Quando e como tratar as estenoses de carótidas em assintomáticos ?

Quando e como tratar as estenoses de carótidas

em assintomáticos?

Jorge Pinto Ribeiro

Chefe do Serviço de Cardiologia,

Hospital Moinhos de Vento;

Chefe da Unidade de Métodos Não-invasivos,

Hospital de Clínicas de Porto Alegre e

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina - UFRGS

jpribeiro@cpovo.net

• Patrocínio a congressos: Abbott, Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheimer,

Bristol-Myers Squibb, Microport, Novartis,

Pfizer, Sankyo, Schering Plough, Servier

• Finaciamento de Pesquisa: Abbott, Aventis, Boehringer Ingelheimer,

Bristol-Myers-Squibb, Cordis, Servier

• Palestrante: Abbott, Bayer, Bristol-Myers-Squibb, Sanofi-Aventis, Servier

• Conselho Consultivo: Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Servier

• Preparo de Textos: Abbott, Bayer, Bristol-Myers-Squibb, Novartis, Servier

Potencial Conflito de Interesse

Estenose de CarótidaAssintomática

• Estudos de base populacional:

– > 65 anos: 5% homens; 7% mulheres

• Após IAM ou com doença vascular periférica

– 20-30 %

Derdeyn. Stroke 2007;38[part 2]:715-20

Estenose de CarótidaAssintomática

ClínicoX

Endarterectomia

Endarterectomiaem Assintomáticos

• Veterans, ACAS, ACST:

– 5.223 pacientes, 3,3 anos de acompanhamento

– Risco de AVE e morte com a cirurgia = 2,9 % em 30 dias

– Redução de AVE e morte = 31%

– NNT em 2 anos = 17

– Benefício somente para homens mais jovens

– Não associado com a gravidade da estenose

Bates et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:126-170

Clínico x Stent

Em Falta

EndarterectomiaX

Stent

CochraneMorte e AVE

Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

Favorece Stent Favorece Endarterectomia

Stent Endarterectomia Razão de chances

CochraneLesão em Nervo Craniano

Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

Favorece Stent Favorece Endarterectomia

Stent Endarterectomia Razão de chances

CochraneMorte, AVE, IAM

Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

Favorece Stent Favorece Endarterectomia

Stent Endarterectomia Razão de chances

SAPPHIRE

• 334 pacientes

• Risco para endarterectomia

• Sintomático + 50% estenose

• Assintomático (70%)

+ 80% estenose

• Filtro de proteção

• Acompanhamento = 1 ano

• Desfechos: morte, AVE, IAM

Yadav et al. N Engl J Med 2004;351:1493-501

Dias

L

ivre

de

Eve

nto

s(%

)

Endarterectomia

Stent

Utilização de IntervençõesTerapêuticas

Hungenholtz, 1991Anos

UsoClínico

Utilização de Stents

Anos

UsoClínico

Leicester

CAVATASKentuckyWallstent

SAPPHIRE

1998 2001 2004 2006

SPACE

• 1.183 pacientes

• Sintomáticos

• Filtro de proteção

• Acompanhamento = 30 dias

• Desfechos: morte, AVE

SPACE Collaborative Group. Lancet 2006;351:1493-501

AVE6,34 %

6,84 %P=0.09

Não inferioridade

Dias

Liv

re d

e E

ven

tos

EndarterectomiaStent

EVA 3S

• 527 pacientes

• Sintomáticos > 60 % estenose

• Filtro de proteção 87%

• Acompanhamento = 6 meses

• Desfechos: morte, AVE

Mas et al. N Engl J Med 2006;355:1660-71

• Stent 11,7 %

• Endarterectomia 6,1

%

• P 0,02

Utilização de Stents

Anos

UsoClínico

1998 2001 2004 2006

Leicester

CAVATASKentuckyWallstent

SAPPHIRE

SPACEEVA-3S

ICCS-SPREADConsenso

Cremonesi et al. Stroke 2006;37:2400-9

• Alto risco para endarterectomia:

– Paralisia contralateral no nervo laringeo - Disfunção ventricular grave

– Radioterapia no pescoço - Necessidade de CRM em 6 semanas

– Reestenose de endarterectomia - IAM > 24 h < 4 semanas

– Anatomia desfavorável - Angina instável

– Oclusão contralateral de carótida - Doença pulmonar grave

– Lesões sequenciais - > 80 anos

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITNConsenso

Bates et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:126-170

• Endarterectomia em assintomáticos:

– Lesão de 66-99 % com risco < 3 %

– 40-75 anos, espectativa de vida > 5 anos

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITNConsenso

Bates et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:126-170

• Stent em assintomáticos

– Alternativa em pacientes com alto risco cirúrgico

– Usar proteção distal

– > 80 % de estenose

– Considerar se CRM pode ser postergada em 5 semanas

Quando e como tratar as estenoses de carótidas

em assintomáticos?

Jorge Pinto Ribeiro

Chefe do Serviço de Cardiologia,

Hospital Moinhos de Vento;

Chefe da Unidade de Métodos Não-invasivos,

Hospital de Clínicas de Porto Alegre e

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina - UFRGS

jpribeiro@cpovo.net