqueal ou
Cricotiroidostomia
Apnéia ou Iminente
Apnéia Glasgow < 8
Risco de aspiração
Via aérea inseguraIncapacidade de manter saturação de
O2 > 90%
Choque
persistente
Tratamento
adequado do
choque
Estabilidade
hemodinâmicaSeguir
A
T
E
N
Ç
Ã
O
Exames de rotina em todos
os politraumatizados
Ht, Hb
Grupo sanguíneo e fator Rh
Amilase
Radiografia de tórax AP
Radiografia de bacia AP
Radiografia de coluna cervical
ECG
BHCG na mulher em idade fértil
Ultra-som do abdome toral
ATENÇÃO
PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 27
PROTOCOLO – POLITRAUMA
Politrauma
Avaliação primária
Sinais vitais, exame físico, nível de consciência
Identificação – mecanismo do trauma, comorbidades,
avaliação de informações dos bombeiros
Protocolo do ATLS
Leve Moderada Grave
Resolução na própria unidade.
Resolução na própria unidade, mas com
necessidade de procedimento invasivo ou
não, ou com transferência tardia.
Estabilização hemodinâmica e transferência
imediata para unidade de referência
Escoriações, contusões leves, entorses
leves, ferimentos superficiais
Contusões e entorses moderados a
graves
Fraturas e/ou luxações fechadas sem
necessidades de redução em centro
cirúrgico
TCE leve com perda de consciência
TCE moderado a grave
Trauma torácico - Hemotórax,
pneumotórax
Ferimentos penetrantes em cavidades
Fraturas/luxações expostas, em crianças
ou com necessidade de redução em
centro cirúrgicoTCE moderado a grave
Tratamento
Curativos
Suturas
Imobilização provisória ou temporária
Orientações + analgesia
Encaminhamento ao ambulatório
especializado
Tratamento
Observação e reavaliação seriada
Redução de fraturas e luxações
Imobilização temporária ou definitiva
Encaminhamento ao ambulatório
especializado
Regulação / tranferência
Tratamento
Prosseguir ATLS
Estabilização hemodinâmica
Contato com unidade de referência/
regulação para transferência imediata
Recommended