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REV. BRAS. PSICOTER., PORTO ALEGRE, 20(3), 149-173, 2018 149

El Programa ChilEno dE invEstigaCión dEl Cambio En PsiCotEraPia

ISSN 2318-0404I

Artigo ESPECiAL

El Programa Chileno de Investigación del Cambio en Psicoterapia1

Mariane Krausea

Carolina Altimirb

a EscueladePsicología,PontificiaUniversidadCatólicadeChile.

b DepartamentodePsicología,UniversidaddeLasAméricas.

DOI10.5935/2318-0404.20180027

resumen

EsteartículosintetizalaevoluciónhistóricadelProgramaChilenodeInvestigacióndelCambioenPsicoterapia,

describiendosusmétodosyresultados.LaspreguntascentralesqueguiaronelProgramafueron:quéesloque

cambiaatravésdelapsicoterapiay,cómoseproduceelcambio.Laprimerapreguntaremiteacontenidos

ytrayectoriasdelcambio,plasmándoseenestudiosqueincluyeronlavisiónsubjetivadelosparticipantes,

porunaparteyenlainvestigaciónconindicadoresdecambio,determinadosobservacionalmente,porotra.

Lasegundapreguntaimpulsóestudiossobreepisodiossignificativosyacercadeloqueocurrealinteriorde

éstos,entérminosdecomunicaciónverbalynoverbalyderegulaciónmutuaentrepacientesyterapeutas.

Alo largodelartículosevanpresentandoestosestudios,ordenadoscronológicamente,conlaspreguntas

deinvestigaciónquelosguiaron,yquesefuerondesarrollandosobrelabasedelosresultadosobtenidos

encadaetapa.Metodológicamente,estosestudiosincluyentantotécnicascualitativascomocuantitativas,

dependiendodesielestadodedesarrollodecadaetaparequeríaunamayororientaciónaldescubrimiento,o

alaverificación.Elartículo,ensuglobalidad,muestracómoelestudiosistemáticodelcambiopsicoterapéutico,

1 EstetrabajorecibiódelapoyodelFondoparalaInnovaciónyCompetitividad(FIC)delMinisteriodeEconomía,DesarrolloyTurismodeChile,atravésdelaIniciativaCientíficaMilenio,proyectoIS130005.Asimismo,fueapoyadoporelFondodeCienciayTecnología(FONDECYT)chileno,proyecto1141179.

BJPsychoterapyBrazilian Journal of PsychotherapyVolume 20, number 3, decembre 2018

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durantemásdeunadécadaymedia,hapermitidolacreaciónyacumulacióndeconocimientorelevantetanto

paralacomprensióndelcambioysusfactoresasociados,comoparaelejercicioclínico.

Palabras clave:procesopsicoterapéutico,episodiossignificativos,cambiopsicoterapéutico

Introducción

EnesteartículoharemosunarevisióndelProgramaChilenodeInvestigacióndelCambioenPsicoterapia,

presentandosusmétodosyresultados.Noscentraremosenlosestudiosqueexaminaronloqueaconteceal

interiordelprocesopsicoterapéutico,excluyendoenestarevisiónaquélloscentradospredominantementeen

losresultadosterapéuticos.Mostraremoslaevolucióndenuestrainvestigacióneninteracciónconlatradiciónde

lainvestigacióndelprocesopsicoterapéuticoanivelmundial.Daremosénfasisalaspreguntasdeinvestigación

quenosfueronguiandoyquesefueronconstruyendodeacuerdoalosresultadosqueíbamosobteniendo.

Tambiénpresentaremoslosmétodosquefuimosempleandoenlosestudios,tantolosqueadaptamosapartir

demétodosexistentesmundialmente,comoloscreadosennuestroPrograma.Entérminosglobales,nuestra

aproximaciónmetodológicahasidotantocualitativacomocuantitativa,dependiendode laspreguntasde

investigaciónydesielmomentodeinvestigaciónencuestiónestuvomásorientadoaldescubrimientodenuevos

conocimientosobienalaverificacióndelosresultadosqueestábamosobteniendo.Enesteiryvenirentrelo

cualitativoylocuantitativoincluimosmétodosobservacionales,aplicacióndeinstrumentosyentrevistaspara

recogerlamiradadelosconsultantes.

A lo largodenuestra trayectoria, nos insertamos enuna tradiciónde investigacióndel proceso

psicoterapéuticoqueseremontaaladécadadelos80,conprecursorescomoRobertElliott(1)enEstados

UnidosdeNorteaméricaoRainerBastine2 enAlemania.Estainvestigaciónhatenido,alolargodelasúltimas

décadas,unfocotantoenlaevolucióndelcambioalolargodelaterapia,loquehemosllamadoinvestigación

delmacro-proceso,comotambiénunfocoenepisodiosrelevantesyenlacomunicaciónterapéuticaalinterior

deéstos,denominadomicro-proceso3. Tanto la investigacióndelmacro-proceso terapéutico, como ladel

micro-proceso,secentranenlaspreguntassobrecómoseproduceelcambioysobrequéesloquecambia.

Ladiferenciaentreambaseslaunidaddeanálisis.Mientrasenelprimercasoeslaterapiacompleta,enel

segundosonsegmentosespecíficosalinteriordelassesiones.Enambasaproximacionesseestudiantanto

losfactoresdecambio,valedecir,quéesloqueinfluyeparaqueelcambioseproduzca,comoloscontenidos

delcambio.Enamboscasostambiénseestudialaevolucióndelcambio,yaseaalolargodelaterapiaoal

interiordesegmentossignificativos.

Enlahistoriadelainvestigaciónenpsicoterapiaelestudiodelprocesoadquirióimportanciafrentealos

resultadosdelosprimerosmeta-análisissobreestudiosdelaefectividaddelapsicoterapia,quemostrabanla

faltadesupremacíadeunosenfoquessobreotros4-6.Estaevidenciacambióelfocodesdelapreguntasobre

cuálaproximacióneslamásefectiva,hacialaspreguntasanteriormentemencionadasenrelaciónalcontenido

yalosfactoresdecambio.

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Nuestrapropia investigación se inició conunamirada sobreelmacro-proceso,específicamente los

contenidosylaevolucióndelcambiodesdelaperspectivadelosparticipantes.Así,losprimerosestudios,de

finesdelosaños80ylaprimeramitaddeladécadadel90recogieronlasvisionesdeterapeutasypacientes

acercadelastrayectoriasdecambioensuspropiasterapias,atravésdeentrevistasenprofundidaddecorte

biográfico,quefueronanalizadasconmetodologíacualitativa.

Primeros Estudios sobre la Perspectiva de los Consultantes

Lapreguntadeinvestigacióndelosprimerosestudiosdenuestroprogramadeinvestigacióneraamplia:

¿quécambiaenunprocesoterapéutico?Concordantementeconestaamplitud,elenfoquemetodológico

eracualitativoyorientadoaldescubrimiento.Losdatosseobtuvieronatravésdeentrevistasapacientesya

terapeutas,posterioresalafinalizacióndelaterapia.Loscontenidosdeestasentrevistasfueronanalizados

utilizandolosprocedimientosdelaGrounded Theory7.Unaconsideraciónatenerenmenteenrelaciónaestos

primerosestudiosesquenosetratabadeestudios“ingenuos”delasubjetividad,valedecir,sibienconsideraron

interpretacionesdeprimerorden(lossignificadosentregadosdirectamenteporlosentrevistados),elmodelode

cambioseconstruyósobreinterpretacionesdesegundoorden(significadosreconstruidosporlosinvestigadores

apartirde las interpretacionesprimarias)8.Así,desarrollamosunmodelo teórico“genérico”,transversal a

diferentesenfoquesterapéuticos,sobre laprogresióndelcambioenpsicoterapia.Losresultadosdeestos

primerosestudiosmostraronque,entérminosgenéricos,elcambiopsicoterapéuticoesuncambiodelos

significados:unatransformacióndelmododecomprenderunasituaciónydecomprenderseasímismo,incluidos

lospropiosproblemasysíntomasylarelacióndeéstosconelentornoenqueacontecen9,10.Estoscontenidos

del cambio, situadosen laesferade lo representacional,fueron conceptualizados teóricamentedesdeel

modelodeTeoríasSubjetivasdeGroeben,Wahl,SchleeyScheele11.Lasteoríassubjetivassoncogniciones

delavisióndesímismoydelmundo,quesepuedenentendercomounconjuntocomplejoquetieneuna

estructuraargumentativa,almenosimplícita,yquecumplelasfuncionesdeexplicación,predicciónytecnología,

contenidastambiénenlasteoríascientíficas.Enconsecuencia,concluimosqueelcambioterapéutico,enesencia,

implicabalaconstruccióndenuevasTeoríasSubjetivassobresímismoylarelaciónpropiaconelmundo.Aun

cuandoelconceptodeTeoríaSubjetivatieneunénfasiscognitivo,seresaltaennuestrosprimerosresultados

quelarepresentacióndelarealidadquesetransformaatravésdelprocesopsicoterapéuticocontieneelementos

cognitivos,afectivos,valorativos,yqueestáimplícitaenelcomportamiento12.

Unsegundoresultadorelevantedeestosprimerosestudiosfuepodercomprenderqueestecambio

representacionalesprocesual.Setratadeunatransformaciónsucesivaalolargodelprocesopsicoterapéutico,

queevolucionaenfasesqueseconstruyenunassobreotrasyenlascualesvaenaumentoelniveldecomplejidad

delospatronesdeexplicacióneinterpretación12.Esteresultadollevóaproponerunprimermodelodeevolución

delcambioqueseilustraenlaFigura1.

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Figura 1. Modelo de evolución del cambio psicoterapéutico12

Estemodelo implicaque las teorías subjetivaspsicológicas -compuestasde conexionesentre los

problemasdel/de laconsultante, subiografíaysusituacióndevidaactual- seconstruyenpaulatinamente

a travésdeasociaciones, impulsadaspor la actividad terapéutica,enunprocesode re-significaciónque

se vadesarrollandoyprofundizandopermanentementedurante lapsicoterapia.Estemodelode cambio

psicoterapéuticotienealgunas similitudes conotrosmodelosde cambioque sehandesarrolladoen la

investigaciónenpsicoterapia,talescomo:elmodelodeAsimilacióndeExperienciasProblemáticasdeStiles13,

elModeloTrans-teóricodeProchaskayNorcross14, yelModeloSemióticodeDosEtapasdeGennaro,Al-

Radaideh,Gelo,Manzo,Nitti,Auletta,ySalvatore15.Nuestromodelocomparteconéstosel supuestoque

elcambiopsicoterapéuticoseconstruyeprogresivamente,yqueimplicaetapasinicialesdecambioquevan

evolucionandohaciatransformacionesmáscomplejasyprofundas.

Estudios Observacionales del Cambio “en Acción”

Yacontábamosconunmodelosobreloscontenidosdelcambiopsicoterapéuticoyteníamosclaridad

respectodecómoprogresabaelcambioentérminosdeetapasgenerales.Estacomprensióndiopasoala

siguienteinterrogante:¿puedeestecambioserobservable(estudiable)mientrasocurre? Elobjetivoespecífico

del siguienteestudio fue, entonces, desarrollar IndicadoresdeCambioGenéricos (ICG), transversales a

distintos enfoques psicoterapéuticos. La aproximaciónmetodológica fuemixta, e inicialmente estuvo

orientadaaldescubrimiento,paraluegoconcentrarseenlaverificación.Trabajamoscondatosprovenientesde

observacionesytranscripcionesdesesionespsicoterapéuticas.Esteestudiotuvodosénfasis:ladeterminación

de“momentosdecambio”yelestablecimientodelosICG.

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Ladecisiónde centrarse enmomentosde cambioimplicó adoptar la aproximaciónmetodológica

basadaenelparadigmadeloseventossignificativos16,17,quesostienequelapsicoterapiaseconfiguracomo

unaseriedeeventos,fasesyestadosrecurrentes,asícomoestadosdetransiciónentreellos,quepresentan

patronesidentificables17,auncuandosussecuenciascausalesytemporalessoncomplejasynonecesariamente

lineales10,18.Estaaproximaciónnospermitiríadarcuentadeinstanciassignificativasdelprocesopsicoterapéutico

(episodios),tantoentérminosdelcambioensímismo,comodeeventosqueseasocianaésteyqueson

clínicamenterelevantesparaelprogresodelaterapia.

DeterminacióndeMomentosdeCambio

Elcumplimientodelobjetivodepoderobservarelcambio“enacción”,nosllevóahacerusodelconcepto

deEpisodiodeCambio,estudiadodesdelosiniciosdelainvestigacióndelprocesopsicoterapéutico,afines

delosaños802,19.Entonces,sehacíareferenciaalepisodiodecambiocomo“ellapsodetiempo,elsegmento,

olasecuenciadentrodeunaomuchassesionesterapéuticasenelqueocurrencambiossignificativos”2 p11y

seleconsiderócrucialparalacomprensióndelcambio,entantoconstituíaunaverdadera“ventana”haciael

interiordelprocesopsicoterapéutico1.Losepisodiosdecambiofueronestudiadosconsofisticadosmétodosque

implicabantantoperspectivasobservacionalescomoentrevistasalosparticipantes.Sinembargo,paranuestro

objetivodepoderobservardirectamentelaocurrenciadeuncambiopsicológico,necesitábamossegmentos

deterapiamásprecisosyacotados,porloqueacuñamoselconceptodemomentodecambio,definiéndolo

comouninstanteenlaterapiaenqueocurreunatransformacióndesignificados20.

Nuestrosresultadossobreepisodiosdecambioimplicaron,enprimerainstancia,lavalidaciónempírica

delanociónde“momentosdecambio”.Esteconceptofueconstruidoapartirdelosanálisiscualitativosde

lasobservacionesdeterapiasrealizadasensettingsnaturales,porloqueconstituyeunresultadoemergente.

Losanálisiscualitativosmostraronquesetratabadeinstantes,habitualmentedemenosdeunminutode

duración,queconstituíanel“puntodequiebre”delmicro-procesodecambiodesignificadoscomprendido

porelepisodiodecambio.Enformano-verbal(gestual)elmomentodecambioseconfigurócomouninstante

dequietud,devolcamientohaciaelinterior,expresadoluegoporunaverbalizaciónafirmativaporpartedel

paciente(esteresultadoemergentefueprofundizadoposteriormenteenotroestudio,haciendousode la

TeoríadelosActosdeHabla).Laverbalización(oelcomportamiento)queloacompañareflejalamodificación

designificadosasociadosaunproblema,síntoma,afectoy/ocomportamientodelpaciente21.

Mantuvimoselconceptodeepisodiodecambio,tomadodelosinvestigadoresdelosañosochenta,

precisandoqueelmomentode cambio constituía lafinalizacióndel episodiode cambio, loquequeda

representadoenlaFigura2.

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Figura 2: Momento y Episodio de Cambio

Posteriormente, yafinalizandoesta fasedelprogramade investigación con la creaciónde los ICG,

precisamoslossiguientescriteriosmetodológicosparaladetecciónobservacionalconfiabledelosmomentos

decambio:(a)Correspondenciateórica(conunodelosICG);(b)Actualidad(serobservableenlasesión);(c)

Novedad(conuncontenidoqueaparecíaensuformaprecisaporprimeravezenlaterapia);(d)yConsistencia:

tantoeneltiempo,enelsentidoquenolorefutaraunmomentoposterior,comoencuantoalaconcordancia

noverbal22.

EstablecimientodecontenidosdelcambioapartirdelosIndicadoresdeCambioGenéricos

Estábamosdeterminandomomentosdecambioy,alavez,definiendoquéesloquecambiaenesos

momentos.Encuantoaloscontenidosdelcambio,nuestrofocoestabapuestoenlaevolucióndelavisióndel

consultantesobresímismo,susproblemasysíntomas,ysobrelarelacióndeéstosconelcontextoenque

ocurren.

Basadosen lasetapasgeneralesdelcambiopsicoterapéuticodelmodelopreviamentemencionado

(Figura1),propusimosunaevoluciónsecuencialdelcambio,conlametadedefinircontenidosobservables

durantemomentosdecambio.Enestasecuenciadecontenidossevacomplejizandolatransformacióndelos

significados,constituyendoloscambiosanterioreslabaseparalossiguientes.Metodológicamentetrabajamos

enformacualitativa,atravésdelaobservacióndemomentosdecambioysuclasificaciónentérminosde

contenidosdelcambio.Esteejercicioimplicóun“iryvenir”entrelascategoríasmásgeneralesdelmodelode

cambiopreviamenteexpuestoylascategoríasemergentesatravésdelaobservaciónysuanálisis.Elresultado

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fueronlosdiecinueveIndicadoresdeCambioGenéricos(20)quesepresentanenlaTabla1,losqueasuvez

seagruparonentresfasesdelprocesodecambio23.

Tabla 1.IndicadoresdeCambioGenéricos

Duranteesteestudiotambiéndescubrimosqueloscontenidosdelcambiocaptadosatravésdeestos

indicadorespodían corresponderamomentosocurridosdurante las sesionesde terapia (yporende ser

directamenteobservables),obienhaberocurridofueradelassesiones(sibieneranreferidosporelpaciente

ensesión).Estollevóaladistinciónentre“cambiosintra-sesión”versus“cambiosextra-sesión”22.

MomentosdecambiodesdelaTeoríadelosActosdeHabla

Enunsiguienteestudio indagamosmásprofundamente sobre la cualidadverbalde losmomentos

decambio,afindepoderresponderlapregunta:¿tieneelmomentodecambiocaracterísticaslingüísticas

específicas?21.Laaproximaciónmetodológicafuemixta,combinandolaorientaciónaldescubrimientoconla

orientaciónalaverificación.Losdatosproveníandetranscripcionesdesesionesterapéuticas,losquefueron

clasificadosdeacuerdoalaTeoríadeActosdeHabla24,25enfuncióndesuformaycontenido.Comparamoslas

verbalizacionesdelospacientesenmomentosdecambioconunamuestraprobabilísticadeotrossegmentos

delaterapia.Específicamente,lasverbalizacionesfueronanalizadassegúnsicumplíanonoconelcriteriode:

(a)serenunciadosenprimerapersona;(b)serenunciadosenuntiempoverbalcorrespondientealpresente

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indicativo;y(c)mostraruncontenidoproposicionalauto-referencial.Losresultadosdeesteestudiomostraron

queesmuchomásprobablequelaverbalizaciónqueacompañaelmomentodecambiotengaelformato

mencionadoencomparaciónconotrasverbalizacionesdelpacienteelegidasalazar.Dehecho,el85%delos

momentosdecambiocoincidíanconlostrescriteriosmencionados,frenteasolamenteun30%delamuestra

probabilísticadesegmentosnorelacionadosconmomentosdecambio21.Porlotanto,laconclusióndeeste

estudio fueque las verbalizaciones correspondientesamomentosde cambiotienenunpatrónpropioy

distintivo,quesepuedeejemplificaratravésdelsiguienteextractodeunadelassesionesterapéuticas:“nunca

me había puesto a pensar en que actúo de esta manera (…) porque me es tan cómodo vivir así, porque yo me

acomodo(elsubrayadomuestralaverbalizacióndelmomentodecambio,enunciadaenprimerapersona,en

presenteindicativo,yqueincluyeunareflexiónacerca de sí mismo).

Profundización Empíricasobre Indicadores de Cambio Genéricos

Enunasiguienteetapadenuestroprogramadeinvestigaciónbuscamosindagarmásprofundamente

sobrecómolosICGsecomportabanempíricamenteenpsicoterapiasdediferenteorientación,realizadasen

contextosnaturales.Específicamente,indagamossobre:(a)lafrecuenciadeaparicióndelosdiferentesICG,

(b)sucaráctergenérico,y(c)sobresimostrabanenlaprácticalaevoluciónesperada26.

Lametodologíaestuvoorientadaalaverificación,medianteanálisiscuantitativos.Incluimos14terapias

delasorientaciones:Psicodinámica,ConstruccionistaSocial,Cognitivo-Conductual,HumanistaySistémica.

Lasmodalidadesincluyeronterapiaindividual,depareja,familiarygrupal.Laaproximaciónfuegenérica,en

tantobuscábamosvalidarlosindicadoresdecambiotransversalmenteaenfoquesymodalidadesterapéuticas.

Entérminosdeinstrumentos,aplicamosalospacientesdedichasterapiaselcuestionariodeauto-reporte

OQ-45.2deLambertetal.27;adaptaciónchilenadeVonBergen&DelaParra28,quepermiteevaluartanto

resultadospsicoterapéuticoscomolaevolucióndel“malestarpsicológico”durantelapsicoterapia.Deacuerdo

aladiferenciadepuntajesinicialesyfinales(odeseguimiento)obtenidosporcadapaciente,yconsiderando

tantoelpuntajedecorteentrepoblaciónclínicaynoclínicacomoel“índicedecambioconfiable”29,lasterapias

sepuedenconsiderarexitosas(entantoalcanzanosuperanelíndicedecambioconfiablede17puntos),no

exitosas(enelcasodenoalcanzarlo),ofuncionales(cuandonohaycambioconfiable,peroelpuntajeinicial

noimplicamalestarpsicológico).

ParadeterminarICGlasterapiasfueronevaluadas(atravésdeunespejounidireccionalovideo)pordos

observadoresindependientes,quienesregistraroncambiosintra-sesión(IS)yextra-sesión(ES)ylosetiquetaron

conunodelos19ICG,aplicandoloscriteriosmetodológicosantesdescritosylograndounabuenaconfiabilidad

entreobservadores(IS:κ=.82;ESκ =.91).

Losresultados,enrelaciónalafrecuenciadeaparicióndecadaindicador,mostraroncomoICGintra-

sesiónpredominanteselNº8:Descubrimientodenuevosaspectosdesímismo;elNº5:Descongelamiento

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(o cuestionamiento)de formasdeentendimiento, comportamientosyemocioneshabituales, yelNº11:

Establecimientodenuevasconexionesentreaspectospropios,delentornoybiográficos.Porsuparte,losICG

extra-sesióndemayorfrecuenciafueron:elNº9:Manifestacióndeuncomportamientoodeunaemoción

nuevosyNº13:Transformacióndevaloracionesyemocionesenrelaciónasímismouotros.Pararesponder

lapreguntasobreelcaráctergenéricodelosICGcomparamosungrupodeterapiasdeenfoquepsicodinámico

conungrupodeterapiasheterogéneoencuantoasuenfoque.Losresultadosindicaronquenohubodiferencias

significativasenlamedianadelniveljerárquicodelosICG(tantointra–comoextra-sesión)alcompararlas

terapiashomogéneasyheterogéneas.TambiénalcompararlafrecuenciadeaparicióndelosICGenlostres

grandesnivelesjerárquicos,ladistribuciónfuesimilarenambosconjuntosdeterapias26.

Porúltimo,analizamosunconjuntodeterapiasenfuncióndelaevolucióndelosICG,considerandosus

puntajesenelOQ-45.222,apreciándosetrayectoriastípicasparaterapiasexitosas,noexitosasyfuncionales.

Enelprimercaso,lastrayectoriasinicianconICGdebajoniveljerárquico,evolucionandohaciaunosdemayor

jerarquía.LaFigura3ilustraesteresultadoparaelcasodeunaterapiaexitosa.

Figura 3: Trayectoria de Indicadores de Cambio en una terapia exitosa

UnavezestablecidalafrecuenciadelosICG,sucaráctergenérico,ypropuestasusecuencia,decidimos

enfrentareldesafíodeestablecer larelaciónentrelastrayectoriasdelcambioevaluadaspor losICGylos

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resultadosfinalesdelasterapias.Lapreguntaespecíficaera:¿distinguenlosICGentreterapiasexitosasyno

exitosas?Dichapreguntanosllevóacompararlasterapiasexitosasynoexitosasdeacuerdoalafrecuenciade

losICGencadaunodelostresnivelesjerárquicos,considerandotambiénelniveldelosICGinicialesyfinales

delasterapias.Lamuestraestuvoconstituidaporlosmismos14procesospsicoterapéuticos,distinguiéndose

entreterapiasexitosas,noexitosasyfuncionales,deacuerdoalOQ-45.2.

Episodios de Estancamiento en el Proceso Psicoterapéutico

Enunnuevopasodentrode la investigacióndeepisodios significativosenfrentamoseldesafíode

determinaruntipodeepisodioquepudiesecumplirelrolde“elementodecontraste”paranuestrainvestigación

demicro-procesosobreloqueocurríaalinteriordelosepisodiosdecambio.Lapreguntadeinvestigaciónque

nosguióenestaetapafue:¿quéeselopuestodelosepisodiosdecambio?Surgióasíelinterésinvestigativo

pordeterminarsiexistensegmentosenlaterapiaenqueelprocesodecambiosedetiene.Unarevisióndela

literaturasobreeltema30arrojóresultadosdeestudiossobre“segmentosdifíciles”enpsicoterapia,talescomo

impasses,rupturasdelaalianzaorecaídas,peroningúnantecedentesobreuntipodeepisodioquepudiese

serconsideradoconceptualmenteelopuestoalosepisodiosdecambio.

Enconsecuencia,decidimosdeterminarconceptualmente–yverificarempíricamente–los“episodiosde

estancamiento”.Conceptualmentelosdefinimosenoposiciónalepisodiodecambio,comosegmentosdela

terapiaenquenoseconstruyennuevosmodosdeinterpretaciónorepresentación.Constituiríanladetención

temporaldelprocesodecambiodelconsultante,caracterizadaporlapersistenciadeformasdeentendimiento,

comportamientoyemocionesrelacionadasconsuproblema30.

Afindeestablecerlosepisodiosdeestancamientodemaneraobservacional,seestablecieronreglasde

procedimiento.Entérminosgenerales,laobservacióndebíaestarcentradaenelpaciente.Específicamente,

losepisodiosdeestancamientodebíancumplircon lossiguientescriteriossustantivos: (a)Reiteracióndel

problemadelpacienteomanifestaciónisomórficadelmismo;(b)persistenciaargumentativaqueseoponeala

construccióndenuevossignificados;(c)coincidenciatemáticaconalgunodelosindicadoresdelestancamiento

(véaseTabla2);(d)congruencianoverbalconelindicadortemático;(e)actualidad,valedecir,ocurrenciaen

sesión.Adicionalmente,parafacilitarsuposterioranálisis,establecimosqueelepisodiodeestancamientodebía

tenerunadistanciadealmenos10minutosdealgúnepisodiodecambio,yquesuduraciónmínimaseríade

3minutos.Acontinuación,presentamoslalistadeindicadoresdeestancamiento,quepermitenetiquetarel

contenidodelsegmentoseleccionado(verTabla2).

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Tabla 2.IndicadoresdeEstancamiento

A. Negarominimizarlaexistenciadeunproblema.

B.Negarlanecesidaddeayudaynoaceptarlospropioslímites.

C.Manifestardesesperanza(desmoralización).

D.Noasumirresponsabilidaddelospropiosactos.

E.Manifestarsentimientosdeincompetencia.

F.Manifestaraumentodetemoroambivalenciafrentealcambio

G.Atribuiraotroslospropiosproblemas.

H.Resistirseapensaracercadenuevasposibilidadesdesímismo(conducta,pensamientooemoción).

I.Cuestionaralterapeutacomoprofesionalcompetente.

J.Resistirseaestablecerrelacionesentresíntomas,emocionesycomportamientos.

K.Resistirseare-conceptualizarlasdefinicionesinicialesdelproblemaosíntoma.

Paraefectosdeestablecerepisodiosdeestancamientoempíricamente,analizamoslamismamuestra

deterapiasdelosestudiosdeepisodiosdecambio,utilizandounmétodoobservacionalsimilaraldescrito

paraaquéllos.

Losresultadosmuestranqueesposibledistinguirenformaconfiableepisodiosdeestancamientoen

todas las terapiasobservadas, aplicando los criteriosestablecidos31. Enestudiosposteriores, analizamos

característicasespecíficasdeestosepisodios,talescomoalianzaterapéutica,olacomunicación.

Encuantoaalianzaterapéutica,elestudiodeMellado-Mora,Suárez,Altimir,Pérez,Martínez,Krause,&

Horvath32,comparólasvariacionesdelaalianzaen35episodiosdecambioy38episodiosdeestancamiento,

correspondientes a 14psicoterapias brevesdediferenteorientación teórica, utilizandoel instrumento

VTAS-SF33.Confirmandolahipótesis,elanálisisparadatosanidadosrealizadoatravésdemodeloslineales

jerárquicos,establecióunamayorcalidaddelaalianzaparaepisodiosdecambioencomparaciónconepisodios

deestancamiento.

Investigación de la Comunicación Terapéutica

Siguiendolalíneadeinvestigacióndelmicroproceso,yconlaintencióndepoderdefinirmásprecisamente

lasaccionesverbalesdeterapeutasypacientesquesevinculanconelcambio,lasiguienteetapaenlaevolución

denuestroprogramadeinvestigaciónsefocalizóenelestudiodelainteracciónverbalterapéutica.Nuestro

interésprincipalerapoderdeterminar:(a)distincionesentreepisodiosdecambioyestancamiento, (b) la

posibleevolucióndeaccionescomunicacionalesalinteriordelosepisodiosdecambioytambiénalolargode

lasterapias,y(c)larelaciónentrecomunicaciónterapéuticayresultadosfinalesdelasterapias.

Paradarcomienzoaestalíneadeinvestigación,revisamossistemasclasificatoriosdeaccionesverbales

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existentes,llegandoalaconclusiónquedichossistemas,obienestabancentradosenelanálisissolamente

delasverbalizacionesdeunodelosparticipantesdelaconversaciónterapéutica,ohabíansidocreadospara

unenfoqueterapéuticoountrastornoparticular34.Encambio,nuestrointeréseradisponerdeunsistema

clasificatoriodelaactividadverbalquepudieseseraplicadotantoapacientescomoterapeutas,yquefuese

genérico,valedecir,aplicableapsicoterapiasdediferenteenfoqueycondistintostrastornos.Enconsecuencia,

nospropusimoscrearunnuevosistemaclasificatoriodelacomunicaciónverbalenpsicoterapia.Esteobjetivo

nosllevóainiciarunestudiocualitativo,orientadoaldescubrimiento,quetuvocomoinsumolastranscripciones

textualesdelassesionespsicoterapéuticasde21terapiasdediferenteorientaciónymodalidadrealizadasen

contextosnaturales.Apartirdelanálisiscualitativodeestematerial,mediantelosprocedimientosdecodificación

abiertade laGrounded Theory7, fuimosdesarrollandocategoríasemergentes, lasque luegoagrupamosy

finalmenteorganizamosendistintasdimensionesdeanálisisdelaactividadverbal.Elresultadofinaldeeste

procesofueelSistemadeCodificacióndelaActividadTerapéutica(SCAT),quedescribiremosacontinuación.

El SCAT, como sepuedeapreciar en la Figura4, distingue cincodimensionesdel lenguaje verbal:

FormaBásica, quepermiteclasificar la estructura formalde la verbalización; IntenciónComunicacional,

que clasifica el propósito comunicacionalexpresado; Técnica, queprecisa los recursosmetodológicos

comunicacionales;Ámbito,queseñalasielobjetodeltrabajoterapéuticoesprincipalmentecomportamental,

cognitivooemocional;yReferencia,queindicaquiéneselprotagonistadelaaccióncomunicacional.Este

sistemaseaplicaatranscripcionesdesesiones,enlasquesecodificacadaturnodepalabradelpacienteydel

terapeutaencadaunadeestascincodimensiones.

Figura 4: Dimensiones de la comunicación verbal evaluadas por el SCAT

FOR

MA

S B

ÁSI

CA

S

Asentir / Aseverar / Negar / Preguntar / Dirigir

INTE

NC

ION

ESC

OM

UN

ICA

CIO

NA

LES

TÉC

NIC

AS

Explorar / Sintonizar / Resignificar

Argumentación AutorrevelaciónConfrontación ConsejoImaginería InformaciónInterpretación NarraciónNominación ParadojaReflejo Refuerzo Resumen Role Playing

Acciones / Ideas / AfectosÁMBITO

REFERENCIA1° persona singular / 2° persona singular o plural / Tercera persona singular o plural / Relación Terapéutica / Relación con un tercero/ Neutral

Tipo

s de

Acc

ione

sC

omun

icac

iona

les

Con

teni

dos

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Hemos realizadodiversos estudios utilizandoel SCAT. Por ejemplo, efectuamosunmicro-análisis

de la conversaciónpsicoterapéuticaenunamuestrade33episodiosde cambio y34deestancamiento,

correspondientesa15procesosterapéuticos.Losresultadosdeesteestudiomuestranqueenlosepisodiosde

cambiopredominaunlenguajemásasertivoporpartedelterapeutaymásreceptivoenelpaciente,estando

ambosinvolucradosenlaactivaconstruccióndenuevossignificados,mostrándoseelpacienteorientadohacia

símismo.Encambio,enlosepisodiosdeestancamientoserigidizaellenguaje,exacerbándosealgunastécnicas

porpartedelterapeutaysetiendeafocalizarmenosenelpaciente31.

Tambiénestudiamoslaevolucióndelasaccionescomunicacionalesenepisodiosdecambioydurante

laterapiacompleta,utilizandoespecíficamentelastrescategoríasdeladimensiónIntenciónComunicacional

delSCAT (Explorar,SintonizaryResignificar).Fueronanalizados69episodiosdecambio,en100sesiones,

correspondientesacincopsicoterapiasbreves.LosresultadosdeesteestudiomostraronquelasIntenciones

Comunicacionalesevolucionantantoalinteriordelepisodiodecambio,comoalolargodelaterapiaglobal,

siendolaExploraciónpropiadelasetapasiniciales,tantoenelmicrocomoenelmacro-nivel,mientrasquela

Resignificaciónescaracterísticadelasetapasfinales,detalmodoqueelepisodioparecieraserunasuertede

hologramadelaterapia35.

Buscandolaasociaciónentrecomunicaciónverbal,cambioyefectividad,realizamosotroestudio,en

queanalizamos7009 turnosdepalabra,anidadosen139episodiosdecambio,que tuvieron lugaren24

procesosterapéuticos,utilizandoladimensiónFormasBásicasdelSCAT.Esteestudiomostrólaimportancia

delaAseveraciónparaelcambioduranteelprocesoyparaelresultadofinal,entantoformascomoAsentiry

Preguntarresultabanestrategiasrelevantesderegulaciónynegociacióneneldiálogoterapéutico36.

Tambiénenlalíneaderelacionarlacomunicaciónconeléxitoterapéutico,evaluamoslaasociaciónde

lacomunicaciónverbaldurantelasprimerastressesionesdelaterapiaconelresultadofinal,en20procesos

terapéuticosdediferentesenfoques,conjóvenesdeentre13y17añosdeedad.Losresultadosdeesteestudio

mostraronqueen las terapiasexitosashabíaunpredominiode lasaccionescomunicacionalesAseverary

Sintonizaryunamayorreferenciadelpacienteasímismo,mientrasqueenlasterapiasnoexitosasaparecía

conmayorfrecuencialaformaExploraryhabíamenosreferenciaasímismo.Estosresultadosmuestranla

importanciadedarespacioalasvisionesdelospropiosjóvenesyderelevarlarelaciónterapéuticaenvezde

mantenerunaconversaciónpredominantementeexploradora37.

Relación Terapéutica, Regulación Mutua y Comunicación Verbal y No Verbal

Posteriormente, volcamosnuestro interéshacia variablesdelmicro-proceso, tantoverbales como

noverbales,queestáninvolucradasenlainteracciónterapéutica,yespecíficamenteenlaregulaciónmutua

dedicha interaccióna lo largodelprocesopsicoterapéutico.Nosplanteamoslapregunta:¿Cuálesson las

característicasdelaexpresiónverbalynoverbaldelaregulaciónmutuaentrepacienteyterapeuta,enepisodios

significativosdelaterapia?Paraello,partimosdelsupuestoquelacomunicaciónterapéuticaverbaldacuenta

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ensumayoríadeloselementosycontenidosexplícitosdelainteracción;mientrasquelaconductanoverbalda

cuentapredominantementedeloselementosimplícitosynoconscientesdedichointercambio38,39.Asimismo,

adoptamoslaperspectivadeBeebeyLachmann40quienesseñalanquepacienteyterapeutaestáninvolucrados

enunprocesocontinuoderegulaciónmutuaenelqueambosnegocianelestadodelarelación,momentoa

momento,oscilandoentreestadosdemayorymenorcoordinación.Deestamanera,nospropusimosanalizar

la regulaciónentrepacientey terapeutaal interiordedistintostiposdeepisodios significativos,desde la

perspectivadelospatronesdiscursivos,vozyconductaafectivafacialdelosparticipantes.

Episodiosderupturayresolucióndelaalianza

Quisimosseguirexaminandolascaracterísticasdelosepisodiosdecambioyestancamientoconeste

nuevolente,perotambiénquisimosincorporaruntipodeeventoquedieracuentadelosaspectosrelacionales

delprocesoterapéutico.EsasícomoadoptamoselmodelodesarrolladoporSafranyMuran41sobrelarelación

terapéutica,incorporandoelestudiodelasRupturasyResolucionesdelaalianza.Apartirdeestosestudios,

nuestromodelodelprocesopsicoterapéuticosecomplejizó,incorporando,ademásdeladimensióndelcambio

ylatransformaciónpsicoterapéuticos,ladelarelaciónysunegociación(verFigura5).

Figura 5. Episodios psicoterapéuticos en dos dimensiones conceptuales42

Lasrupturasdelaalianzasoneventosinterpersonaleshabitualeseinevitablesdelprocesopsicoterapéutico

queponenenjuegoeltrabajocolaborativodepacienteyterapeuta,almismotiempoquetensionanelvínculo

emocional43.Cuandoéstasnosonmanejadasadecuadamente,puedeninterferirdemaneraconsiderableen

lacolaboraciónentrepacienteyterapeutayenelprocesodecambio;peroalmismotiempo,constituyen

oportunidadesparalaexploracióndelarelaciónterapéuticaydeesquemasdisfuncionalesdelpaciente,lo

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queensímismopuedeconstituirunmecanismodecambio44.Lasrupturassemanifiestancomoconfrontación

(elpacientesemueveencontradelterapeuta,yaseaexpresandorabiaoinsatisfacciónconelterapeutaocon

algúnaspectodelaterapia)ocomoretirada(elpacientesemuevedistanciándoseafectivamentedelterapeuta,

oalejándoseemocionalmentedeunaspectodesupropiaexperiencia)43.Lasestrategiasderesoluciónson

intentosdelterapeutadirigidosaabordarunarupturaatravésdelaexploraciónconjuntadelosprocesosy

experienciasinternasdelpaciente44,41.Paraidentificarlasrupturasyresolucionespormediodelaobservación

deterapias,utilizamoselManualdelSistemadeEvaluacióndeRupturasyResoluciones(Rupture Resolution

Rating System(3RS): Manual)desarrolladoporEubanksetal.43.

Deestamanera,llevamosacabounestudiode153episodiosrelevantes–67decambioy86deruptura–,

provenientesdecincopsicoterapiasdeorientaciónpsicodinámicaycognitivo-conductual45.

Manifestacionesverbalesdelaregulaciónmutuaenepisodiosdecambioyruptura

Paraabordarladimensiónverbalyexplícitadelprocesoderegulaciónmutuaenepisodiosdecambioy

ruptura,noscentramosenlaexpresiónverbaldiscursivadepacientesyterapeutas46.Laexpresióndiscursiva

sedeterminóapartirdelModeloTriádicodePosicionesDiscursivas(MPD)desarrolladoporMartínez,Tomicic

yPérez47apartirde las formulacionesdeBakhtin48,quienproponeque la identidaddeunapersonaestá

constituidaporunamultiplicidaddeposicionesdiscursivas,tantoeneldiálogoconotroscomoconsigomismo.

Lainteracciónterapéuticaayudaríaaactivarlarelaciónentrelasdistintasposicionesdiscursivas,favoreciendo

laintegracióndeaquéllasmenosconscientesodisociadas49.

Losresultadosmostraronquelosepisodiosdecambiosecaracterizanporunpatróndiscursivoreflexivo

delospacientes,enquelosafectosylasperspectivasseequilibranyseescapazdeescucharymirardemanera

críticaotrasposiciones,fomentandoeldiálogoentreellas.Estosepisodiostambiénsecaracterizaronporuna

posiciónpropositivadelosterapeutas,queofreceunanuevaperspectivaygeneraunespaciodialógicopara

lasposicionesdelpaciente.Amedidaqueevolucionabanlosepisodiosdecambio, lospacienteshablaban

menosdesdeunaposicióndiscursiva independiente (auto-suficiente ynonecesitada), sugiriendoasíun

posicionamientosubjetivodemayoraperturaaldiálogo.

Porsuparte,losepisodiosderupturamostraronunpredominiodelaposicióndiscursivadependiente

(dañadoy/ovulnerable)eindependienteenlospacientes,peroconunaumentoprogresivodelaposición

independientealolargodelepisodio,manifestandounaposturasubjetivadeautosuficienciaasociadaauna

posibleestrategiaregulatoriafrentealdistanciamientorelacionalpropiodeestosmomentos.Enlasrupturas

losterapeutasevidenciaronunpredominiodelaposicióndeprofesor,mostrándosedominantesymonológicos.

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Manifestacionesnoverbalesdelaregulaciónmutuaenepisodiosdecambioyruptura

Voz

LavozfueanalizadaapartirdelModelodePatronesdeCualidadVocal(PQV)desarrolladoporTomicic

etal.46,quepartedelsupuestoquelosparticipantesinfierenycausanemocionesenelotroatravésdela

prosodiadesuhabla(tono,intensidad,duraciónytimbre).SeidentificaronseisPQV:(a)Reporte-cualidadde

distanciaemocionalrespectodelcontenidoreportado;(b)Conectado-cualidadelaborativaydeorientación

haciaelinterlocutor;(c)Afirmativo-certezayconvicción,aleccionamientoycompromisoconloqueseestá

diciendo;(d)Reflexivo-cualidaddeintrospección;y(e)Emocional-cualidademocional,quepuedeserexpresiva

ocontenida.

TantopacientescomoterapeutasemplearonlosPQVConectadoyAfirmativoenepisodiosdecambio

yderuptura.Loquecaracterizóalasrupturas,encomparaciónconloscambios,fueunamayorprobabilidad

deocurrenciadelReporte,esdecir,unhablacondistanciaycarentedeuncompromisoafectivo45.

Posteriormente,Tomicicetal.49,identificaroncuatrogruposdeconfiguracionesregulatoriasdiscurso-

vozenestamismamuestradeterapias.Entreéstas,laconfiguración“Trabajoterapéuticoproductivo”estuvo

significativamentemáspresenteenepisodiosde cambio, y se caracterizaporunaactividad terapéutica

productivayconstructiva,enlaquedistintasposicionesdiscursivasparticipancombinadasconunaprosodia

quedalaimpresióndeconexiónconelotroy,almismotiempo,deunafuerteconvicciónyelaboracióndelo

queseestádiciendo.Porsuparte,laconfiguración“Trabajoterapéuticogeneral”seobservódemaneramás

frecuenteenepisodiosderuptura,indicandounaactividadexploratoriaydeconstructivaenlaquetambién

participandistintasposicionesdiscursivas,convocalizacionesquedancuentadeunaconexiónconelotro,

convicciónyelaboración.

Conducta afectiva facial

LaconductaafectivafacialdelosparticipantesseanalizópormediodelFacialActionCodingSystem

(FACS)desarrolladoporEkmanyFriesen50,quepermitecodificardemaneraobjetivalaacciónfacialeidentificar

configuracionesuniversalesde sieteemocionesbásicas: alegría, rabia,desprecio, asco,miedo, tristeza y

sorpresa,asícomoaccionesfacialesinespecíficasquedancuentadeestrategiasderegulaciónafectiva(cercanía

einvolucramientoemocional,distanciaemocional,yauto-regulacióndeperturbaciónemocional)51.

Losresultadosmostraronque,durantelosepisodiosdecambio,pacientesyterapeutasdesplegaronmás

emocionesnegativas,losterapeutasdisminuyeronindicadoresdedesregulaciónemocional,ylospacientes

dirigieronmáslamiradahaciaelterapeuta,aunqueestadisminuíaamedidaquetranscurríaelepisodio,en

unmovimientodesdeuninvolucramientorelacionalhaciaunomásintrospectivo.

Durante los episodios de ruptura, tantopacientes como terapeutas desplegaron indicadores de

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perturbaciónemocional.Lospacientesdesplegaronmásemocionespositivasqueenepisodiosdecambio,al

mismotiempoquedisminuyeronelgradodeinvolucramientoenlainteracción.Losterapeutasmantuvieron

elinvolucramientoemocionalconelpacientedemaneracontinuaymostraronmásemocionesnegativas45.

Respectoalosdistintostiposderuptura,Barros,AltimiryPérez51,observaronquelospacientesdesplegaban

másemocionespositivas(sonrisasocial)yunmayorinvolucramientoconelterapeutadurantelasrupturasde

retirada,enunintentoporasegurarelvínculoconelterapeutaenuncontextodeconflictorelacional,negando

unaspectodelapropiaexperienciadeinsatisfacción.Ensumayoríaestasrupturascorrespondíanalsubtipo

dedisociacióncontenido-afecto52.Porotraparte,durante lasrupturasdeconfrontación,hubounamayor

presenciadeneutralidademocionalenelpaciente,dandocuentademaniobrasdefensivasqueloayudabana

ocultarlaintensidaddesudesregulaciónemocionalyareafirmarsusensacióndeagenciafrentealterapeuta.

Mentalizaciónduranteelprocesopsicoterapéutico

Partedelgrupodeinvestigaciónseenfocóenlamentalizacióncomofenómenorelacionalasociadoal

procesoderegulacióndurantelainteracciónterapéutica,entantoconstituyeunprocesodeatenciónconjunta

hacialosestadosmentalesdelpaciente53.Hastaesemomentolasinvestigacionessehabíancentradoenla

medicióndelacapacidadmentalizadoradelpacientecomoindicadortransversaldecambio,ynosehabía

estudiadolamentalizaciónysuexpresiónduranteelprocesopsicoterapéutico.Lapreguntaqueorientóel

estudio fue: ¿Qué funciónejerce lamentalizacióndentrodel contexto interaccionalde lapsicoterapia?y

¿Dequémanerasemanifiestalamentalizaciónenpacientesyterapeutas,duranteepisodiosdecambio,de

rupturaysegmentosneutrosdelapsicoterapia?54.AlastranscripcionesdelosepisodiosseaplicólaEscalade

FunciónReflexiva(conceptooperacionalparapodermedirlamentalización)(EFR;55),identificandoejemplares

deFunciónReflexiva(FR)–enlosquehayunareferenciaclaraaunestadomental–,obiendefalladelaFR.

Los resultadosmuestranque lapresenciadeejemplaresdeFRpermitediferenciarentreepisodios

relevantes(cambiooruptura)ysegmentosneutrosde laterapia;yque lasfallasde laFR(depacientesy

terapeutas)predominanenepisodiosde rupturaen comparación conepisodiosde cambio. Seobservó

quedurante losepisodiosdecambio lospacientesmentalizabanensintoníaconel terapeuta,demanera

colaborativa,enunprocesodeconstrucciónconjunta,mientrasqueenlosepisodiosderupturalospacientes

mentalizabandesdeunaposicióndeauto-afirmación,diferenciándosedelterapeuta54.

Losresultadosdeestalíneadeinvestigaciónconfirmanquelosparticipantesdelaterapiadespliegan

estrategiasregulatoriasdistintassegúnelescenariorelacionalenqueseencuentran,lasquesemanifiestan

demaneracomplementariaalolargodedistintoscanalesdecomunicación,tantoexplícitoscomoimplícitos.

Evaluación Retrospectiva de la Psicoterapia desde la Perspectiva de los Participantes

Másrecientemente,elequipodeinvestigaciónretomóel interéspor laperspectivasubjetivadelos

participantesrespectodelprocesopsicoterapéutico,enunalíneasimilaraladelosprimerosestudiosdelas

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décadasdel80y90,peroampliandolasáreasdeindagaciónrespectoalprocesoterapéutico,asícomoalas

característicasdelospacientesyterapeutas.Cabeseñalar,sinembargo,queduranteelperiododeltrabajode

validacióndelosindicadoresdecambio,desarrollamosuntrabajoprecursordeesta“nuevaola”deinterés,al

plantearnoslapreguntaacercade¿Cuáleselgradodeconvergenciaydivergenciaentrepacientes,terapeutas

yobservadoresensuidentificacióndemomentosdecambio,cambiosgeneralesycontenidodelcambio?23.Se

entrevistóa27pacientesy9terapeutasde9terapiasbrevesdedistintaorientaciónteórica,luegodeltérmino

delaterapia,indagandosupercepciónacercadelaexperienciadeterapiaydeloscambiospercibidosdurante

elproceso.Estosecomparóconlaidentificacióndecambiosporpartedeobservadoresexpertos.

Losresultadosindicaronquelospacientesdeterapiasexitosasreportaronunnúmerosignificativamente

mayordeICGencomparaciónconterapiasnoexitosas,siendomejoresinformantesdesuscambiosquelos

terapeutasyobservadores.Asuvez,pacientesyterapeutasconvergieronenreportarunamayorproporción

deICGdenivelmedio(II),referidosalaumentodepermeabilidadhacianuevosentendimientos(véaseTabla1),

duranteterapiasexitosas.Porlotanto,elniveldeacuerdoentrepacientesyterapeutasrespectodecambios

demayorniveljerárquico,discriminaentreterapiasexitosasynoexitosas.Estoshallazgosconstituyeronun

insumoimportanteparaluegoplantearnosunestudiorecientemásamplioacercadelaevaluaciónretrospectiva

delprocesopsicoterapéuticoporpartedelosparticipantes.

Enestenuevoestudionospropusimosconocerlapercepcióndepacientes,susparientesyterapeutas

acercadelprocesopsicoterapéutico,conelfindedesarrollarunmodelocomprehensivodeléxitoyelfracaso

enpsicoterapia.Analizamos74psicoterapiasdesarrolladasencontextonatural, incluyendo33terapiasde

adultos (conunsubgrupode11pacientescondiagnósticodeesquizofrenia),17deadolescentesy13de

niños.Realizamosentrevistasdeseguimiento,unavezfinalizadaslasterapias,apacientes,terapeutas;y,en

elcasodeniñosyadolescentes,tambiénasuspadres.Lainformaciónobtenidafueanalizadapormediode

la Grounded Theory7,metodologíaquenospermitiódesarrollarunmodelodelaexperienciadepsicoterapia

quedacuentadeconfiguracionesdetrayectoriashaciaeléxitoofracaso,quesondinámicasymúltiples,lo

queconstituyeunacomprensiónalternativaa la tradicionalconsideracióndel logroenpsicoterapiacomo

unresultadoenunpuntofinalyentérminosunidimensionales.Distinguimostresdimensionesdelproceso

depsicoterapiaenlasqueesposibleidentificarcriteriosquedistinguenlaexperienciadeéxitoydefracaso,

tituladas:“El encuentro”, “La rueda del cambio” y “La decisión de finalizar la psicoterapia”. En el encuentro,

loscriteriosquedistinguenunaexperienciatendientealéxitooalfracasoson:laposibilidaddeestablecerun

vínculoinicialpositivoyunajustedeexpectativasrelativasalmotivodeconsulta,ladefinicióndelproblemay

deltipodeayudarequerida,yel“encuadre”enquelapsicoterapiasedesarrolla.Enla rueda del cambio, los

criteriosserefierenalaposibilidaddeestablecerunvínculodeconfianzayaceptaciónqueseaexperimentado

porelpacientecomogenuino,ylaposibilidaddequeelpacientepresentecambiosintegradosensusímismo,

queseanexperimentadoscomoundestrabe o movilización.Enladimensiónfinalización de la psicoterapia,

los criterios son laevaluacióndel cumplimientode lasexpectativasdeayuda, laevaluaciónde los logros

terapéuticos,lavaloracióndelasuficienciadeloscambios,ylaposibilidaddequeéstossemantenganuna

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vezfinalizadalaterapia.Lastresdimensionesmostraroncaracterísticasytrayectoriasdistintivassegúncada

grupodepacientesestudiados56.

Porotraparte,unanálisisacercadelapercepciónydefinicionesidiosincráticasdelosparticipantesde

esteestudiosobrelarelaciónterapéuticaarrojóunmodeloqueidentificóelencuentrodepacienteyterapeuta

comoel fenómenoemergenteprincipal56. Este fenómeno involucradosdominiosdeexperiencia: (a)una

dimensióntécnicaasociadaalosrolesquejuegancadaparticipanteyqueescaracterizadaporunaasimetría

relacional,y(b)unadimensiónafectivacaracterizadaporunasimetríarelacional.Estosdosdominiossedefinen

yemergenapartirdelaestructurayorganizacióndelarelacióndeayuda(verFigura6).Losentrevistados

describieronlosdoselementosconstitutivosdelarelaciónterapéuticacomofactoresqueevolucionanalo

largodelprocesodeterapia.Ladimensióndeasimetríatécnicayrelacionadaalrolpermanecemásestable

duranteelproceso,mientrasqueladimensiónafectivavaadquiriendorelevanciaamedidaquelaterapia

avanza,tornándosemássimétricahaciaeltérminodelaterapia.

Figura 6. El encuentro entre paciente y terapeuta

Conclusiones y Discusión

EnelpresenteartículohemosdescritolatrayectoriademásdequinceañosdelProgramaChilenode

InvestigacióndelCambioenPsicoterapia,intentandodarcuentadelassucesivaspreguntasdeinvestigación,

susmétodosyresultados,enelcontextointernacionaldelainvestigaciónenpsicoterapia.

Nuestraperspectivadeinvestigaciónseenmarcaenlatendenciamundialdelainvestigacióndelproceso

psicoterapéutico57,enparticularaquéllarelacionadaconloscontenidos,factoresymecanismosdecambio3.

PACIENTE tErAPEUtA

DimensióntécnicayasociadaalrolAsimetría

DimensióndeintercambioafectivoSimetría

EstructurayOrganizacióndelaRelación

Evolucióndelarelación

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NuestroProgramacomenzóconunaperspectivademacroproceso,atravésdelestablecimientodeunmodelo

deevolucióndelcambiopsicoterapéuticoque,aligualqueotrosmodelos13,14,15,planteóquelaesenciadel

cambiosesitúaenladimensiónrepresentacional,yqueestecambioesprocesual,valedecir,queevoluciona

enfasesqueseconstruyensucesivamente10.

El paso empírico que siguió al establecimiento delmodelo de cambio psicoterapéutico fue su

operacionalizaciónatravésdeIndicadoresdeCambioGenéricos(ICG),ysusmúltiplesestudiosdevalidación.

Constatamosque los ICG sonunaherramienta relevante tantopara el estudiodel procesode cambio

psicoterapéuticocomoparaelejercicioclínico,yaquepuedenserutilizadoscomoherramientademonitoreo

paralosterapeutasduranteelejerciciodelapsicoterapia.

Posteriormente,parteimportantedenuestrosestudiossecentróenlainvestigacióndelmicro-proceso

terapéutico, al interiordeepisodios significativos. Es allí dondehemosbuscado respuesta aunade las

preguntascentralesdenuestroPrograma,referidaalosfactoresintraterapéuticosquepropicianelcambio.

Constatamos,al igualquelaabundanteliteraturainternacionalsobreeltema58,quelaalianzaterapéutica

constituyeunsustratoquehaceposiblequeaccionespsicoterapéuticasespecíficaspuedanserefectivas.Pero

nuestrosresultadosparecenindicarque,sobreestesustratobásico,sonjustamenteestasacciones,verbales

ynoverbales,lasrelevantesparaproducirmomentosdecambio,losqueasuveztienenimportanciaparael

resultadofinaldelaterapia37.

EstaetapadeevolucióndenuestroProgramatambiénsepropusoeldesafío,tantoconceptualcomo

metodológico,deestudiar la interacción, enmarcadaen lanociónde regulaciónmutuade terapeutas y

pacientes40.Desdeestaperspectivapudimosconfirmarquelosparticipantesdelaterapiadesplieganestrategias

regulatoriasdistintassegúnelescenariorelacionalenqueseencuentran,ydemaneracomplementariaalo

largodedistintoscanalesdecomunicación.Así,porejemplo,nuestrosresultados indicanqueenaquéllos

segmentosenqueseproduceelcambiopsicoterapéutico,losepisodiosdecambio,emergeunacopleentrela

introspecciónyreflexióndelpaciente(conectadoconsusexperienciasemocionalesinternas)conlaaperturaal

diálogoylareflexióndelterapeuta,almismotiempoqueambosmantienenunaconexiónafectivaconelotro.

Entérminosmetodológicos,quisiéramosrelevarquehemosestadoalternandoycombinadodistintas

aproximaciones, cualitativas y cuantitativas,deacuerdoamomentosmásmarcadospor lanecesidadde

descubrir elementosnuevos,obiendevalidar los resultadosemergentes.Asimismo,hemosbuscadono

perderdevista laperspectivasubjetivade losactoresprincipalesdelprocesopsicoterapéutico, laque, si

bienseplasmatambiénenlamayorpartedelosinstrumentosdeauto-reporteutilizadosenlainvestigación

enpsicoterapia,solopuedesercabalmenterecogidaatravésdemétodoscualitativosmenosestructurados,

comoson lasentrevistasenprofundidad59.Nuestrasentrevistasde seguimientoapacientesy terapeutas

permitieron, inicialmente, construirelmodelogeneraldecambiopsicoterapéuticoy,más recientemente,

hanpodidodarinformaciónsobretrayectoriashaciaeléxitoofracasopsicoterapéutico,relevandoloshitos

crucialesquemarcanelcaminohaciaunouotroresultado,yquesonderelevanciaclínicadadasucercaníaa

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lasconceptualizacionesdepacientesyterapeutas.

La combinacióndemétodos (observacionales, instrumentosde auto-reporte, entrevistas) nosha

permitidoavanzarentérminosdeconocimiento,sinembargo,algunosdeestosmétodosconstituyentambién

unalimitación,sobretodoporelconsumodetiempoqueimplican.Tantoesto,comoelhechoquehemos

privilegiadoelestudiodeterapiasrealizadasencontextosnaturales,haimplicadoquemuchosdenuestros

resultadosesténbasadosenmuestrasdetamañoreducido,limitandolaaplicacióndealgunosprocedimientos

estadísticosyafectando lasposibilidadesdegeneralizaciónde loshallazgos.Estetipode limitacionesson

difícilesdesortear,yaquelaopciónpormetodologíasdeaplicaciónmasivatambiénimplicaunapérdida,ya

seaenprofundidad,obienencuantoalasperspectivasincluidasenlosestudios.Considerandoloanterior,

puedesermáspromisorialaalternanciadediseñosdeinvestigación,posibilidadque,enelmedianoplazo,al

acumularseeintegrarseconocimientosparciales,permitiríacompensarlaslimitacionesimplicadasencada

tipodeaproximaciónmetodológica.

Encuantoaproyecciones,elmayordesafíoparanuestroProgramadeInvestigacióneslaintegraciónde

resultadosdemicro-ymacro-proceso,afindequeseestablezcanvínculossólidosentreaccionesterapéuticas

yresultadosfinales.Ysibiennosproponemosmantenerlamiradagenérica,transversaladiferentesenfoques

psicoterapéuticos,consideramosdarmayorconsideración,enfuturosestudios,aladiferenciacióndevariables

deentradadepacientesyterapeuta,tantoentérminosdesintomatología,comodefactoresdepersonalidad.

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Contribuições:MarianeKrause–Conceptualización,GestióndelProyecto, Investigación,Análisisdedatos,

Redacción–Preparacióndeloriginal,Redacción–Revisiónyedición;

CarolinaAltimir–Conceptualización,Investigación,Análisisdedatos,Redacción–Preparacióndeloriginal,

Redacción–RevisiónyEdición.

Correspondencia

Mariane Krause

Av.VicuñaMackenna4860,Macul

e-mail:mkrause@uc.cl

Sujetoen:13/08/2018

Aceptadoen:12/11/2018