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Resistência aos Antimicrobianos em Infecção do Trato Urinário Comunitária
Rubens Dias Instituto Biomédico, UNIRIO
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
FREQUÊNCIA ELEVADA DE ITU
Infecção bacteriana “mais frequente” na comunidade com grande
impacto econômico
consulta/ano: 7 milhões (EUA); 4 milhões (Brasil)
consultas em emergência: 1 milhão 100.000 hospitalizações (EUA)
gasto com diagnóstico/tratamento: US$3,5 bilhões (EUA)
PREDOMINA LARGAMENTE EM MULHERES
1/3 terá ao menos 1 episódio até aos 24 anos
~ 50% terá ao menos 1 episódio durante a vida
RECAÍDAS E REINFECÇÕES SÃO FREQUENTES
20-45% das mulheres apresentarão 1 ou + episódios posteriores
ITU não-complicada
(cistite ou pielonefrite) quando a estrutura e a função do trato gentourinário
estão normais. Essencialmente, ITU ocorre em mulheres jovens,
saudáveis, não gestantes, com anatomia normal do trato urinário.
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
MORBIDADE VARIA DE ACORDO COM O TIPO DE POPULAÇÃO ATINGIDA E COM
SUA LOCALIZAÇÃO NO TRATO URINÁRIO
mulheres: baixa na cistite não-complicada e maior em pielonefrite
E. COLI
Principal agente etiológico
70-95% das ITU não-complicadas
21-54% das ITU complicadas
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
TRATAMENTO DAS ITU NÃO-COMPLICADAS HÁ MUITOS ANOS
Forma empírica, na maioria das vezes com “SXT”
Motivos
E. coli se manteve estável através do tempo como principal agente e
com boa susceptibilidade ao SXT
SXT apresentava boa eficácia no tratamento de ITU (3 dias nas
cistites não-complicadas) comparável a b-lactâmicos (5 dias)
resistência à AMP se tornou crescente pouco tempo após o início de
seu uso no tratamento de ITU (1980’s: R ~30%)
SXT implica baixo custo e farmacocinética favorável (2x/dia = melhor
adesão) . Mas, 1980’s-1990’s: R aumentou gradativamente AMP,
CFL e SXT
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
VARIAÇÕES REGIONAIS IMPORTANTES NA RESISTÊNCIA ENTRE PAÍSES E
ENTRE REGIÕES GEOGRÁFICAS DIFERENTES NO PAÍS
1996-1998 (E. coli):
Argentina: AMP (44-46%), SXT (27-46%), CIP (2-26%)
2003-2004 (E. coli):
EUA e Canadá: AMP (39% vs 33%), SXT (23% vs 17%),
NIT (1,4% vs 0%), CIP (6,8% vs 1,1%)
Canadá: variações para SXT (6,4-48,5%)
2006 (E. coli):
México: AMP (74%), SXT (60%), CIP (32,6%), AMC (23%),
NIT (7,4%)
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
ENTEROBACTÉRIAS ESBL+
Emergência na comunidade é de grande preocupação com relação
à resistência aos antimicrobianos
1980’s: infecções hospitalares
A partir do final 1990’s: na comunidade em vários países
Especialmente E. coli passou a ser observada também na
comunidade como causa de ITU, em vários países
Associação frequente com R a outras classes de ATBs
(além de b-lactâmicos), especialmente FQs
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
COMUNIDADE
Tipicamente endêmica
Surtos causados por E. coli têm sido relatados
MANGES ET AL., 2001
(N Engl J Med, 345:1007-1013)
- grupo clonal de E. coli (CgA)
~50% ITU não-complicada SXTR
University of California, Berkeley
* Michigan e Minnesota (38-39%) Descrição posterior em vários países!
SXTR excluindo CgA 22% 11%
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
SURTOS NA COMUNIDADE (LINHAGENS DE UPEC MDR)
E. coli O15:K52:H1
Sul de Londres: amplo surto (1986 e 1987)
Barcelona (Espanha): endêmica
E. coli O78:H10
Copenhagem (Dinamarca): surto (1991)
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
RESISTÊNCIA CRESCENTE DE E. COLI
Aumento do uso de FQs em substituição ao SXT
aumento do custo do tratamento
aumento da R de E. coli e outros microrganismos às FQs e a outros
antimicrobianos
Aumento de falhas no tratamento empírico
aumento de morbidade e mortalidade em pielonefrite
aumento do custo para reavaliação do paciente, realização de
cultura, retratamento e hospitalização (pielonefrite)
busca de alternativas eficazes mais ecológicas ao SXT
IMPORTÂNCIA
Infecção do Trato Urinário
RESISTÊNCIA CRESCENTE DE E. COLI
Variações regionais importantes
Necessidade de monitoramento local periódico
Sugerir tratamento empírico adequado
BRASIL x RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
ESCASSEZ DE DADOS (PUBLICAÇÕES): RESISTÊNCIA E ETIOLOGIA DA ITU
Dados hospitalares ou dados obtidos de estudos de
coleções de laboratórios analisados taxas de resistência
Não existem estudos sobre a ocorrência de ITU em populações
comunitárias definidas no Brasil
RIO DE JANEIRO
Distribuição das espécies bacterianas e os perfis de
susceptibilidade das amostras isoladas de ITU-AC?
Diversidade genética das amostras de E. coli?
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
MDR 2009, 15: 303-308
344 pacientes ♂ com sintomas de ITU
Urinocultura Positiva 186 (54.1%)
E. coli 118 (63,4%)
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Uropatógenos Total (N=186) Não-compl (N=128) Compl (N=58) p
E. coli 118 (63,4%) 81 (63,3%) 37 (63,8%) -
SCoN-RN 40 (21,5) 26 (20,3) 14 (24,1) -
S. saprophyticus 30 (16,1) 23 (18,0)* 7 (12,1) -
S. não-saprop 10 (5,4) 3 (2,3) 7 (12,1)* 0,011
E. faecalis 16 (8,6) 11 (8,6) 5 (8,6) -
K. pneumoniae 7 (3,8) 6 (4,7)* 1 (1,7) -
P. mirabilis 6 (3,2) 5 (3,9)* 1 (1,7) -
Compl. E. cloacae 5 (2,7) 3 (2,3) 2 (3,4)* -
BGNNF 2 (1,1) 1 (0,8) 1 (1,7)* -
Citrobacter sp. 2 (1,1) 0 2 (3,4)* -
Prevalência dos Uropatógenos
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Característica dos Uropatógenos
Uropatógenos Características
E. coli Predominou em pielonefrite; ITU prévia aumentou sua
prevalência
S. saprophyticus
e P. mirabilis
Predominaram em cistite, na faixa etária <50 anos, em ITU
não-complicada, quando não houve uso prévio de antibiótico,
ou ITU prévia
S. não-saprophyticus Predominou em ITU complicada, em pielonefrite, e na faixa
>50 anos
E. faecalis Predominou quando houve uso atual de antibiótico, em cistite,
e na faixa >50 anos
BGN não-E. coli não-
P. mirabilis
Predominaram na faixa >50 anos, em ITUs não-complicadas,
exceto Citrobacter sp. que predominou nas complicadas e
uso prévio ant.
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Prevalência da Resistência dos Uropatógenos aos Antimicrobianos
Antimicrobiano Total 186 (%) ITU não-compl
N=128 (%)
ITU complicada
N=58 (%)
¹Cefalotina 113 (60,8) 75 (58,6) 38 (65,5)*
¹Ampicilina 111 (59,7) 77 (60,2) 34 (58,6)
¹SXT 85 (45,7) 64 (50,0) 21 (36,2)
²Amoxic-clavul. 32 (17,2) 20 (15,6) 12 (20,7)*
²norfloxacina 25 (13,4) 16 (12,5) 9 (15,5)*
²cefuroxima 24 (12,9) 14 (10,9) 10 (17,2)*
²ciprofloxacina 24 (12,9) 16 (12,5) 8 (13,8)*
²gentamicina 21 (11,3) 15 (11,7) 6 (10,3)
²nitrofurantoina 21 (11,3) 13 (10,2) 8 (13,8)*
³levofloxacina 13 (7,0) 8 (6,3) 5 (8,6)*
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Resistência de todos os uropatógenos vs uso prévio de ATB
Uso de ATB Resistência
Algum uso
Houve aumento da resistência para todos
os antibióticos, sendo significante para 6 dos 11
testados (CFO, CFX, GEN e FQs)
Uso para ITU
atual
Houve aumento da resistência para todos os
antibióticos testados, sem significância apenas para
SXT, NIT, e AMC.
Uso anterior à
ITU atual
Houve aumento de resistência para quase todos
(exceto SXT, NIT, e AMC), sem significância.
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
COMPOSIÇÃO CLONAL: ERIC2-PCR, PFGE E MLST
Observada a presença de diferentes grupos clonais (ERIC)
PFGE: confirmou os diferentes agrupamentos
CgA
ERIC2-PCR: Linhas 1 e 21: 1kb plus DNA ladder; Linhas 2-16: amostras 2005/2006; Linhas 17-19: amostras/outro estudo; Linha 20: CgA reference strain
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
GCs E. coli: 52% de todas as ITU (global) 81% das ITU por E. coli (4 GCs >43%) 82% das amostras de E. coli SXTR
82% das amostras de E. coli AMCR
75% das amostras de E. coli NITR
60% das amostras de E. coli CFXR
29% das amostras de E. coli FQsR
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Amostras de Origem Hospitalar?
1a descrição de CgA no RJ 1a descrição de IACS com CgA 3(7%)/42 amostras de E. coli
(♀: 2 ITU, 1 sangue) CgA outra potencial fonte de
infecções resistentes em hospitais
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
E. coli, pacientes ♀ (2005 – 2006)
Agente
n (%)
Total ITU-nC ITU-C
(n = 118) (n = 81) (n = 37)
1Cefalotina 89 (75) 61 (75) 28 (76)*
1Ampicilina 84 (71) 62 (77) 22 (60)
1Trimetoprim/sulfametoxazol 56 (48) 42 (52) 14 (38)
2Amoxicilina/ác.clavulânico 22 (19) 16 (20) 6 (16)
2Ácido nalidíxico 12 (10) 5 (6) 7 (19)*
3Ciprofloxacina 7 (6) 4 (6) 3 (8)*
3Levofloxacina 7 (6) 4 (6) 3 (8)*
3Norfloxacina 7 (6) 4 (6) 3 (8)*
3Cefuroxima 5 (4) 3 (4) 2 (5)*
3Nitrofurantoína 4 (3) 1 (1) 3 (8)*
3Cefotaxima 2 (2) 1 (1) 1 (3)*
Regularmente
disponíveis no
pronto
atendimento
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
E. coli, pacientes ♀ (2005 – 2006)
Agente
n (%)
Total ITU-nC ITU-C
(n = 118) (n = 81) (n = 37)
Cefalotina 89 (75) 61 (75) 28 (76)
Ampicilina 84 (71) 62 (77) 22 (60)
Trimetoprim/sulfametoxazol 56 (48) 42 (52) 14 (38)
Moreira e col., J Chemother 2006, 18: 255-260
CPL (11%)
AMP e SXT (43%)
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Prevalência da Resistência
Prevalência de “R” muito elevada dos agentes etiológicos em
conjunto
muito superior a 20% para CFL, AMP e SXT
entre 10-20% para AMC, CFX, NIT, NOR, CIP, CTX, CFO e GEN
inferior a 10% apenas para LEV e GEN
O grande número de E. faecalis elevou a prevalência de “R” às
Cefas, FQs e GEN
A susceptibilidade à FOS foi testada apenas para E. coli, onde se
observou baixa taxa resistência (3,4%)
levando-se em consideração sua boa atividade esperada contra
E. faecalis e SCoN sensíveis à OXA, é provável que FOS fosse ativa
contra, pelo menos 90,3% dos uropatógenos isolados
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Prevalência da Resistência
MDR foi comum em E. coli (44,9%).
Corresistência à AMP, CFL e SXT constituiu o fenótipo MDR mais
frequente
Entre as MDR: 40%AMC-R, 11%FQ-R, 7,5%CFX-R,
7,5%FOS-R e 6%NIT-R.
Corresistência foi também comum entre AMC, FQs e NIT,
como também entre CFX e FOS
RIO DE JANEIRO
Infecção do Trato Urinário
Variáveis Associadas à Resistência
Faixa etária:
a resistência foi maior na faixa etária ≥50 anos para todos os ATBs,
exceto SXT (aumento foi significante para CFO, NOR e CIP)
Uso prévio de ATB para tratamento da ITU atual.
aumento da resistência para todos os ATBs analisados, com
significância para quase todos (exceto SXT, AMC e NIT)
Uso prévio de ATB nos últimos 6 meses (anterior ao uso atual)
aumento da resistência para quase todos os ATBs analisados
(exceto SXT, AMC e NIT), sem significância
História de ITU prévia
associada com aumento de resistência a praticamente todos os ATBs
(exceto NIT), sem significância
Infecção do Trato Urinário
Proposta de Tratamento Empírico Implementada para ITU
Comunitária no RJ
● Tratamento de cistite não-complicada em qualquer mulher
1ª escolha: - fosfomicina em dose única ou
- nitrofurantoína por 5 dias
2ª escolha: - cefuroxima por 5-7 dias ou
- amoxicilina-clavulanato ou amoxi-sulbactam
por 5-7 dias
3ª escolha (excluindo gestantes):
- levofloxacina ou norfloxacina ou ciprofloxacina,
por 3 dias
Infecção do Trato Urinário
Proposta de Tratamento Empírico Implementada para ITU
Comunitária no RJ
● Tratamento inicial, empírico, de pielonefrite não-complicada na mulher
1ª escolha, por ordem de preferência, para casos de leve a moderada gravidade em não-gestantes sem uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:
- levofloxacina ou ciprofloxacina
1ª escolha e sem ordem de preferência para casos de leve a moderada gravidade em gestantes, ou mulher com uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:
- cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato ou amoxi-sulbactam
Infecção do Trato Urinário
Proposta de Tratamento Empírico Implementada para ITU
Comunitária no RJ
● Tratamento inicial, empírico, de pielonefrite não-complicada na mulher
1ª escolha, por ordem de preferência, para casos graves em não-gestantes sem uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:
- levofloxacina ou ciprofloxacina ou gentamicina **Na idosa, preferir fluoroquinolona e associar ampicilina
1ª escolha, sem ordem de preferência para casos graves em gestantes, ou mulher com uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:
- ceftriaxona. **Na idosa, associar ampicilina
Infecção do Trato Urinário
Proposta de Tratamento Empírico Implementada para ITU
Comunitária no RJ
● Tratamento, após resultado de urinocultura, de pielonefrite não-complicada na mulher
Substituir o antibiótico em uso caso a bactéria isolada seja susceptível ao SXT (exceto para gestantes). Substituir a via IV por VO quando houver estabilidade do quadro clínico e ausência de complicações após 48h de tratamento efetivo.
Suspender ampicilina na idosa se não houver isolamento de enterococos, ou manter apenas ampicilina se houver isolamento apenas de enterococos
Tempo de tratamento:
- fluoroquinolonas, SXT, gentamicina: 7 dias
- β-lactâmicos: 14 dias
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